预立选择安宁缓和医疗意愿书

預選擇安緩和醫意願書瞭解醫有所極限，患嚴重傷病，經位醫師診,而且病程進展至死亡已屬可避免，特依安緩和醫條第命徵象時，接受施心肺甦術。本人_ 斷認為可治 四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之 全民健康保險憑證（健保IC卡）內，選擇接受安緩和醫，願接受緩解性、 支持性之醫照護，並於終、瀕死或無此致 國泰綜合醫院 簽署人 ： （簽 名）國民身分證統-編號：住（居）所：西2工電P話：名）出生月 日：中華民國 在場證人（一）:（簽國民身分證統-編號：住（居）所：西2工電P話：出生月 日：中華民國在場證人（二）:（簽國民身分證統-編號：住（居）所：疥2工電P話：出生月 日：中華民國法定代人：（簽署人夫成方須填寫） 簽名）住（居）所：醫委任代人：（簽署人為醫委任代人哲夕簽名:住（居）所：國民身分證統-編號：電話：方須填寫並應檢附醫委任代人委任書國民身分證統-編號：電話：附註：1 . 安緩和醫條第三條規定：本條專用名詞定義如下：一、安緩和醫：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫照 護，或施心肺甦術。二、末期病人：指患嚴重傷病，經醫師診斷認為可治癒，且有醫學上之證據，近 期內病程進至死亡已可避免者。三、心肺甦術：指對終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟 按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治為。四、意願人：指意願書選擇安緩和醫全部或一部之人。2 . 安緩和醫條第五條規定：二十歲以上具有完全為能之人，得預意願書。 前項意願書，意願人得預醫委任代人，並以書面載明委任意旨，於其無法表 達意願時，由代人代為簽署。3.安緩和醫條第七條規定：施心肺甦術，應符合下規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。但未成人簽署意願書時，應得其法定代人之同 意。前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。 末期病人意昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出 具同意書代替之。但得與末期病人於意昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表 示相反。