《胆道疾病》课件

Johnson & Johnson Medical China 河 南 大 学 第 一 附 属 医 院 胆 道 疾 病 普 通 外 科 Johnson & Johnson Medical China 解 剖1 肝 内 胆 管2 肝 外 胆 道 左 右 肝 管 和 肝 总 管 胆 囊 胆 囊 管 胆 总 管 Johnson & Johnson Medical China 胆 汁 的 生 理 功 能排 泄 各 种 肝 代 谢 产 物 ；乳 化 脂 肪 ， 水 解 吸 收 食 物 中 的 脂 类 ；促 使 胆 固 醇 和 各 种 脂 溶 性 维 生 素 的 吸 收 ；中 和 胃 酸 ；刺 激 肠 蠕 动 ；抑 制 肠 道 内 致 病 细 菌 的 生 长 繁 殖 等 。 Johnson & Johnson Medical China 胆 囊 、 胆 管 的 生 理 功 能 胆 囊 :浓 缩 、 贮 存 和 排 出 胆 汁 的 作 用 。 胆 管 ： 输 送 胆 汁 作 用 。 Johnson & Johnson Medical China 影 像 学 检 查 B超 检 查 （ ） 放 射 学 检 查 腹 部 X线 平 片 口 服 法 胆 囊 造 影 （ OC） 静 脉 法 胆 道 造 影 （ IVC） 经 皮 肝 穿 刺 胆 管 造 影 （ PTC） 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 （ ERCP） 术 中 及 术 后 胆 管 造 影 CT、 MRI 核 素 扫 描 其 它 检 查 (术 中 、 术 后 胆 道 镜 ）胆 道 特 殊 检 查 方 法 Johnson & Johnson Medical China 胆 石 病(cholelithiasis) 概 述 ： 胆 石 病 是 胆 道 系 统 ，包 括 胆 囊 和 胆 管 内 发 生结 石 的 疾 病 。 其 临 床 表现 取 决 于 结 石 的 部 位 、是 否 造 成 梗 阻 和 感 染 等因 素 。 Johnson & Johnson Medical China 胆 石 的 分 类 ： 胆 固 醇 结 石 混 合 性 结 石胆 色 素 结 石 Johnson & Johnson Medical China胆 囊 结 石(gallbladder stone) Johnson & Johnson Medical China 临 床 表 现 在 胆 囊 结 石 开 始 形 成 时 ， 常 无 明 显 症 状 ， 有时 仅 有 轻 微 的 消 化 道 症 状 。 以 后 ， 则 视 结 石 的 大 小 、 部 位 、 是 否 梗 阻 、有 无 感 染 而 各 异 。 在 进 油 腻 食 物 后 消 化 道 症 状 常 加 剧 。 Johnson & Johnson Medical China 临 床 表 现 Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China胆囊切除术 Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China胆 总 管 探 查 指 证 ： 有 梗 阻 性 黄 疸 病 史 手 术 中 扪 到 胆 总 管 内 有 结 石 、 肿 瘤 或 蛔 虫 。 术 中 胆 管 造 影 显 示 有 胆 管 结 石 。 术 中 发 现 胆 总 管 扩 张 ， 直 径 1.5cm以 上 ， 术 中 行 胆 管 穿 刺 抽 出 脓 性 胆 汁 、 血 性 胆 汁 或 胆 汁 内 有 泥 砂 样 胆 色 素 颗 粒 。 治 疗 Johnson & Johnson Medical China肝 外 胆 管 结 石 Johnson & Johnson Medical China 临 床 表 现症 状 ： 三 联 征 （ Charcot征 ） ， 即 腹 痛 、 寒 战高 热 和 黄 疸 。体 征 ： 剑 突 下 和 右 上 腹 部 有 深 压 痛 ， 如 感 染 炎 症 较 重 可 有 右 侧 腹 直 肌 紧 张 ， 肝 区 有 叩 击 痛 。 如 胆 管 下 端 梗 阻 而 胆 囊 管 又 通 畅 时 ， 胆 囊 会 肿 大 被 触 及 。 Johnson & Johnson Medical China 实 验 室 检 查 ： 血 清 胆 红 素 升 高 ， 直 接 胆 红 素 升 高 更明 显 。 尿 中 胆 红 素 升 高 ， 尿 胆 原 降 低 或 消失 。 粪 中 尿 胆 原 降 低 。影 像 学 检 查 ： 见 胆 管 扩 张 ， 胆 管 内 见 结 石 影 像 。 如 诊 断 有 困 难 时 ，可 应 用 PTC、 CT、 ERCP等 检 查 协 助 诊 断 。辅 助 检 查 Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China 治 疗 治 疗 原 则 ： 手 术 取 石 、 去 除 感 染 灶 、 胆 管 引 流 常 用 手 术 方 式 ： 胆 总 管 切 开 取 石 加 T管 引 流 术 ： T管 拔 除 的 指 征 。 胆 肠 吻 合 术 Oddi括 约 肌 成 形 术 经 内 镜 下 括 约 肌 切 开 取 石 术 Johnson & Johnson Medical China肝 内 胆 管 结 石(hepatolithiasis) Johnson & Johnson Medical China 概 述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。 Johnson & Johnson Medical China 一 、 临 床 表 现 合 并 肝 外 胆 管 结 石 时 ， 其 临 床 表 现 与 肝 外 胆 管 结 石 相 似 。 未 合 并 肝 外 胆 管 结 石 者 ， 可 多 年 无 症 状 或 仅 有 肝 区 胀 痛 不适 。 如 发 现 梗 阻 和 继 发 感 染 则 出 现 寒 战 或 高 热 ， 甚 至 出 现 急 性梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 表 现 。 体 格 检 查 ： 主 要 表 现 为 肝 呈 不 对 称 性 肿 大 ， 肝 区 有 压 痛 及叩 击 痛 。 合 并 感 染 和 并 发 症 时 ， 则 出 现 相 应 体 征 。 Johnson & Johnson Medical China 治 疗 手 术 治 疗 Johnson & Johnson Medical China 胆 道 感 染 Johnson & Johnson Medical China 概 述 Johnson & Johnson Medical China急 性 胆 囊 炎(acute cholecystitis) Johnson & Johnson Medical China 病 因 胆 囊 管 梗 阻 ： 80%是 胆 囊 结 石 引 起 的 ， 其 他 的 因 素 还 有 胆 囊 管 扭 转 、 狭 窄 和 蛔 虫 堵 塞 等 。 致 病 细 菌 入 侵 ： 大 多 通 过 胆 道 逆 行 而 入 侵 胆 囊 ， 也 有 自 血 循 入 侵 者 。 创 伤 、 化 学 刺 激 ： 一 些 急 性 胆 囊 炎 发 生 于 严 重 创 伤 和 大 手 术 后 ， 胆 囊 收 缩 功 能 降 低 。 Johnson & Johnson Medical China单 纯 性 胆 囊 炎 化 脓 性 胆 囊 炎 坏 疽 性 胆 囊 炎慢 性 胆 囊 炎 胆 囊 穿 孔胆 管 炎胰 腺 炎 Johnson & Johnson Medical China 临 床 表 现 右 上 腹 部 持 续 性 疼 痛 ， 伴 阵 发 性 加 剧 ， 并 有 右 上 腹 压 痛 和 肌 紧 张 ， 墨 非 （ Murphy） 征 阳 性 。 右 肋 缘 下 可 扪 及 肿 大 的 胆 囊 ， 严 重 感 染 时 可 有 轻 度 黄 疸 。 Johnson & Johnson Medical China 急性单纯性：择期手术治疗。包括禁食、解痉、输液、抗生素等治疗。急性化脓性或坏疽穿孔性：急诊手术治疗 Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China开腹胆囊切除术胆囊切开取石，胆囊造瘘术腹腔镜胆囊切除术 Johnson & Johnson Medical China急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC) Johnson & Johnson Medical China 病 因 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 是 急 性 胆 管 完 全 梗 阻 和 化脓 性 感 染 所 致 ， 它 是 胆 道 感 染 疾 病 中 的 严 重 类 型 ，亦 称 急 性 重 症 型 胆 管 炎 。 胆 管 结 石 是 最 常 见 的 梗 阻 因 素 ， 其 他 还 有 肿 瘤 、 炎性 狭 窄 和 蛔 虫 等 。 Johnson & Johnson Medical China 临 床 表 现 主 要 是 在 Charcot三 联 症 的 基 础 上 ， 又出 现 休 克 和 神 经 精 神 症 状 ， 具 备 这 五 联 症即 可 诊 断 。 Johnson & Johnson Medical China 治 疗 治 疗 原 则 是 紧 急 手 术 解 除 胆 道 梗 阻 并减 压 引 流 。 Johnson & Johnson Medical China Johnson & Johnson Medical China胆 道 肿 瘤 Johnson & Johnson Medical China 胆 囊 息 肉 是 向 胆 囊 内 突 出 的 局 限 性 息 肉 样 隆起 性 病 变 的 总 称 ， 多 为 良 性 。 一 般 分 为两 大 类 ： 1、 肿 瘤 性 息 肉 样 病 变 ： 包 括 腺 瘤 和 腺癌 。 此 外 如 血 管 瘤 、 脂 肪 瘤 、 平 滑 肌 瘤、 神 经 纤 维 瘤 等 均 属 罕 见 。 2、 非 肿 瘤 性 息 肉 样 病 变 ： 大 部 分 为 此类 。 常 见 的 如 炎 性 息 肉 、 胆 固 醇 息 肉 、腺 肌 性 增 生 等 。 Johnson & Johnson Medical China 诊 断 B超 和 CT检 查 可 予 诊 断 ， 特 别 是 B超 检 查 的 诊 断 率 很 高 ， 但很 难 确 诊 病 变 是 肿 瘤 性 抑 非 肿 瘤 性 ， 良 性 抑 恶 性 。 以 下 各 点 为 诊 治 提 供 参 考 ：Y 息 肉 大 小 及 增 长 快 慢 ， 直 径 大 于 1cm的 短 期 内 增 大 迅 速 者 恶 性 可 能 性 大 ；Y 数 目 、 多 发 者 常 为 胆 固 醇 息 肉 等 非 肿 瘤 性 息 肉 样 病 变 ， 腺 瘤 或 癌 多 为 单 发 ；Y 形 状 ， 乳 头 状 、 蒂 细 长 者 多 为 良 性 ， 不 规 则 、 基 底 宽 或 局 部 胆 囊 壁 增 厚 者 ，应 考 虑 恶 性 ；Y 部 位 ， 腺 肌 性 增 生 好 发 胆 囊 底 部 ， 位 于 胆 囊 体 部 又 疑 为 恶 性 息 肉 样 病 变 者 ， 易 浸 润 肝 ， 应 采 取 积 极 态 度 治 疗 ； Johnson & Johnson Medical China 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 治 疗 原 则 良 性 者 可 定 期 观 察 ， 视 病 情 以 发 展 再 作 处 理 决 定 。 疑 为 恶 性 或 明 显 临 床 症 状 者 ， 均 应 手 术 切 除 胆 囊 。 故 一 般 对 息 肉 样 病 变 大 于 1cm， 特 别 是 单 发 、 宽 蒂 者 短期 内 增 大 迅 速 者 ； 伴 有 胆 囊 结 石 或 有 明 显 临 床 症 状 者 ； 影像 学 疑 为 恶 变 或 恶 性 病 变 者 ， 主 张 行 胆 囊 切 除 手 术 治 疗 ，确 定 胆 囊 癌 则 按 胆 囊 癌 手 术 处 理 。 Johnson & Johnson Medical China 胆 囊 癌 胆 囊 癌 （ carcinoma gallbadder） 是 胆 道 系 统 中 常见 的 恶 性 肿 瘤 ， 国 内 统 计 约 占肝 外 胆 道 癌 的 25%。 女 性 多 见 ； 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 高 ， 高峰 年 龄 为 60 70岁 。 Johnson & Johnson Medical China 一 、 胆 囊 癌 的 病 因 不 明 ， 与 下 列 因 素 有 关 ： 70% 98%的 胆 囊 癌 并 存 胆 囊 结 石 。 胆 囊 结 石 的 长 期 刺 激 损 伤及 胆 石 和 胆 汁 内 较 高 浓 度 的 致 癌 物 质 ， 可 引 起 胆 囊 粘 膜 上 皮细 胞 出 现 化 生 和 异 型 增 生 ， 且 发 生 率 随 年 龄 增 高 ， 发 生 癌 变的 危 险 性 亦 增 高 。 胆 囊 腺 瘤 样 息 肉 有 癌 变 倾 向 ， 特 别 是 与 结 石 并 存 时 。 此 外 ，胆 囊 腺 肌 性 增 生 、 黄 色 肉 芽 肿 性 胆 囊 炎 、 瓷 化 胆 囊 等 亦 可 发生 癌 变 。 Johnson & Johnson Medical China 二 、 胆 囊 癌 的 病 理 胆 囊 癌 多 发 生 在 胆 囊 体 部 和 底 部 。 80%为 腺 癌 其 次 为 未 分 化 癌 （ 6%） 鳞 状 细 胞 癌 （ 3%） 混 合 性 癌 （ 1%） Johnson & Johnson Medical China 胆 囊 癌 的 病 理 分 期按 病 变 侵 犯 范 围 ， Nevin将 胆 囊 癌 分 为 5期 ： 期 ： 粘 膜 内 原 位 癌 ； 期 ： 侵 犯 粘 膜 和 肌 层 ； 期 ： 侵 犯 胆 囊 壁 全 层 ； 期 ： 侵 犯 胆 囊 壁 全 层 并 周 围 淋 巴 转 移 ； 期 ： 侵 及 肝 和 转 移 至 其 他 脏 器 。 Johnson & Johnson Medical China 三 、 临 床 表 现 胆 囊 癌 的 临 床 表 现 因 其 分 期 而 不 同 ， 临 床 上 可 分 为 三 期 ：u 期 （ 非 浸 润 期 ） ： 癌 肿 原 位 ， 未 穿 透 胆 囊 壁 层 。 临 床 表 现 无 特 殊 ， 或 仅 有 类似 胆 石 症 、 慢 性 胆 囊 炎 的 临 床 表 现 。u 期 （ 早 期 浸 润 ） ： 肿 瘤 可 侵 犯 胆 囊 浆 膜 和 胆 囊 床 ， 并 可 发 生 淋 巴 结 转 移 。 能引 起 腹 痛 并 放 射 至 肩 背 部 。 肿 瘤 侵 犯 、 阻 塞 胆 囊 颈 或 胆 囊 管 后 ， 可 产 生 类 似 结石 梗 阻 和 急 性 胆 囊 炎 的 表 现 。u 期 （ 晚 期 浸 润 ） ： 肿 瘤 已 广 泛 转 移 ， 主 要 表 现 有 腹 痛 、 黄 疸 、 恶 心 、 呕 吐 、体 重 减 轻 、 腹 部 包 块 、 腹 水 等 。 Johnson & Johnson Medical China 辅 助 检 查 ： 实 验 室 检 查 ： CEA、 CA-19-9、 CA-125等 在 胆 囊 癌 中 均 可 呈 阳性 ， 随 病 情 进 展 阳 性 率 亦 增 高 ， 但 无 特 异 性 。 影 像 学 检 查 ： B超 、 CT检 查 均 可 显 示 胆 囊 壁 不 均 匀 增 厚 ， 腔内 有 位 置 及 形 态 固 定 、 不 伴 声 影 、 强 度 不 一 的 回 声 肿 块 ， 并可 发 现 肝 受 侵 犯 及 淋 巴 结 转 移 等 征 象 。 Johnson & Johnson Medical China 四 、 胆 囊 癌 的 治 疗 胆 囊 癌 的 治 疗 主 要 是 手 术 切 除 。 手 术 方 法 应 根 据 病 理 及 临 床 分 期 决 。 1、 单 纯 胆 囊 切 除 术 ： 适 用 于 Nevin 期 者 。 对 因 胆 囊 结 石 等 而 施 行 胆囊 切 除 术 后 ， 病 理 检 查 意 外 发 现 的 胆 囊 癌 ， 如 病 变 局 限 于 胆 囊 粘 膜 层者 ， 可 不 必 再 行 手 术 。 2、 胆 囊 癌 根 治 性 切 除 术 ： 适 用 于 Nevin 、 、 期 者 。 切 除 范 围除 胆 囊 外 还 包 括 距 胆 囊 床 2cm以 远 的 肝 楔 形 切 除 及 胆 囊 引 流 区 的 淋 巴 结清 扫 术 。 在 根 治 术 的 基 础 上 加 行 右 半 肝 或 右 三 叶 肝 切 除 、 胰 十 二 指 肠切 除 、 门 静 脉 重 建 术 等 的 扩 大 根 治 术 ， 手 术 创 伤 大 ， 且 效 果 不 明 显 。 3、 姑 息 性 手 术 ： 适 用 于 晚 期 伴 梗 阻 性 黄 疸 而 不 能 切 除 者 ， 以 缓 解 症 状 Johnson & Johnson Medical China 五 、 预 防 胆 囊 癌 预 后 差 ， 手 术 后 仅 极 少 数 病 人 可 生 存 6个 月 以 上 。 因 此 ， 预 防胆 囊 癌 的 发 生 极 为 重 要 。 对 中 年 以 上 ， 尤 其 是 女 性 病 人 慢 性 萎 缩 性 胆 囊 炎 、 瓷 化 胆 囊 ， 有 症 状的 胆 囊 结 石 和 巨 大 胆 囊 结 石 ， 胆 囊 息 肉 直 径 10mm或 广 基 息 肉 ， 或 并发 结 石 者 ， 均 应 尽 早 行 胆 囊 切 除 术 。 Johnson & Johnson Medical China 胆 管 癌定 义 ： 发 生 在 左 、 右 肝 管 至 胆 总管 下 端 的 肝 外 胆 管 恶 性 肿 瘤临 床 表 现 ：l 无 痛 性 黄 疸 （ 陶 土 便 、 尿 色深 、 皮 肤 及 巩 膜 黄 染 、 瘙 痒）l 偶 有 厌 食 、 恶 心 症 状 Johnson & Johnson Medical China 辅 助 检 查l 血 总 胆 红 素 明 显 升 高l 直 接 胆 红 素 明 显 升 高l ALP升 高l 尿 胆 红 素 阳 性l 腹 部 超 声 及 CT可 显 示 胆 管 扩 张l MRCP显 示 肝 内 外 胆 管 影 像 ， 显 示 病 变 部 位 ， 优 于 B超 、CT 、 PTC、 ERCP Johnson & Johnson Medical China 治 疗 手 术 切 除 肿 瘤 是 主 要 治 疗 手 段根 据 部 位 不 同 ， 采 取 不 同 术 式 Johnson & Johnson Medical China 上 段 ， 肝 门 部 胆 管 癌 （ Klatskin瘤 ） 根 治 性 切 除 ： 切 除 十 二 指 肠 以 上 的 肝 外 胆 管 、 胆 囊 ， 包 括 肿 瘤 在 内 的 左 、 右 肝 管 ， 清 除 肝 十 二 指 肠 韧 带 内 淋 巴 结 和 脂 肪 组 织 ， 即 骨 骼 化 处 理 ， 必 要 时 切 除 患 侧 肝 或 肝 方 叶 ， 行 肝 门 胆 管 与 空 肠 Roux-en-y吻 合 术 外 引 流 ： 穿 过 肿 瘤 放 置 U形 管 ， 术 后 采 用 放 疗 介 入 治 疗 ： 放 置 支 撑 管 或 支 架 肝 移 植 Johnson & Johnson Medical China中 段l 应 切 除 肿 瘤 ， 淋 巴 结 清 扫 ， 肝 十 二 指 肠 韧 带 骨 骼 化 ，再 行 肝 门 胆 管 空 肠 Roux-en-y吻 合 术l 必 要 时 可 行 胰 十 二 指 肠 切 除 术 ， 以 便 扩 大 根 治 治 疗 Johnson & Johnson Medical China下 1/3段 胆 管 癌l 根 治 性 手 术 ： 胰 十 二 指 肠 切 除 术l 姑 息 性 手 术 ： 胆 道 内 外 引 流 术 ， 如 胆 总 管 空 肠 吻 合 术l 介 入 治 疗 ： 支 架 术 、 引 流 术 Johnson & Johnson Medical China