内分泌科病例分析教学ppt课件

内 分 泌 科 病 例 讨 论2 0 1 6 .5 患 者 XXX， 男 ， 2 7 岁 ， 由 家 人 送 入 急 诊 室 。 因 “ 乏 力 、 纳差 2 天 ， 腹 痛 、 呕 吐 半 天 ” 就 诊 。 近 2 天 发 现 患 者 诉 乏 力 ，纳 差 。 今 晨 患 者 不 能 起 床 ， 主 诉 腹 痛 ， 呕 吐 3 次 。 还 需 补 充 哪 些 病 史 1 型 糖 尿 病 病 史 3 年 ， 平 时 不 规 则 胰 岛 素 降 糖 治 疗 ， 血 糖 波 动 较 大 。近 5 天 感 咽 痛 ， 稍 咳 嗽 。 饮 水 量 较 前 增 多 。否 认 其 他 重 大 疾 病 史 ， 否 认 服 用 其 他 药 物 或 毒 物 史 。腹 痛 为 脐 周 痛 为 主 ， 呕 吐 为 为 内 容 物 ， 无 呕 血 。无 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 ， 尿 量 多 。 今 日 大 便 一 次 ， 成 形 。 体 温 3 6 .8 脉 搏 1 0 5 次 /分 呼 吸 2 5 次 /分 血 压 9 5 /6 5 mmHg 神 志 欠 清 ， 嗜 睡 ， 深 大 呼 吸 还 需 补 充 哪 些 病 史 无 怕 热 、 多 汗 ， 无 心 慌 ， 无 手 抖无 高 血 压 病 史 。 平 时 不 监 测 血 压否 认 饮 酒 史 ， 否 认 服 用 其 他 药 物 史今 晨 起 时 神 志 清 ， 可 对 话 。 无 肢 体 抽 搐 。 未 发 现 单 侧 肢 体 无 力无 头 痛 ， 无 喷 射 性 呕 吐 体 格 检 查 应 该 注 意 什 么 皮 肤 呈 脱 水 貌无 颈 项 强 直无 神 经 定 位 体 征咽 部 体 检 不 配 合 。 心 肺 系 统 检 查 无 其 他 异 常腹 部 无 膨 隆 ， 腹 软 ， 无 压 痛 、 反 跳 痛 ， 可 闻 及 肠 鸣 音 该 患 者 还 可 能 有 的 典 型 体 征 是 什 么 ？呼 吸 烂 苹 果 味 初 步 诊 断 糖 尿 病 性 酮 症 酸 中 毒 昏 迷1 型 糖 尿 病呼 吸 道 感 染临 床 上 对 原 因 不 明 的 恶 心 、 呕 吐 、 失 水 、 休克 、 昏 迷 的 患 者 ， 尤 其 是 呼 吸 有 酮 味 、 血 压低 、 尿 量 多 者 ， 不 论 是 否 存 在 糖 尿 病 病 史 ，均 应 想 到 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 的 可 能 鉴 别 诊 断 昏 迷 鉴 别其 他 类 型 糖 尿 病 昏 迷低 血 糖 昏 迷 -高 渗 高 血 糖 综 合 征 -乳 酸 酸 中 毒 -其 他 疾 病 所 致 昏 迷 血 糖 低 于 2 .8 mmol/l无 酸 中 毒 样 大 呼 吸 ， 血 糖 往 往 更 高 ， 达到 或 超 过 3 3 .3 mmol/l， 有 效 血 浆 渗 透 压3 2 0 mOsm/l， 尿 酮 体 阴 性 或 弱 阳 性往 往 有 慢 性 缺 氧 性 疾 病 ， 肝 肾 功 能 障 碍 、饮 酒 ， 或 服 用 双 胍 类 ， 尤 其 是 苯 乙 双 胍 类病 史 ， 血 乳 酸 5 mmol/l， 阴 离 子 间 隙 1 8 mmol/l （ 尿 毒 症 、 脑 血 管 意 外 、 脑 炎 、 中 毒 等 ）需 注 意 有 时 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 与 其 他 所 致 昏 迷 疾病 共 存 的 可 能 有 效 血 浆 渗 透 压 （ mOsm/L） =2 （ Na+K+)+血 糖阴 离 子 间 隙 AG=Na+ Cl-+HCO3 -AG的 正 常 值 为 1 0 -1 4 mmol/l， 平 均 值 为 1 2 mmol/l 腹 痛 鉴 别 右 侧 肺 炎 、 急 性 心 梗急 性 胰 腺 炎 、 急 性 胆 囊 炎 、 阑 尾 炎 、 消 化 性 溃 疡 穿 孔 、急 性 胃 肠 炎 等 应 该 立 即 进 行 哪 些 检 验 ？ 静 脉 血 糖血 气 分 析 尿 常 规血 常 规 大 便 常 规电 解 质 、 肾 功 能 淀 粉 酶 心 肌 标 志 物肝功能 末 梢血 糖甲 状 腺 功 能 应 该 立 即 进 行 哪 些 检 查 ？ 全 胸 片 腹 部 B超头 颅 CT 肺 部 CT 头 颅 MRI心 电 图 该 患 者 末 梢 血 糖 Hi， 可 排 除 以 下 哪 种 疾 病低 血 糖 昏 迷糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒高 渗 高 血 糖 综 合 征糖 尿 病 乳 酸 性 酸 中 毒 该 患 者 尿 常 规 示 酮 体 4 +， 酮 体 包 括 什 么草 酰 乙 酸-羟 丁 酸乙 酰 乙 酸丙 酮 该 患 者 尿 常 规 示 酮 体 4 +， 提 示 以 下 哪 种 疾 病低 血 糖 昏 迷糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒高 渗 高 血 糖 综 合 征糖 尿 病 乳 酸 性 酸 中 毒 该 患 者 血 气 分 析 示 PH7 .0 1 ， PCO2 1 0 mmhg， HCO3 3 mmol/l,ABE 1 .0 mmol/l,SBE 1 .0 mmol/l,乳 酸1 .0 mmol/l， 可 排 除 以 下 哪 种 疾 病低 血 糖 昏 迷糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒高 渗 高 血 糖 综 合 征糖 尿 病 乳 酸 性 酸 中 毒 该 患 者 生 化 示 血 钾 6 .3 mmol/l， 钠 1 3 0 mmol/l， 氯9 4 .6 mmol/l， 二 氧 化 碳 5 .0 mmol/l,葡 萄 糖 3 6 .8 mmol/l，尿 素 氮 1 1 .1 mmol/l， 肌 酐 1 7 9 umol/l， 可 排 除 以 下 哪 种疾 病 低 血 糖 昏 迷糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒高 渗 高 血 糖 综 合 征糖 尿 病 乳 酸 性 酸 中 毒 该 患 者 生 化 示 血 钾 6 .3 mmol/l， 钠 1 3 0 mmol/l， 氯9 4 .6 mmol/l， 二 氧 化 碳 5 .0 mmol/l,葡 萄 糖 3 6 .8 mmol/l，尿 素 氮 1 1 .1 mmol/l， 肌 酐 1 7 9 umol/l， 结 合 前 面 检 查 ，以 下 哪 个 不 是 患 者 高 钾 原 因厌 食 、 呕 吐血 液 浓 缩肾 功 能 减 退 时 K+滞 留酸 中 毒 致 K+从 细 胞 内 转 移 到 细 胞 外胰 岛 素 作 用 不 足渗 透 性 利 尿 该 患 者 生 化 示 血 钾 6 .3 mmol/l， 钠 1 3 0 mmol/l， 氯9 4 .6 mmol/l， 二 氧 化 碳 5 .0 mmol/l,葡 萄 糖 3 6 .8 mmol/l，尿 素 氮 1 1 .1 mmol/l， 肌 酐 1 7 9 umol/l， 结 合 前 面 检 查 ，患 者 肾 功 能 异 常 原 因 是 什 么肾 灌 注 量 减 少严 重 失 水血 容 量 减 少微 循 环 障 碍 该 患 者 血 常 规 示 WBC 1 1 .1 1 0 9 , N 8 5 %， 是 否 一 定提 示 感 染是否 进 一 步 诊 断 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 昏 迷 1 型 糖 尿 病 电 解 质 紊 乱 急 性 肾 功 能 不 全 呼 吸 道 感 染 根 据 实 验 室 结 果 ， DKA诊 断 依 据 是 什 么 如 血 糖 1 1 .1 mmol/l,伴 酮 尿 和 酮 血 症 ， 血PH 7 .3 及 （ 或 ） 血 碳 酸 氢 根 1 5 mmol/l，可 诊 断 为 DKA 该 患 者 酸 中 毒 严 重 程 度 如 何 ？ DKA分 度糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒轻 度 ： PH7.3,和 /或 碳 酸 氢 根 15mmol/l中 度 ： PH7.2,和 /或 碳 酸 氢 根 10mmol/l重 度 ： PH7.1,和 /或 碳 酸 氢 根 5mmol/l 该 患 者 治 疗 原 则 是 什 么 ？ 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 尽 快 补 液 以 恢 复 血 容 量 ,纠 正 失 水 状 态 降 低 血 糖 纠 正 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 积 极 寻 找 和 消 除 和 诱 因 ， 防 治 并 发 症 ， 降 低病 死 率 补 液 的 原 则 是 什 么 ？ 注 意 监 测 血 压 、 心 率 、 尿 量 、 末 梢 循 环 等 情 况 调 整 输 液 方 案糖 尿 病 酮 症 中 毒先 快 后 慢先 盐 后 糖补 液 量补 充 胶 体 按 体 重 的 1 0 %估 计1 -2 小 时 内 输 入 0 .9 %氯 化 钠 1 0 0 0 -2 0 0 0 ml， 前 4 小 时 输 入 所 计 算失 水 量 的 1 /3 ， 余 下 2 4 小 时 补 入先 用 0 .9 %氯 化 钠 ， 血 糖 降 至 1 3 .9 mmol/L后 改 用 5 %葡 萄 糖有 低 血 压 或 休 克 ， 快 速 输 液 升 压 无 效 者 可 用 胶 体 溶 液 胰 岛 素 治 疗 的 原 则 是 什 么 ？ 胰 岛 素 治 疗 中 要 加 强 血 糖 监 测 ， 及 时 处 理 可 能 发 生 的 低 血 糖糖 尿 病 酮 症 中 毒种 类初 始 剂 量使 用 方 法血 糖 下 降 速 度持 续 静 滴 ， 必 要 时 可 静 脉 注 射 首 次 负 荷 剂 量 1 0 2 0 U短 效 胰岛 素短 效 胰 岛 素0 .1 U/kg/h每 小 时 3 .9 6 .1 mmol/L为 宜 补 碱 的 原 则 是 什 么 ？ 糖 尿 病 酮 症 中 毒慎 重 补 碱补 碱 不 易 过 多 、 过 快补 碱 方 法 等 渗 碳 酸 氢 钠 （ 1 .2 5 -1 .4 %） 溶 液 或 将 5 %碳 酸 氢 钠 8 4 ml加注 射 用 水 至 3 0 0 ml配 成 1 .4 %等 渗 液 ， 一 般 仅 给 1 -2 次补 碱 指 征 ： pH 7 .1 ， HCO3 5 mmol/L补 碱 过 多 、 过 快 ， 可 产 生 不 利 影 响 ， 包 括脑 脊 液 反 常 性 酸 中 毒 加 重 ， 组 织 缺 氧 加 重 ，血 钾 下 降 和 反 跳 性 碱 中 毒 补 钾 的 原 则 是 什 么 ？ 糖 尿 病 酮 症 中 毒积 极 补 钾补 钾 应 根 据 血 钾 和 尿 量定 期 监 测 血 钾 和 尿 量 血 钾 正 常 或 降 低 ， 尿 量 4 0 ml/h，立 即 补 钾 血 钾 高 于 正 常 或 尿 量 3 0 ml/h，暂 缓 补 钾 DKA纠 正 后 常 规 口 服 补 钾 数 天 还 应 注 意 什 么 ？ m休 克m严 重 感 染m 心 力 衰 竭 、 心 律 失 常m肾 衰 竭m脑 水 肿m预 防 吸 入 性 肺 炎糖 尿 病 酮 症 中 毒 m良 好 的 护 理 是 抢 救 DKA的 重 要 环 节糖 尿 病 酮 症 中 毒 密 切 观 察 病 情 ， 防 止 病 情 恶 化密 切 监 测 血 糖 、 尿 糖 、 血 酮 、 尿 酮 、 酸 碱 、 电 解 质 等 指 标补 液 ， 鼓 励 大 量 饮 水皮 下 、 静 脉 使 用 短 效 或 超 短 效 胰 岛 素 治 疗注 意 电 解 质 平 衡有 感 染 等 诱 因 应 对 症 治 疗尿 酮 转 阴 后 可 按 常 规 糖 尿 病 治 疗糖 尿 病 酮 症 中 毒 谢 谢 .