广东省家庭经济困难学生认定申请表

学校学院姓名身份证号学生基本家庭情况情况健康状况户籍地址家庭信息邮政编码住房情况姓名家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）广东省家庭经济困难学生认定申请表年级专业班级宿舍学号性别民族出生年月户口（转入学校户口的学城镇农村生填写入学前户口）家庭人口数家庭成员在学人数. 建档立卡贫困户成员是否 . 特困供养人员 是否 . 最低生活保障家庭成员户 是否. 特困职工子女 是 否. 低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员是 否. 孤儿 是 否 .父母不能履行抚养义务的儿童是 否 .父母一方抚养是 否. 享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女是 否.因公牺牲警察子女是否. 残疾 是否.患重大疾病是否如是残疾，请选择类别：视残听残 智残其他：残疾等级：一级二级 三级四级省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）联系电话家庭人均年收入（人民币元）自有租赁其他 :购车情况无车 小轿车 货车 农机车年龄与学生联系电话从业文化年收入健康工作（学习）单位情况程度（元）状况关系1 / 2影响家庭经济状况家庭主要收入来源类型 （只能选填其中一项。 . 工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入； . 离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金； . 继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入； . 存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入； . 经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； . 赡养费、抚 ( 扶) 养费； . 自谋职业收入； . 其他应当计入家庭的收入） 。学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。（如无以下情形，只需填写“无” ）：有关家庭遭受自然灾害情况： （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。信息家庭遭受突发意外事件： （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭欠债情况： （时间、原因、金额人民币元）。其他情况：（时间、人员）。本 人 保 证 所 填 资本人是同情况属实情况不属实料真实， 并同意授权民学的（父亲母亲监其他（ 补充相关内容 ）政部门通过信息核对护人），该同学所填资料真经办人手写签名：系统，对所填资料进行实，同意授权民政部门通单位名称：查询、核对。过信息核对系统，对所填学生家庭所（加盖公章）签手写签名：资料进行查询、核对。在地村委会年月日章年月日学生家长或监护人手写签（居委会）名：意见年月日情况属实情况不属实其他（补充相关内容）经办人手写签名：学生家庭所在地单位名称：乡（镇）或街道意见（加盖公章）年月日乡（镇）详细通讯地址或街道信息邮政编码联系电话（区号 ）注： . 本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，双面打印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。.选择性项目必须填写。.斜体字在填写时请删除。.涂改无效，选项未选择或填写无效。2 / 2