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第十章 牙髓病和根尖周病病因及发病机制 细菌感染物理因素化学因素免疫因素主要因素 牙髓病和根尖周病致病菌的认识过程1890年Miller首次证实了在人坏死牙髓组织中有细菌的存在1965年kakehashi等研究表明细菌在牙髓病和根尖周病中的重要地位牙髓病和根尖周病的细菌感染主要是混合感染70年代以后, 发现厌氧菌才是感染根管内的优势菌目前认为,根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染 炎症牙髓感染根管根尖周组织 感染根管1、专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌2、根管内通常是58种细菌的混合感染3、卟啉单胞菌和普氏菌是感染根管内最常见的优势菌4、牙髓卟啉单胞菌是牙髓感染的特有病原菌 优势菌与根尖周病症状的关系根尖部出现疼痛、肿胀、叩痛和窦道卟啉单胞菌和普氏菌、消化链球菌、真杆菌急性根尖周炎症和根管内恶臭产黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌和牙龈卟啉菌顽固性根尖周病变和窦道经久不愈 放线菌感染 根尖周组织根尖周肉芽肿内是一个无菌的环境根尖周脓肿内有多种细菌存在 二、感染途径 暴露的牙本质小管牙髓暴露牙周袋途径血源感染 三、致病机制荚膜、纤毛和胞外小泡内毒素酶代谢产物 有害物质 三、致病机制（二）内毒素内毒素是G-细菌的胞壁脂多糖诱发炎症反应对细胞有直接毒害作用调动免疫反应在坏死牙髓、根尖周肉芽肿、根尖周脓肿内均含有内毒素 三、致病机制(三)酶基质崩解,利于细菌的扩散（胶原酶、硫酸软骨素酶和透明质酸酶）降解蛋白质和DNA,直接损伤组织细胞中和抗体和补体成分，使细菌免遭杀灭 三、致病机制(四)代谢产物1、能直接毒害细胞,导致组织损伤2、影响中性粒细胞的功能3、抑制成纤维细胞、T细胞的分裂，刺激IL1的释放 四、牙髓和根尖周对 细菌感染的反应 非特异性的炎症反应 特异性的免疫反应杀灭和清除细菌及其毒性产物造成自身组织的损伤和破坏 （一）炎症反应慢性炎症细胞的渗出局部受损较轻龋病终止牙髓得到修复龋病发展转为急性炎症中性粒细胞进入组织牙髓不可复性的破坏 （一）炎症反应牙髓在受到细菌感染时,受损的细胞可释放大量的炎症介质炎症介质在牙髓炎的病理生理过程中具有重要意义。 （一）炎症反应神经肽和神经激肽A参与疼痛的传递、血管收缩和扩张的调节,促进其他炎症介质的释放组胺、5羟色胺、缓激肽导致血管通透性的增加, 并参与疼痛反应前列腺素和白三烯可增加血管通透性,还具有趋化白细胞、促进骨吸收和致痛作用 (二)免疫反应侵入组织的细菌及产物可作为抗原,诱发宿主的特异性免疫反应.免疫反应在杀灭细菌的同时,也可引起或加重炎症反应,导致组织损伤 (二)免疫反应1、在牙髓和根尖周病变中,存在各种免疫球蛋白、肥大细胞、K细胞、和补体成分, 可以发生抗体介导的免疫反应，并可以引起I、II、III型变态反应2、在牙髓和根尖周病变中，也存在细胞介导的免疫反应3、细胞介导的免疫反应在根尖周病的发病机制中占有重要地位 第二节 物理因素创伤慢性创伤急性创伤温度电流激光 急性创伤牙外伤嵌入性牙脱位,牙髓几乎都是坏死医源性损伤正畸治疗拔牙牙周治疗根管治疗 温度口腔粘膜能耐受的温度,是不会引起牙髓的病变备洞产热充填材料抛光产热 三、电流1、临床上很少见2、相邻或对颌牙上用了两种不同的金属修复体3、牙髓活力电测验器或电刀使用不当 四、激光红宝石激光对牙髓最具破坏性Nd激光CO2激光对牙髓危害最小 第三节 化学因素一、充填材料二、酸蚀剂和粘接剂三、消毒药物 一、充填材料窝洞充填后出现牙髓病变的原因1、充填材料本身具有一定的毒性作用2、细菌可通过充填物与洞壁间微漏进入牙髓3、牙本质涂层中的细菌也可以是牙髓病变的根源 一些充填材料的临床应用磷酸锌粘固剂可以用于中龋垫底隔热，不能用于深龋氧化锌丁香油酚粘固剂建议首先垫一层氢氧化钙制剂复合树脂充填活髓牙窝洞时必须垫底 二、酸蚀剂和粘接剂酸蚀和粘结牙本质时的影响因素1、酸的强度、酸蚀的时间2、剩余牙本质的厚度3、粘接剂的使用 三、消毒药物1、窝洞消毒：目前在窝洞充填前一般不使用消毒药物如果确需使用，用刺激性较小的药物如乙醇、氟化钠等2、药物性或化学性根尖周炎（1）砷剂的使用（2）酚类和醛类制剂的使用 第四节 免疫因素进入牙髓和根尖周的抗原物质可诱发机体的特异性免疫反应,导致牙髓和根尖周的损伤抗原物质细菌及其产物根管治疗药物半抗原 相关的临床现象1、长期反复使用某些药物效果不理想,反而使 根尖周病变加重2、在感染根管治疗过程中,常在封入某种药物 后数分钟到数小时,突然暴发疼痛现象3、口服地塞米松或在根管内封入类固醇药物, 可预防根管治疗期间的疼痛 相关的临床现象的提示有学者主张在根管治疗中不要使用任何药物,以避免引起变态反应而加重根尖周的损伤目前Ca(OH）2被认为是较理想的根管消毒剂，推荐使用 （二）牙髓暴露牙髓直接暴露于口腔环境,使细菌直接侵入牙髓，可以引起牙髓长期处于炎症状态，或引起牙髓迅速坏死牙髓坏死后,根管即成为一个含有多种细菌的感染根管,根管内的细菌可通过根尖孔或侧支根管扩散至根尖周,引起根尖周病变 (三) 牙周途径在牙周病时,深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓,引发牙髓感染由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染,所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎(retrogade pulpitis) (四) 血源感染问题：出现牙震荡的患牙可能发生牙髓坏死，继而出现根尖周炎？答案：引菌作用 受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位引菌作用牙髓的血源感染途径即归于引菌作用(四) 血源感染 (四) 血源感染感染过程牙髓受损或代谢障碍 一过性菌血症引菌作用感染牙髓 炎症牙髓髓腔开放：口腔常见菌多见，厌氧菌少见髓腔相对封闭：兼性厌氧菌和 厌氧杆菌 影响备洞产热的因素备洞产热1、施力的大小：忌过度用力，宜适当用力2、是否用冷却剂：必须使用3、转速及钻磨持续的时间：在使用水冷却的情况下， 采用高速钻磨，采用间断钻磨的方法4、钻针的种类 （一）牙本质小管龋病是引起牙本质暴露继而引起牙髓感染最常见的原因细菌在未感染牙髓之前,其毒性产物就会通过牙本质小管引发牙髓炎症反应 1.1mm,牙髓可出现轻度的炎症0.5mm时,牙髓发生明显的炎症0.2mm时,牙髓内即可找到细菌
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