肝肾功能电解质心肌酶判读.ppt

L o g o肝肾功能、电解质、心肌酶判读 沙 洋 县 人 民 医 院 齐 五 松 肝 功 能 检 查 （ 一 ） 代 谢 功 能1.蛋 白 代 谢 ：2.糖 代 谢 ：3.脂 类 代 谢 ：4.维 生 素 及 激 素 代 谢 ：（ 二 ） 生 物 转 化 功 能（ 三 ） 分 泌 排 泄 功 能 肝 脏 功 能 肝功能 肝 脏 合 成 功 能 的 试 验肝 脏 转 运 和 排 泄 功 能 的 试 验肝 脏 酶 学 检 查肝 脏 肿 瘤 相 关 试 验肝 炎 标 记 物 检 测 四 种 重 要 的 肝 酶 ALT AST GGT ALP Company Logo 蛋 白 合 成 脂类 合 成 糖原 合 成 凝血酶原合成 蛋 白 合 成ALT 20%ASTGGTALP80% AST 肝 细 胞 的 血 窦 侧 和毛 细 胆 管 侧 的 微 绒 毛 肝 细 胞 毛 细 胆 管 一 侧和 整 个 胆 道 系 统 肝 细 胞 胞 浆 肝 胆 疾 病肝 细 胞 线 粒 体及 肝 细 胞 胞 浆 肝 胆 疾 病 、 心 肌 梗 塞 、 骨 骼 肌 损 害肝 细 胞 毛 细 胆管 一 侧和 整 个 胆 道 系统 胆 道 阻 塞 性 疾 病 ： GGT- 。急 性 病 毒 性 肝 炎 :GGT- ，慢 性 肝 炎 、 肝 硬 化 的 非 活 动 期 : GGT-N，若 GGT持 续 升 高 ， 提 示 病 变 活 动 或 病 情 恶 化 。肝 细 胞 的 血 窦 侧 和毛 细 胆 管 侧 的微 绒 毛 生 理 性 增 加 : 妊 娠 中 晚 期 。 生 长 中 儿 童 。病 理 性 增 加 ： 肝 胆 系 统 疾 病 、 急 性 胰 腺 炎 ，骨 骼 疾 病 ,肿 瘤 。肝 内 、 外 胆 管 阻 塞 性 疾 病 : ALP- ， 肝 炎 、肝 硬 化 等 :ALP- u四 种 肝 酶 临 床 意 义 ALT&AST 临 床 意 义疾 病 ALT AST ALT/AST GGT ALP 急 性 病 毒 性 肝 炎 1 肝 硬 化 N或 N或 1 N或 N或 慢 性 病 毒 性 肝 炎 1或 1 N或 N或 酒 精 性 肝 病 、脂 肪 肝 - 1 N或 胆 汁 淤 积 性 疾 病 胆 红 素 代 谢 及 检 测 血 红 蛋 白未 结 合 胆 红 素 网 状 内 皮 系 统循环血液血循环与 葡 萄 糖 醛 酸 结 合结 合 胆 红 素 尿 胆 原 粪 胆 原 尿 胆 原尿 胆 素溶血性黄疸 黄 疸 类 型 总 胆 红 素 mol L(2-23umol/L) 结 合 胆 红素（ 0-8umol/L) 黄 疸指 数 尿 胆 原 尿 胆 红素阻 塞 性黄 疸 171-265 342 0.5 肝 细 胞性 黄 疸 17.1 171 0.2-0.5 溶 血 性黄 疸 85.5 N 或 0.2 u黄疸时BIL的变化 (一 ） 前 白 蛋 白 、 白 蛋 白 、 球 蛋 白 、 总 蛋 白 正 常 值 升 高 降 低前 白 蛋 白 280360mg/l 霍 奇 金 病 （ 特别 是 肝 脏 浸 润的 ， 唾 液 酸 蛋白 ） 肝 胆 疾 病营 养 不 良 及 肿 瘤 消 耗 。（ 敏 感 指 标 ）白 蛋 白 40 55g/l 合 成 障 碍 （ 肝 功 异 常 、营 养 不 良 ）丢 失 及 损 耗 过 多稀 释 性 低球 蛋 白 20 30g/l 肝 病 ， M球 蛋白 血 症 ， 自 身免 疫 性 疾 病 ，炎 症 感 染 。 免 疫 抑 制u 蛋 白 检 测 指 标 意 义 (二 ） 酶 蛋 白 胆 碱 酯 酶 升 高 降 低 胆 碱 酯 酶 脂 肪 肝 和 肾 病 综 合症 （ 脂 代 谢 异 常 ） 肝 脏 疾 病营 养 不 良 ， 贫 血 ， 感染 ， 有 机 磷 中 毒 （ 肝病 越 重 ， 活 性 越 低 ，若 无 回 升 ， 提 示 预 后不 良 ） 比白蛋白更敏感并且 可以通过检测其水平观察病情变化 (三 ） 凝 血 因 子 肝脏合成凝血因子几 乎 所 有 均 在 肝 脏 合 成维 生 素 K依 赖 性 凝 血 因 子 （ 2.7.9.10）PT（外源凝血）延 长 （ 急 性 重 症 和 肝 硬 化 明 显 ）（ 2.5.7.10）失 代 偿 表 现 ， 胆 汁 淤 积 (维 生 素 K缺 乏 ）APTT（内源凝血）延 长 （ 9.10.11.12）TT 延 长 (7.9.10) (三 ） 脂 蛋 白 肝细胞损伤肝 硬 化 ，肝 功 能衰 竭 胆 固 醇 降 低（ 以 胆 固 醇 酯 为 主 ） LCAT(卵 磷 脂 胆 固 醇脂 肪 酰 基 转 移 酶 。 合成 胆 固 醇 酯 的 酶 ）合 成 减 少胆汁淤积胆 汁 淤积 增 加（ 游 离 胆 固 醇 为 主 ） 胆 汁 反 入 血其他营 养 不良 ， 甲状 腺 亢进 甲 状 腺 素 可 以 诱 导 HMGCoA还 原 酶 (限 速 酶 ）合 成 ， 同 时 又 促 进 胆 固 醇 变 为 胆 汁 酸 ， 后者 为 主 ， 故 降 低LP-X HBsAg 感染的标志 Anti-HBs 既往感染/接种疫苗 Anti-HBc IgM 急性感染标志 Anti-HBc IgG 既往或慢性感染 HBeAg 急性病毒复制，有传染性 Anti-HBe 病毒不再复制 HBV-DNA 急性病毒复制，比HBeAg更准确；主要用于监测治疗反应u乙 肝 检 测 指 标 意 义 甲肝 HAVAb（IgM， IgA，急性期诊断性， IgG，回顾性） HAVRNA 丙肝 HCVAb（IgM， 急性期,持续可转 慢性。IgG，非急性） HCVRNA 丁肝，戊肝早期诊断用IgM 均为RNAu其他 肝炎检 测 指 标 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 急性或慢性感染(大三阳)+ - + - + + +乙肝后期或慢性感染(小三阳)- -+ - - -潜伏期或急性乙肝早期- + + +痊愈或恢复期,有免疫力- - - + -痊愈,有免疫力疫苗接种或曾经感染过,有免疫力 AFP 敏 感 ， 特 异 性 较 好 ，原 发 性 肝 癌 ， 大 于 500ug/ml或 大 于200ug/ml持 续 8周 可 诊 断其 他 癌 症 可 以 升 高 ， 肝 病 增 高 （ 小 于300ug/ml)， 妊 娠 可 以 高 （ 小 于 400ug/ml）岩藻糖苷酶（AFU) 肝 癌 特 异 性 较 好 ， AFU对 小 肝 癌 具 有 较 高 的敏 感 性 ， 对 预 报 肝 硬 化 并 发 肝 癌 的 高 特 异性 ， 与 AFP具 有 一 定 的 互 补 性 。5NT，ALP 提 示 作 用GGTLAP 肝脏肿瘤指标比较 肾 功 能 检 查 肾 的 功 能 解 剖(一 )肾 单 位肾小体肾小球肾小囊肾小管近球小管近球小管远球小管袢升细段袢升粗段 远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段 肾单位 肾 小 体肾 小 管 肾 小 球肾 球 囊近 端 小 管细 段远 端 小 管 曲 部直 部曲 部直 部 髓 襻肾 单 位 结 构 及 功 能滤过功能重吸收：2/3 水 电 解 质 小 分 子 蛋 白 葡 萄 糖 氨 基 酸排 泌 ： 蛋 白 、 尿 酶逆 流 倍 增 ： 尿 液 浓缩重 吸 收 ： 少 量 水 钠调 节 体 液 和 酸 碱 平衡集 合 管 远端肾单位 肾 小 球 功 能 检 测1 2 3 4血清肌酐测定 内生肌酐清除率 5血尿素氮测定 肾小球滤过率 血微球蛋白 肾 小 球 滤 过 率 肾 小 球 滤 过 率 （ glomerular filtration rate， GFR） 单 位 时 间 内 (分 钟 ) 两 肾 生 成 滤 液 的 量 。 肾 清 除 率 系 指 双 肾 于 单 位 时 间 肾 (分 钟 )内 ,能 将 若 干 毫 升 血 浆 中 所 含 的 某 物 质 全 部 加 以 清 除 而 言 。 全 部 滤 出 不 重 吸 收 最 好 . 99TcDTPA(二 乙 烯 三 胺 五 醋 酸 ） 正 常 人 通 常 为 80-120ml/min C U*V P 血 浆 中 某 物 质 浓 度尿 中 某 物 质 的 浓 度 X每 分 钟 尿 量 GFR降 低 常 见 于 :急 慢 性 肾 衰 竭 、 肾 小 球 功 能 不 全 、 肾 动 脉硬 化 、 肾 盂 肾 炎 、 糖 尿 病 晚 期 和 高 血 压 、 甲 状 腺 功 能 减 退 、肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 、 升 高 ： 巨 人 症 、 肥 大 症 、 糖 尿 病 肾 病 早 期 1. 内 生 肌 酐 清 除 率 测 定1.原 理 : 肌 酐 通 过 肾 小 球 滤 过 ， 不 被 肾 小 管 重 吸 收 ， 排 泌 量 很 少 。l 内 生 肌 酐 清 除 率 （ Ccr） ： 肾 单 位 时 间 内 ， 把 若 干 毫 升血 液 中 的 内 生 性 肌 酐 全 部 清 除 出 去 。 严 格 控 制 饮 食 和 肌 肉 活 动 量 相 对 稳 定 通 过 计 算 得 来 （ 年 龄 、 体 重 、 性 别 、 肌 酐 值 ） 3、 判 断 标 准 正 常 ： 80-120ml/min 1期 ： （ 肾 衰 竭 代 偿 期 ） ： 80-51ml/min 2期 ： （ 肾 衰 竭 失 代 偿 期 ） ： 50-20ml/min 3期 ： （ 肾 衰 竭 期 ） ： 19-10ml/min 期 （ 尿 毒 症 期 ） Ccr 0ml/min正 常 ： 80-120ml/min 轻 度 损 害 ： 70-51ml/min 早 期 肾 衰 ： 20ml/min 中 度 ： 50-31ml/min重 度 ： 30ml/min 晚 期 肾 衰 ： 10ml/min u内 生 肌 酐 清 除 率 测 定 2. 内 生 肌 酐 清 除 率 测 定4 、临床意义判断肾小球损害的敏感指标: 当GFR低到正常值的50%, Ccr测定值可低至50 ml/min, 故Ccr是较早反映GFR的敏感指标评估肾功能损害程度： 临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr可将肾功能分为期：指导治疗： Ccr ml/min，应开始限制蛋白质摄入； 小于ml/min氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用； 小于 ml/min应结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂的反应极差 2.血 清 肌 酐 （ Scr） v1.原 理 ： 肌 酐 只 从 肾 小 球 滤 过 ， 当 肾 小 球 滤 过 功 能 下 降 时 ，血 肌 酐 上 升 。v正 常 值 男 ： 53-106umol/L 女 ： 44-97umol/L 全 血 88.4-176.8umol/L 血 清 肌 酐 临 床 意 义 3 可鉴别肾前性和肾实质性少尿： 器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200 umol/L； 肾前性少尿血肌酐常低于200 umol/L。4 BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义： 器质性肾衰时BUN/Cr10:1；肾前性少尿时 BUN/Cr常 10:1。1 急、慢性肾功能衰竭血清肌酐增高。2 肾衰竭的分期 第期（肾衰竭代偿期） Scr178umol/L 第期（肾衰竭期） Scr445umol/L 3.血 清 尿 素 氮 （ BUN）v 原 理 ： 正 常 值 ： 成 人 3.2-7.1mmol/Lv 人 体 蛋 白 质 代 谢 终 产 物v 可 全 部 从 肾 小 球 滤 过 ， 30-40%被 肾 小 管 重 吸 收 肾 小 管 有 少 量 排 泌 ,v 当 肾 实 质 受 损 害 时 ,肾 小 球 滤 过 率 降 低 ,致 使 血 浓度 增 加 ,因 此 目 前 临 床 上 多 测 定 尿 素 氮 ,粗 略 观 察肾 小 球 的 滤 过 功 能 . 3.血 清 尿 素 氮 （ BUN）血清尿素氮意义：血清尿素氮增高见于： 1）各种原因引起的急、慢性肾功能损害。 2）肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标，9、20) 3）肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足致少尿。 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多 4）急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等。 肾小管试验远端肾小管 功能近端肾小管功能 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒 诊断试验 近端小管功能测定（ 一 ） 对 小 分 子 蛋 白 的 重 吸 收 功 能 测 定（ 二 ） 尿 氨 基 酸 测 定（ 三 ） 肾 小 管 葡 萄 糖 最 大 重 吸 收 试 验（ 四 ） 肾 小 管 对 氨 马 尿 酸 最 大 排 泄 量 试 验 Company Logov钾 、 钠 、 氯 、 钙 、 磷 Company Logo 钾 、 钠 、 氯 的 生 理 功 能v1. 参 于 维 持 细 胞 内 外 的 晶 体 渗 透 压 及 体 液容 量 。v2. 维 持 神 经 、 肌 肉 的 膜 电 位 ， 与 细 胞 兴 奋及 肌 肉 收 缩 有 关 。v3. 钾 在 细 胞 内 与 蛋 白 质 及 糖 原 的 生 物 合 成或 一 些 酶 的 催 化 活 性 有 关 。v4. 氯 参 与 胃 液 中 胃 酸 的 生 成 。 Company Logo 参 考 值v 参 考 值v钾 : 3.5 5.1mmol/Lv 5.5mmol/L为 高 血 钾 症 。v钠 : 135 147mmol/Lv氯 : 95 105mmol/L Company Logo 钾 、 钠 、 氯 的 平 衡v摄 入 ：v饮 食v排 出 ：v1. 汗 液 排 出v2. 消 化 道 排 出 ： 消 化 液 、 呕 吐 、 腹 泻v3. 肾 脏 排 出 Company Logo 临 床 意 义v低 钾 血 症 ：v1） 摄 取 不 足v2） 丢 失 过 多v3） 钾 过 多 转 入 细 胞 内v高 钾 血 症 ：v1） 摄 入 过 多v2） 排 泄 困 难v3） 细 胞 内 钾 大 量 释 出v4） 细 胞 外 液 减 少 Company Logo v低 钠 血 症 ：v1） 摄 入 不 足v2） 胃 肠 道 失 钠 失 水v3） 肾 失 钠 失 水v4） 局 部 失 钠 失 水v5） 细 胞 代 谢 障 碍 ： 细 胞 内 钾 释 放 出 细 胞 外 ，而 细 胞 外 钠 进 入 细 胞 内 。 Company Logo v高 钠 血 症 ：v 1） 摄 入 水 过 少v 2） 排 尿 过 多v 3） 经 皮 肤 大 量 失 水 。v 4） 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收 增 加 。v 5） 摄 入 食 盐 过 多 或 应 用 高 渗 盐 水 过 多 。 Company Logo v血 清 总 钙 ： 非 扩 散 型 钙 (约 50%的 钙 与 蛋 白 质 结 合 ),v 游 离 型 钙 (其 余 50%呈 离 子 状 态 )。v钙 离 子 的 主 要 生 理 功 能 ：v 降 低 神 经 肌 肉 的 兴 奋 性 ；v 维 持 心 肌 的 兴 奋 性 及 其 传 导 性 ；v 参 与 肌 肉 收 缩 及 神 经 传 导 ；v 激 活 酯 酶 及 三 磷 酸 腺 苷 ；v 是 凝 血 过 程 的 必 需 物 质 。 Company Logo l参 考 值l 总 钙 : 2.25 2.58mmol/L；l 离 子 钙 :1.10 1.34mmol/L。l 总 钙 : 低 于 2.25mmol/L为 低 血 钙 症 ，l 高 于 2.58mmol/L为 高 血 钙 症 。 Company Logo v 临 床 意 义v低 钙 血 症 ：v1） 摄 入 不 足 和 吸 收 不 良v2） 需 要 增 加v3） 吸 收 减 少v4） 肾 脏 疾 病v5） 坏 死 性 胰 腺 炎 Company Logo v高 钙 血 症 ：v1) 摄 入 钙 过 多v2)原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 、 假 性 甲 状 旁 腺 功能 亢 进 症 和 肾 癌 等v3)服 用 维 生 素 D过 多v4)骨 病v5)肿 瘤 ： 分 泌 前 列 腺 素 E2的 肾 癌 、 肺 癌 ； 分 泌 破 骨 细 胞 刺 激 因 子 的 肿 瘤 ， 如 急 性 白 血 病 、多 发 性 骨 髓 瘤 和 Burkitt淋 巴 瘤 等 。 Company Logo 临床心肌酶v临床心肌酶 Company Logo v临床常用的心肌酶v目前国内外常用于诊断心心肌梗塞的血清酶 主要有谷草转氨酶（），乳酸脱氢酶（）和肌酸激酶（），尤以和同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。 Company Logo 参考值GOT 0-40U/LLDH 114-240U/LCK-MB 20-240U/L Company Logo v 的同工酶v测定血清并不能提高对的诊断特异性，但因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较更有价值 Company Logo vCK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高1025倍，超过CK总活力增高的倍数（1012）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精/CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.57.5%（正常人2%），均低于心梗的7.519.5%（MB占总CK的%因测定方法不同而差别很大）。 Company Logo GPT,GOT, LDH, CK及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化 酶延缓期（小时）高峰期（小时）维持时间（天） 增高倍数CK-MB 38 1624 14 20总CK 410 2030 36 10GOT 410 2030 36 1LDH 612 3060 714 6GOTm 824 48 8 4-GT 4896 192240 2530 3 Company Logo vCK-MB是诊断AMI的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而LDH在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此与CK-MB配合更能提高诊断效率，当然LDH的同工酶更好，但费用较高，故也可用“-羟丁酸脱氢酶”代替。虽然CK-MB的特异性比较高，但毕竟不是绝对特异，骨骼肌中的含量也不少，对于缺乏临床症状的亚临床型骨骼肌病患者，有心梗发生时，就会为诊断带来一定困难，故有人建议，由于心肌内GOT的含量高出骨骼肌很多，而CK较骨骼肌低4倍，可以用CK/GOT来鉴别以提高诊断特异性，同时这两种酶本身也能反应心梗的发生，也可提高诊断灵敏度。测定GOTm虽然不能对诊断有帮助，但因其本身的生物学特性对临床的预后判断有很大帮助。总之正确和用效的使用心 血酶谱可以为临床带来很大的便利。 Company Logo 谢谢