非计划性拔管的预防及处理

非 计 划 性 拔 管 的 预 防 及 处 理 ICU 非 计 划 性 拔 管 的 概 念 非 计 划 性 拔 管 （ unpiannedextubation,UEX)是 指 为 患 者 治 疗 需 要 而 留 置 在 患 者 体 内 的 各 种 导管 ， 未 经 医 护 人 员 同 意 ， 患 者 将 插 管 自 行 拔 出 ，或 其 他 原 因 （ 包 括 医 护 人 员 操 作 不 当 ） 造 成 的 插管 脱 落 ， 又 称 意 外 拔 管 。 拔 管 类 别正 常 拔 管 治 疗 结 束 或 者 死 亡 非 正 常 拔 管 并 发 症 人 为 意 外 拔 管 常 见 的 各 种 导 管 （ 一 ） 供 给 性 导 管 ： 又 称 生 命 管 道 ， 进 行 生 命 支 持 的 管 道 。 1.给 氧 管 ： 如 人 工 气 道 ， 气 管 插 管 等 。 2.静 脉 滴 注 管 ： 如 中 心 静 脉 置 管 、 PICC等 。 3.胃 肠 营 养 管 ： 如 鼻 胃 管 、 空 肠 造 瘘 管 、 十 二 指肠 营 养 造 瘘 管 等 。 （ 二 ） 排 出 性 管 道 ： 包 括 各 种 引 流 管 ， 如 尿 管 、 腹 腔 引 流管 、 胸 腔 闭 式 引 流 管 等 。 （ 三 ） 监 测 性 管 道 ： 包 括 动 脉 置 管 、 心 电 监 测 管 道 等 。 （ 四 ） 诊 疗 性 管 道 ： 如 造 影 用 的 导 管 ， 化 疗 用 的 导 管 等 。 非 计 划 性 拔 管 的 危 害 UEX发 现 不 及 时 或 处 理 不 当 ， 会 延 长 患 者 住 院 时 间 、ICU滞 留 时 间 、 机 械 通 气 时 间 延 长 ， 甚 至 导 致 死 亡 。 文 献 报 道 ， 发 生 UEX后 需 重 新 置 管 的 患 者 病 死 率 达25%。 有 研 究 显 示 ： 与 计 划 性 拔 管 比 ， 非 计 划 性 拔 管 后 ，插 管 重 复 率 明 显 增 高 ， UEX后 再 置 管 率 在 56%-80%。 非 计 划 性 拔 管 的 危 害 造 成 组 织 粘 膜 再 损 伤 ， 增 加 院 内 感 染 机 会 ， 延 长总 置 管 时 间 。 气 管 插 管 患 者 UEX后 ， 出 现 喉 头 水 肿 ，再 置 管 困 难 。 研 究 表 明 ， 72%患 者 出 现 呼 吸 或 循 环的 不 良 后 果 。 经 济 负 担 加 重 。 非 计 划 性 拔 管 的 危 害 医 疗 纠 纷 增 加 护 理 人 员 的 心 理 压 力 增 加 工 作 量 原 因 分 析 -医 患 双 方 医护方面 管路评估能力不足 管路固定方法不当 镇静，约束不当 医疗护理操作疏忽，移动不当 护理观察不到位 未能满足患者舒适的需要 患者发生非计划性拔管 昏迷，躁动，瞻妄 无法与义务人员沟通 麻醉未醒，紧张害怕 不配合 患者方面 非 计 划 性 拔 管 的 原 因 医 护 方 面 管 道 评 估 能 力 不 足 ， 观 察 不 到 位 ， 巡 视 不 及 时 。研 究 发 现 ， 在 116例 UEX患 者 中 有 76例 发 生 在 实 习护 士 班 上 ， 与 工 作 强 度 无 关 ， 而 与 年 轻 护 士 缺 乏经 验 ， 在 操 作 中 对 保 护 插 管 的 滑 脱 未 引 起 重 视 有关 。 多 篇 文 献 提 出 护 士 忽 略 睡 眠 状 态 的 患 者 所 存在 的 意 外 拔 管 的 危 险 。 未 采 取 科 学 的 镇 静 方 式 。 未 满 足 患 者 舒 适 的 需 要 。 非 计 划 性 拔 管 的 原 因 医 护 方 面 对 不 合 作 的 患 者 未 采 取 有 效 的 肢 体 约 束 。 多 篇 文献 报 道 ： 因 四 肢 未 加 约 束 或 约 束 不 当 而 造 成 拔 管的 约 占 90%。 意 外 拔 管 的 患 者 多 为 昏 迷 躁 动 患 者 。由 于 身 体 约 束 ， 使 患 者 身 心 疲 惫 ， 产 生 气 愤 、 易怒 情 绪 ， 致 使 其 行 为 失 去 理 智 ， 可 能 会 增 加 患 者的 躁 动 使 非 计 划 性 拔 管 事 件 上 升 。 建 议 护 理 人 员 在 使 用 约 束 之 前 要 慎 重 评估 ， 根 据 病 情 、 约 束 指 征 、 约 束 效 果 ， 及 时 调 整约 束 方 案 。 非 计 划 性 拔 管 的 原 因 医 护 方 面 管 道 固 定 不 牢 固 ， 连 接 处 不 紧 密 。 健 康 宣 教 不 到 位 。 护 理 人 员 操 作 不 当 。 翻 身 或 搬 运 时 活 动 幅 度 过 大 ，使 管 道 受 牵 拉 。 非 计 划 性 拔 管 的 原 因 患 者 方 面 舒 适 度 的 改 变 ， 不 能 耐 受 。 约 束 可 以 造 成 患 者 压 力 和 焦 虑 ，患 者 和 家 属 擅 自 解 除 约 束 ， 而 引 起 患 者 自 行 拔 管 。 对 置 管 的 目 的 和 重 要 性 不 理 解 ， 不 能 有 效 配 合 。 管 道 自 我 护 理 知 识 缺 乏 。 意 识 障 碍 ， 烦 躁 不 安 ， 躯 干 或 四 肢 过 度 活 动 无 意 识 拔 管 。 患 者 年 龄 。 高 龄 患 者 循 环 功 能 差 ， 呼 吸 频 率 降 低 ， 大 脑 缺血 缺 氧 ， 对 异 物 刺 激 敏 感 性 高 ， 易 产 生 一 过 性 的 认 识 混 乱而 发 生 拔 管 行 为 。 老 年 患 者 亦 存 在 听 力 、 视 力 功 能 减 退 、认 知 理 解 能 力 下 降 ， 发 音 不 清 等 情 况 ， 从 而 导 致 护 患 沟 通交 流 受 限 。 非 计 划 性 拔 管 的 原 因 导 管 方 面 理 化 特 征 ： 导 管 材 质 、 粗 细 、 软 硬 度 、 导 热 性 及对 组 织 的 化 学 刺 激 性 等 ， 不 同 理 化 性 质 的 材 料 对患 者 造 成 的 不 适 感 程 度 不 同 。 导 管 的 置 入 位 置 ： 研 究 发 现 ， 经 鼻 气 管 插 管 比 经口 气 管 插 管 UEX发 生 率 要 低 。 非 计 划 性 拔 管 的 原 因 时 间 方 面 夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。 由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者烦躁，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为意外拔管的高危时段。 交接班 非 计 划 性 拔 管 的 发 生 率胃 管 气 管 插 管 静 脉 置 管 尿 管 引 流 管 预 防 措 施规范护理操作积极完善各项制度 镇静药物的使用加强低年资护士的培训规范约束制度加强护患沟通有效的导管固定方法 非 计 划 性 拔 管 的 预 防 1.充 分 评 估 。 评 估 患 者 合 作 及 意 识 状 态 程 度 ， 合理 运 用 约 束 措 施 。 充 分 评 估 管 道 的 固 定 情 况 。 2.科 学 有 效 固 定 。 3.合 理 使 用 镇 静 、 镇 痛 药 ， 达 到 理 想 镇 静 、 镇 痛水 平 。 4.加 强 管 道 护 理 ， 提 高 患 者 舒 适 度 ， 规 范 操 作 。 5.加 强 患 者 心 理 护 理 和 健 康 宣 教 。 非 计 划 性 拔 管 的 预 防 6.加 强 技 术 培 训 和 管 理 ， 提 高 防 范 能 力 。 7.加 强 高 危 时 段 的 防 护 ， 焦 点 患 者 ， 重 点 交 班 。加 强 夜 间 巡 视 与 观 察 ， 特 别 在 高 危 时 段 11pm-2am和 6am-8am. 8.注 重 对 置 管 患 者 的 巡 视 ， 完 善 意 外 事 故 报 告 处理 流 程 ， 分 析 讨 论 ， 提 出 改 进 措 施 。 谵 妄 患 者 非 计 划 性 拔 管 的 预 防 对 于 发 生 谵 妄 的 患 者 ， 医 师 会 根 据 病 情 使 用 镇静 类 药 物 ， 镇 静 类 药 物 对 谵 妄 有 双 重 作 用 ， 既 能缓 解 焦 虑 、 幻 觉 症 状 ， 也 会 导 致 患 者 智 力 、 理 解力 下 降 。 护 士 要 做 到 准 确 用 药 、 及 时 用 药 并 观 察用 药 效 果 。 各 种 管 道 的 固 定 工 具 气 管 导 管 固 定 器 发 生 非 计 划 性 拔 管 的 处 理 护 士 在 呼 叫 医 生 的 同 时 ， 应 积 极 采 取 有 效 的 措 施将 危 害 降 至 最 低 。 掌 握 常 见 导 管 的 应 急 处 理 。 密 切 观 察 病 情 变 化 ， 认 真 书 写 护 理 记 录 ， 及 时 填写 护 理 不 良 事 件 报 告 表 。 做 好 心 理 护 理 。 定 期 开 展 业 务 学 习 或 专 题 讨 论 ， 分 析 原 因 后 果 ，提 出 防 范 措 施 。 非 计 划 性 拔 管 的 应 对 措 施 导管 不全拔管 完全拔管胃管/鼻肠管抬高床头，停止肠内营养，遵医嘱再次置管抬高床头，通知医生气管插管抬高床头，通知医生，抽气囊，听诊双肺，拍胸片吸净口鼻分泌物，吸氧，通知医生，嘱患者咳嗽，准备好再次插管的用物动静脉导管按压穿刺处，停输液，置外周静脉，通知医生按压穿刺处，停输液，置外周静脉，通知医生胸管无菌纱布覆盖，夹胸管，通知医生，迅速捏紧皮肤，油纱覆盖，通知医生 伤口引流管无菌纱布覆盖，通知医生无菌纱布覆盖，通知医生 总 结 非 计 划 性 拔 管 直 接 关 系 到 患 者 健 康 、 生 命 安 全 ，关 系 到 医 疗 质 量 、 治 疗 效 果 。 实 践 证 明 ， 非 计 划性 拔 管 是 可 防 可 控 的 ， 非 计 划 性 拔 管 存 在 医 、 护 、患 三 方 面 因 素 ， 只 有 充 分 认 识 到 它 的 危 害 性 ， 并积 极 采 取 有 效 的 护 理 干 预 措 施 ， 就 能 将 发 生 几 率降 至 最 低 ， 确 保 患 者 安 全 ， 减 少 医 疗 护 理 纠 纷 ，提 高 护 理 质 量 。 问 题 ？ 1.非 计 划 性 拔 管 ， 医 护 方 面 的 原 因 分 析 ？ 2.非 计 划 性 拔 管 的 预 防 措 施 ？