心脏外科射频消融手术治疗心房颤动：术中心外膜电生理检测-孟旭(中英文）

孟 旭首 都 医 科 大 学 附 属 安 贞 医 院 房 颤 诊 疗 中 心心 脏 外 科 9病 区心 脏 外 科 射 频 消 融 手 术 治 疗 心 房 颤 动 ：- 术 中 心 外 膜 电 生 理 检 测 研 究 背 景1. 目 前 外 科 手 术 治 疗 房 颤 的 疗 效 报 道 不 一2. 双 极 射 频 消 融 系 统 对 于 消 融 透 壁 性 的 判 定 ， 与 实 际 的 消 融 质 量 有 一 定的 差 别3. 缺 乏 适 合 外 科 手 术 中 的 电 生 理 标 测 系 统4. 目 前 为 止 ， 肺 静 脉 隔 离 的 质 量 是 可 以 控 制 的 重 要 因 素 研 究 内 容1. 房 颤 射 频 消 融 手 术 中 ， 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测 * 肺 静 脉 前 庭 的 感 知 （ Sensing） * 肺 静 脉 前 庭 的 起 搏 （ Pacing）2. 房 颤 射 频 消 融 手 术 中 ， 自 主 神 经 节 的 心 外 膜 电 生 理 检 测 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测射 频 消 融 手 术 中 ， 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测 1. 肺 静 脉 前 庭 区 域 的 感 知 （ Sensing） 2. 肺 静 脉 前 庭 区 域 的 起 搏 （ Pacing）第 一 部 分 ： 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测原 理 ： 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测目 的 ：1. 通 过 对 肺 静 脉 前 庭 的 感 知 标 测 ， 了 解2. 通 过 对 肺 静 脉 前 庭 的 起 搏 标 测 ， 了 解 潜 在 的肺 静 脉 隔 离 的 理 想 效 果 ： 1. 彻 底 隔 离 肺 静 脉 前 庭心 外 膜 电 生 理 检 测 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测具 体 方 法 ：一 、 肺 静 脉 前 庭 的 感 知 标 测 （ Sensing） 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测具 体 方 法 ：一 、 肺 静 脉 前 庭 的 感 知 标 测 （ Sensing） 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测具 体 方 法 ：二 、 肺 静 脉 前 庭 的 起 搏 标 测 （ Pacing）1. 发 生 心 房 夺 获 ， 消 融 隔 离 环 未 能 完 全 阻 断 肺 静 脉 前 庭 的 电 活 动 ， 潜 在 的 2. 不 发 生 心 房 夺 获 ， 消 融 隔 离 环 完 全 阻 断 肺 静 脉 前 庭 的 电 活 动 ， 潜 在 的 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测具 体 方 法 ：二 、 肺 静 脉 前 庭 的 起 搏 标 测 （ Pacing）刺 激 波 * 隔 离 前 ， 肺 静 脉 前 庭 起 搏 引 发心 房 夺 获刺 激 波 * 隔 离 后 ， 肺 静 脉 前 庭 刺 激无 法 引 发 心 房 夺 获 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测综 上 所 述 ， 肺 静 脉 隔 离 消 融 的 终 点 判 定 :1.肺 静 脉 前 庭 区 域 感 知 （ sensing） 为 （ ）2.肺 静 脉 前 庭 区 域 起 搏 (pacing)无 法 发 生 心 房 夺 获 我 们 的 经 验 （ 72例 ） ： 最 终 能 达 到 消 融 终 点 的 有 68 例肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测第 二 部 分 ：射 频 消 融 手 术 中 ， 自 主 神 经 节 的 心 外 膜 电 生 理 检 测 肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测自 主 神 经 节 （ GPs） 的 标 测 原 理 ：* 利 用 高 频 刺 激 ， 对 心 外 膜 的 GPs位 点 进 行 检 测 ， 凡 是 能够 诱 发 出 迷 走 神 经 反 应 ， 视 为 阳 性 GPs位 点 窦 性 心 动 过 缓 （ 心 率 40次 /分 钟 ） 房 室 传 导 阻 滞 低 血 压 Pappone. Atrial fibrillation ablation. Ital Heart J 2005; 6 (3): 190-199. L1 L2L3L5L7 L4L6L8L9 L10R1R2 R3R4 R5R6 R7R8 R9R10右 侧 左 侧 高 频 刺 激 诱 发 的 迷 走 神 经 反 应 我 们 的 经 验 ：72例 术 中 GPs检 测肺 静 脉 隔 离 质 量 的 心 外 膜 电 生 理 检 测 R1: 62%R2: 4% R3: 78%R4: 2% R5: 64%R6: 6% R7: 67%R8: 8% R9: 57% R10: 2% GPs 74%（ 165/222）右 侧 心 外 膜 GPs分 布 ： L1: 27% L2: 54%L3: 50%L5: 45%L7: 68% L4: 0%L6: 5%L8: 9%L9: 27% L10: 0%GPs 26%(57/222) 左 侧 心 外 膜 GPs分 布 ： 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0Follow-up(months)0.00.20.40.6 0.81.0Free from AF(%) GPs消 融 效 果 的 随 访 术 中 心 外 膜 电 生 理 检 测 1. 2006年 12月 开 展 微 创 射 频 消 融 手 术至 2008年 12月共 完 成 147 例 2. 亚 洲 最 早 、 最 大 的 微 创 手 术 治 疗 组 我 们 的 微 创 射 频 消 融 手 术 经 验 73.2 % 63.7 % 83.5 % 86.6 %SR SR SR SR79.6 %SRSR 88.9 % 不 同 随 访 时 间 的 总 体 心 律 恢 复 情 况 EARLY RESULTS 术 前 不 同 房 颤 类 型 的 窦 律 恢 复 情 况 总 结1. 术 中 电 生 理 检 测 对 于 肺 静 脉 消 融 隔 离 的 质 量 有 着 重 要 意 义2. 外 科 医 生 需 要 掌 握 这 项 技 术3. 未 来 的 电 生 理 标 测 手 段 将 会 对 所 有 消 融 线 的 质 量 进 行 术 中 检 测 谢 谢 Xu Meng M.D.Atrial Fibrillation CenterBeijing Anzhen Hospital, Capital Medical UniversityBeijingRadiofrequency Ablation Operation for Atrial Fibrillation：- Intraoperative epicardial EP testing Background1. Current AF surgery: Different outcomes reports2. Bipoar RF ablation system: Impedence algorhythm dosent guarantee histological transmurality 3. No EP mapping system for intraoperative epicardial mapping 4. Quality of PV isolation can be enhanced with EP testing Intraoperative epicardial EP testing1. EP testing for PV-antrum isolation * PV-antrum Sensing * PV-antrum Pacing2. EP testing for Ganglionated Plexi (GPs) EP testing for PV-antrum isolation * PV-antrum Sensing * PV-antrum PacingPART I： Intraoperative epicardial EP testing EP testing for PV-antrum isolation Mechanisms: PV-antrum Focal TriggersPV-antrum Micro-reentry EP testing for PV-antrum isolation Object：1. PV-antrum sensing: disappearance of local foci and micro-reenty 2. PV-antrum pacing: if local foci and micro-reentry could be confined to PV isolation lesions Transmural PVI： 1. Totally block PV-antrum fociPV-antrum micro-reentryEpicardial EP testing Methods：1、 PV-antrum sensingPV-antrum sensing (pre-isolation)EP testing for PV-antrum isolation Methods：1、 PV-antrum sensingPV-antrum sensing (post-isolation)EP testing for PV-antrum isolation 2、 PV-antrum pacing (in )1. Capture is obtained, potential PV-antrum conduction recovery2. Capture is NOT obtained, totally conduction block of isolation Methods：EP testing for PV-antrum isolation Pacing * Pre-isolation: PV pacing with capture. Note inverted p-waves indicating right-ward conduction across atria刺 激 波 * Post-isolation: PV pacing with no capture. Note that paces produce no response. EP testing for PV-antrum isolation Methods：2、 PV-antrum pacing (in ) Primary endpoint of PV-antrum isolation:1. PV-antrum sensing:（ ）2. PV-antrum pacing: Non-captureEP testing for PV-antrum isolation Our experience（ 72 cases） ： endpoint achieved in 68casesEP testing for PV-antrum isolation EP testing for PV-antrum isolation PART II： EP testing for Ganglionated Plexi (GPs)Intraoperative epicardial EP testing EP testing for Ganglionated Plexi (GPs)Mechanism of GPs testing* GPs positive: High frequency stimulus to induced vagal reaction Bradycardia（ HR 2 times AV block Hypotension Pappone. Atrial fibrillation ablation. Ital Heart J 2005; 6 (3): 190-199. L1 L2L3L5L7 L4L6L8L9 L10R1R2 R3R4 R5R6 R7R8 R9R10Right-sided Left-sided HFS induced Vagal reaction Intraoperative GPs detection: Our experience (72case) EP testing for Ganglionated Plexi (GPs) R1: 62%R2: 4% R3: 78%R4: 2% R5: 64%R6: 6% R7: 67%R8: 8% R9: 57% R10: 2% GPs74%（ 165/222）Right-sided GPs： L1: 27% L2: 54%L3: 50%L5: 45%L7: 68% L4: 0%L6: 5%L8: 9%L9: 27% L10: 0%GPs 26%(57/222) Left-sided GPs： 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0Follow-up(months)0.00.20.40.6 0.81.0Free from AF(%) Our experience: Follow-ups of GPs ablation Intraoperative epicardial EP testing Minimally Invasive Surgery for AF: our experience1. Dec.2006 Dec,2008 147 cases 2. Largest MIS group in Asia 73.2 % 63.7 % 83.5 % 86.6 %SR SR SR SR79.6 %SRSR 88.9 % Overall Heart Rhythms at Different Time Points EARLY RESULTS Outcomes of different AF types at time points Summary1. Intraoperative EP testing enhances PV-antrum isolation quality 2. Clinical application of this technique3. In future, epicardial EP MAPPING technique tests all ablation lesions Thank you