围术期风险评估与优质护理.ppt

围 术 期 风 险 评 估 与 优 质 护 理 术 前 评 估 的 方 法 总 体 评 估 心 血 管 风 险 评 估 呼 吸 功 能 评 估 中 枢 神 经 系 统 功 能 的 评 估 凝 血 功 能 评 估 肝 肾 功 能 内 分 泌 系 统 全 身 情 况： 年 龄 、 发 育 、 营 养 、 体 重 指 数 、 精神 状 态 、 面 容 表 情 、 对 周 围 环 境 的 反 应 和 器 官 功能 的 综 合 评 估 。 近 期 体 重 显 著 减 轻 ， 对 麻 醉 耐 受 力 差 。 营 养 不 良 对 麻 醉 耐 受 力 差 ： 贫 血 ， 脱 水术 前 贫 血 ： HGB术 前 成 人 80g/L以 上 ， 3个 月 -1岁 90g/L， 3个 月 以 内 100g/L。 麻 醉 医 生 最 关 注 的 方 面 。围 术 期 最 容 易 出 问 题 的 方 面 。术 前 评 估 ， 心 内 科 医 师 参 与 评 估 ， 调 整 到 最 佳 状 态 。以 下 四 种 情 况 一 般 推 迟 择 期 手 术 ， 待 控 制 后 再 手 术 不 稳 定 性 心 绞 痛 ， 近 期 有 发 作 心 衰 ， 2个 月 以 内 严 重 心 律 失 常 （ 恶 性 室 早 、 病 态 窦 房 结 综 合 征 、 严 重 房 室传 导 阻 滞 ） 严 重 瓣 膜 疾 病 （ 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 或 二 尖 瓣 狭 窄 ）心 血 管 系 统 评 估 主 要 关 注 ： 心 功 能 状 态 （ 主 要 根 据 临 床 表 现NYHA分 级 ）心 脏 超 声 评 估 ： EF 55%， 有 无 严 重 的 瓣 膜 疾 病 级 别 屏 气 试 验 临 床 表 现 临 床 意 义 麻 醉 耐 受 力 3 0 s 能 耐 受 日 常 体 力 活 动 ， 活 动后 无 心 慌 、 气 短 等 不 适 心 功 能 正 常 良 好 2 0 -3 0 s 对 日 常 体 力 活 动 有 一 定 的 不适 感 ， 往 往 自 行 限 制 或 控 制活 动 量 ， 不 能 做 跑 步 或 用 力的 工 作 心 功 能 较 差 如 处 理 正 确 、适 宜 ， 耐 受 仍好 1 0 -2 0 s 轻 度 或 一 般 体 力 活 动 后 有 明显 不 适 ， 心 悸 、 气 促 明 显 ，只 能 胜 任 极 轻 微 的 体 力 活 动或 静 息 心 功 能 不 全 麻 醉 前 应 充 分准 备 ， 应 避 免增 加 心 脏 负 担 1 0 s以 内 不 能 耐 受 任 何 体 力 活 动 ， 静息 时 也 感 气 促 ， 不 能 平 卧 ，有 端 坐 呼 吸 、 心 动 过 速 等 表现 心 功 能 衰 竭 极 差 ， 一 般 推迟 手 术 心 脏 风 险 的 评 估 高 危 因 素 ： （ 1 ） 心 肌 梗 死 后 7 -3 0 天 ， 伴 有 严 重 或 不 稳 定 性 的 心 绞 痛 ；（ 2 ） 充 血 性 心 力 衰 竭 失 代 偿 ；（ 3 ） 严 重 的 心 律 失 常 ， 如 高 度 房 室 传 导 阻 滞 ， 病 理 性 有 症 状 的 心律 失 常 、 室 上 性 心 动 过 速 。 中 危 因 素 ： （ 1 ） 不 严 重 的 心 绞 痛 ； （ 2 ） 有 心 肌 梗 死 史 ； （ 3 ） 心 力 衰 竭 已 代 偿 ； （ 4 ） 需 治 疗 的 糖 尿 病 。 低 危 因 素 ： （ 1 ） 老 年 ； （ 2 ） 左 室 肥 厚 、 束 支 阻 滞 、 ST-T异 常 ； （ 3 ） 非 窦 性 节 律 （ 房 颤 ） （ 4 ） 有 脑 血 管 意 外 史 ； （ 5 ） 尚 未 控制 的 高 血 压 1 、 高 血 压血 压 水 平 （ 1 8 0 /1 1 0 mmHg以 上 推 迟 择 期 手 术 ，但 要 排 除 疼 痛 、 焦 虑 等 因 素 导 致 的 暂 时 性 血压 升 高 ）2 、 冠 心 病不 稳 定 性 心 绞 痛 ， 近 期 发 作 ， 心 电 图 明 显 心肌 缺 血 表 现 （ st段 下 移 ， t波 倒 置 ） ， 风 险 极高 。心 衰 2 个 月 以 内 ， 不 做 择 期 手 术 3 、 心 梗 的 病 人 什 么 时 候 可 以 做 手 术 心 梗 发 生 后 6 个 月 以 内 尽 量 不 做 手 术 。 心 梗 发 生 后 3 0 天 以 内 禁 止 做 任 何 择 期 手 术 3 0 天 -6 个 月 的 ：1 . 限 期 手 术 ；2 . 原 来 心 肌 梗 死 范 围 较 小 ， 心 功 能 状 态 未 受影 响 。3 . 溶 栓 治 疗 或 PTCA（ 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 血 管成 形 术 ） 治 疗 后 心 功 能 较 好 ， 可 以 手 术 。 呼 吸 功 能 评 估关 注 ： 术 前 肺 的 功 能 状 态 ， 决 定 术 后 是 否 可 以 脱离 呼 吸 机 和 吸 氧 ， 减 少 肺 部 并 发 症1 、 呼 吸 道 感 染 （ 气 道 反 应 性 增 高 ， 分 泌 物 增 加 ） 急 性 感 染 ： 感 染 完 全 控 制 后 2 -4 周 实 施 择 期 手 术 慢 性 感 染 ： 感 染 得 到 控 制 （ 感 染 有 好 转 迹 象 ）2 、 COPD充 分 控 制 感 染3 、 哮 喘 控 制 呼 吸 道 感 染肺 功 能 评 估 （ 可 能 损 坏 肺 功 能 的 手 术 ）血 气 分 析 ： 整 体 评 价 肺 通 气 和 肺 换 气 中 枢 神 经 系 统 功 能 评 估关 注 ： 术 前 了 解 情 况 ， 便 于 紧 急 治 疗 ， 以及 术 后 异 常 情 况 的 判 断意 识 状 态 ： 根 据 反 应 （ 刺 激 、 瞳 孔 ） 判 断 是 否 昏 迷 ，决 定 是 否 立 即 给 予 呼 吸 支 持 。颅 内 高 压 ： 识 别 ， 决 定 是 否 给 予 麻 醉 前 用 药 。脊 髓 功 能 ： 注 意 保 护 颈 椎 ， 避 免 进 一 步 损 伤 。认 知 功 能 ： （ 老 年 痴 呆 、 抑 郁 症 、 药 物 因 素 ）神 经 功 能 ： （ 脑 梗 死 后 遗 症 或 脊 髓 疾 患 和 椎 管 内 麻醉 后 神 经 并 发 症 混 淆 ） 脑 梗 死 ： 推 迟 4-6周 再 做 择 期 手 术 ， 梗 死 周 边 缺 血区 自 动 调 节 功 能 恢 复 ， 再 手 术 。帕 金 森 病 ： 呼 吸 肌 僵 直 ， 限 制 性 通 气 功 能 异 常 ，术 前 查 血 气 ， 锻 炼 呼 吸 功 能 。 体 温 调 节 异 常 ， 容易 出 现 低 体 温 ， 要 注 意 保 温 设 备 。 长 期 服 药 ， 一直 使 用 到 术 前 。 凝 血 功 能 的 评 估关 注 ： 有 无 异 常 出 血 的 情 况 ； 抗 凝 药 物 使 用 情 况 。 决 定 是 否实 施 椎 管 内 麻 醉 ， 提 醒 围 术 期 出 血病 史 询 问凝 血 功 能血 小 板阿 司 匹 林（ 停 1-2周 ， 最 好 2周 ， 必 要 时 输 新 鲜 血 小 板 ）华 法 林（ 停 3-5天 ， 必 要 时 属 新 鲜 血 浆 或 凝 血 酶 原 复 合 物 ）银 杏 属 药 物 （ 停 36小 时 ） 人 参 （ 抑 制 血 小 板 和 凝 血 功 能 ， 术 前 停 7天 ） 肝 肝 功 能 评 估 ： 血 蛋 白 、 凝 血 、 脑 病 、 腹 水 、 胆 红素 （ 谷 草 转 氨 酶 /谷 丙 转 氨 酶 升 高 代 表 肝 细 胞 受 损 ，不 表 示 肝 功 能 不 好 ） 手 术 前 积 极 护 肝 治 疗 ， 最 大限 度 改 善 肝 功 能 和 全 身 状 态 。 重 度 肝 功 能 不 全 （ 晚 期 肝 硬 化 、 严 重 营 养 不 良 、低 蛋 白 血 症 、 大 量 腹 水 、 凝 血 机 制 障 碍 、 全 身 出血 、 肝 性 脑 病 ， ） 不 做 择 期 手 术 肝 病 急 性 期 除 急 诊 外 不 做 手 术 ， 围 术 期 容 易 出 现凝 血 功 能 问 题 。 （ 急 诊 要 注 意 凝 血 功 能 ） 肾 脏 肾 功 能 的 评 估 ： 肌 酐 Cr 慢 性 肾 脏 疾 病 ： 常 常 合 并 有 高 血 压 、 贫 血 、 心 包炎 、 凝 血 功 能 障 碍 、 代 谢 和 内 分 泌 紊 乱 。 术 前 应纠 正 低 蛋 白 血 症 ， 低 血 容 量 、 低 钾 血 症 。 肾 功 衰 ： 透 析 后 手 术 ， 注 意 术 前 检 查 透 析 的 效 果 。关 注 电 解 质 、 血 色 素 水 平 、 透 析 时 间 、 尽 量 选 择局 部 麻 醉 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡分 析 病 因缺 什 么 补 什 么电 解 质 与 电 解 质 ， 电 解 质 与 酸 碱 平 衡 之 间 的 联 动效 应 。 （ 低 钾 、 低 镁 、 低 钙 同 时 存 在 ， 低 钾 和 碱中 毒 ）慢 性 电 解 质 异 常 不 是 短 时 间 可 以 纠 正 的 ， 不 可 操之 过 急 。 （ 补 钠 最 快 0 .5 mmol/L/h） 内 分 泌 系 统1、 糖 尿 病 ：血 糖 （ 适 当 高 于 正 常 ， 空 腹 血 糖 8.3mmol/L以 下 ， 最 好 在6.1-7.2mmol/L， 最 高 不 超 过 11.1mmol/L； 若 空 腹 血 糖 10mmol/L， 随 机 血 糖 13mmol/L， HbA1c 9%， 非 急 诊 手 术应 该 推 迟 ）2、 胰 岛 素 瘤 ： 了 解 低 血 糖 发 作 和 控 制 情 况 ， （ 多 肥 胖 ，应 激 反 应 能 力 多 不 足 。 ） 二 氮 嗪 类 药 物 要 停 用 36小 时 。3、 女 性 ： 一 般 在 月 经 期 不 做 手 术 。 对 术 前 治 疗 用 药 的 评 估 抗 高 血 压 药 ：1. 已 经 使 用 钙 通 道 阻 滞 药 （ 二 氢 吡 啶 类 ： *地 平 ， 非 二 氢吡 啶 类 ： 维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 卓 ） 、 受 体 阻 滞 药 （ *洛尔 ） 不 主 张 术 前 停 药 。2. 2-3天 停 用 利 尿 药 （ 注 意 复 查 电 解 质 ） 。3. ARB类 （ *沙 坦 ） ACEI类 （ *普 利 ） 药 物 手 术 当 天 停 用 。麻 醉 状 态 下 交 感 神 经 系 统 受 抑 制 ， 如 同 时 合 并 低 血 容 量 ，术 前 持 续 使 用 此 类 药 物 则 调 节 血 压 的 几 个 因 素 均 被 抑 制 ，机 体 易 发 生 顽 固 性 低 血 压 , 尤 其 接 受 心 脏 和 大 血 管 手 术的 患 者 更 是 如 此 。 术 前 一 般 不 停 用 ： 抗 高 血 压 药 抗 心 律 失 常 药 强 心 药 内 分 泌 用 药需 要 停 ：抗 凝 药 和 抗 抑 郁 药 ， 但 怎 么 停 ？ 阿 司 匹 林 ： 停 不 停 要 视 具 体 情 况 。1 . 手 术 出 血 风 险 高 ： 需 要 停 1 -2 周 ， 新 生 血 小 板 恢复 功 能 。2 . 每 天 低 剂 量 1 0 mg/kg以 下 ， 没 有 出 血 的 风 险 。3 . 长 期 服 用 阿 司 匹 林 ， 大 于 2 g， 术 前 没 有 停 ， 要 检查 凝 血 功 能 ， 在 凝 血 功 能 正 常 的 情 况 下 谨 慎 手 术 。4 . 栓 塞 风 险 高 的 病 人 ： 上 支 架 ， 可 以 不 停 。 肝 素 ： 4 小 时 ， 可 以 使 用 鱼 精 蛋 白 拮 抗 ， 测 量ACT评 价 凝 血 功 能 。 华 法 令 ： 3 -5 天 ， INR恢 复 到 正 常 。 抗 抑 郁 药 ： 停 2 -3 周 。 胃 肠 道有 无 “ 饱 胃 ”注 意 维 持 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡术 前 全 胃 肠 外 营 养 ： 关 注 血 糖 、 电 解 质 ， 术前 应 中 断 TPN， 防 止 高 渗 性 昏 迷 ， 2 4 到 4 8 小时 内 缓 慢 减 少 葡 萄 糖 用 量 严 格 执 行 麻 醉 前 的 禁 食 、 禁 饮 重 要 性 ： 防 止 麻 醉 期 间 呕 吐 、 返 流 、 误 吸 、 吸 入性 肺 炎 ， 一 定 要 和 家 属 沟 通 ！ 血 液 病贫 血 、 出 血 、 发 热 为 特 征 。专 科 会 诊 ， 尽 量 纠 正 到 正 常 。 术 后 外 科 学 上 有 写 ： 局 麻 术 后 无 需 禁 食 ； 椎 管 内 麻醉 ， 无 恶 心 、 呕 吐 ， 术 后 3-6小 时 可 进 食 ； 全 麻 清 醒后 即 可 进 食 ， 不 过 胃 肠 道 手 术 要 另 论 。手 术 麻 醉 后 进 饮 进 食一 、 镇 静 类 麻 醉 （ 俗 称 静 脉 麻 醉 ） 如 人 流 或 胃 肠 镜 等 ， 麻 醉 结 束 后 一 小 时 开 始 。二 、 神 经 阻 滞 类 手 术 后 即 刻 可 以 开 始 。三 、 椎 管 内 麻 醉 后 ， 待 麻 醉 平 面 退 到 脐 部 以 下 即 可 开 始 。四 、 全 麻 后 ：1.对 于 腹 腔 内 手 术 ， 由 手 术 医 生 决 定 其 术 后 开 始 进 饮 进 食 的 时 间 。2.非 腹 腔 内 的 中 小 型 手 术 ， 以 麻 醉 结 束 后 若 干 小 时 开 始 ， “ 白 氏 加 一 法 ” 大 体 计算 方 式 为 麻 醉 时 间 （ 四 舍 五 入 ） 加 一 小 时 ， 如 2.3小 时 的 麻 醉 结 束 后 三 小 时 开 始 进饮 进 食 。3.非 腹 腔 内 的 大 型 手 术 或 麻 醉 时 间 5小 时 以 上 ， 仍 以 六 小 时 后 进 饮 进 食 为 限 。注 意 点 ： 1.进 饮 进 食 的 先 决 条 件 是 患 者 清 醒 且 有 食 欲 。2.有 明 显 术 后 恶 心 呕 吐 者 不 考 虑 进 食 。3.每 次 先 以 少 量 饮 水 作 为 先 导 ， 看 患 者 反 应 再 决 定 是 否 继 续 进 食 。 感 谢 大 家 聆 听 ！