《长QT间期综合征》PPT课件

长QT综合征中山大学附属第三医院心内科董睿敏 长QT综合征 （long QT syndrom, LQTS)l定义：一种心室复极延迟的疾病，表现为心电图上QT间期延长。可导致尖端扭转型室速，常导致室颤和猝死l传统观点：QTc440msl分类：先天性：常染色体遗传 获得性：多种原因，药物最常见 院内获得性TdP防治（2010）专家共识lQT间期延长综合征定义：QTc间期超过百分位点为延长l男性QTc 470msl女性QTc 480msl无论性别， QTc500ms为高度异常 长QT综合征 电生理学机制l心肌细胞膜离子通道功能异常，细胞内正电荷过剩l心室复极延迟，心电图表现为QT延长l复极延长导致Ca2+通道失活延迟，晚发Ca2+内流形成早期后除极，心电图表现为病理性高大U波l到达阈值可触发折返性心律失常，心电图表现为TdP 获得性长QT综合征的诱因l 心源性 心律失常（完全性传导阻滞，严重心动过缓），冠心病，心肌炎，低体温l代谢性 电解质紊乱（低钾，低镁，低钙），酗酒，吸毒，有机磷化合物中毒，厌食症，甲低l神经源性 脑血管意外，脑炎，蛛网膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，HIV 获得性长QT综合征的诱因 药源性因素l 心脏科用药 奎尼丁，普鲁卡因胺，索他洛尔，胺碘酮，吲达帕胺，伊拉地平，莫昔普利，尼卡地平l 非心脏科用药1.抗生素：大环类（红霉素）；喹诺酮类（司帕沙星，格帕沙星，加替沙星，左氧氟沙星，）；唑类抗真菌药物（氟康唑，酮康唑，伊曲康唑）2.抗组胺药物：阿司咪唑，苯海拉明，特非那定3.抗精神病，抗抑郁药物：舍曲林，三环抗抑郁药4.抗惊厥药物：卡马西平，非而氨酯，磷苯妥英5.抗肿瘤药物：三氧化二砷，他莫昔芬6.胃肠道药物：西沙必利，西咪替丁，雷尼替丁，氟伏沙明 l可查询：http:/www.qtdrugs.org 尖端扭转型室速 Twisting of the pointl溯源：1966年法国心脏病学家Dessertenne描述并命名l定义：属于一种特殊的多形性室速，由于大多数TdP发生在先天性或获得性长QT患者，故有学者主张伴长QT的这种特殊的多形性室速称为TdP,而不伴有QT的称为多形性室速l其他观点TdP可专用于长QT综合征但并非每例长QT患者都伴发TdP，而这种典型的心电图改变也可见于无QT间期延长的患者 院内获得性TdP防治（2010）专家共识lTdP定义：也能用来描述QT间期不延长的多形性室速。但最好用于描述QT间期显著延长，T-U波畸形的多形性室速，因为这类室速有与众不同的发生机制和治疗方法 TdP的发生率l AAD致TdP的发生率：同时阻断钠和钾通道或单纯阻断钾通道，AAD引起TdP的发生率是1%-10%l非抗心律失常药物致TdP的发生率：低于AAD的发生率l发生率与剂量相关：药物引发TdP的危险性随剂量和血药浓度的增加而增加，仅奎尼丁例外l Ikr阻滞剂更易引起TdP： Ikr更多分布在心肌的中层，即M细胞，本来中层的M细胞复极相对缓慢，药物选择性延长Ikr时，时M细胞的复极进一步延长，使Tp-Te间期进一步延长，使跨室壁复极离散度增加，心室相对不应期延长，结果电的异步性加大。 心室各层心肌复极示意图 l正常时不同层心肌之间存在程度较轻的跨室壁复极差异，Ikr阻滞剂可加大该差值，使QTc延长TdP易发 TdP的发生率：几个特殊的AAD1.奎尼丁 (1) 强效Ikr阻滞剂，引发TdP的几率与药物剂量无关 (2) 低的血药浓度能延长动作电位时程，临床中奎尼丁晕厥或引起TdP多发生于低剂量时 (3)大剂量奎尼丁出现钠通道阻滞作用使动作电位时程延长的作用被抵消，TdP的发生反而减少。 (4) 这可能是目前临床使用大剂量口服奎尼丁治疗和预防Brugada综合征患者发生室颤的机制 TdP的发生率：几个特殊的AAD2.普鲁卡因胺：经肝代谢后产生的乙酰普卡胺具有Ikr阻值的作用，能引起TdP3.异搏定：是一个较强的Ikr阻滞剂，却几乎不引起TdP,因为它又是较强的L型钙通道阻滞剂，减少Ca内流的作用，使动作电位的延长度下降4.胺碘酮：长期服用可显著延长QT间期，但很少引起TdP。因同时阻断Ikr和Iks，均匀地延长三层心肌细胞的不应期和动作电位时程，虽然用药后QT延长，但跨室壁复极离散度并不增加。同时胺碘酮同时阻断晚钠电流有关 TdP危险因素和促发因素l临床病史 高龄（65岁） 女性（高于男性2倍） 严重心脏病（心衰和AMI） 用药情况（联合应用一种以上延长QT间期的药物，应用利尿剂，影响药物经肝肾代谢，经静脉快速给药）l心电图 QTc500ms，用药后QTc延长60ms，T波切迹，Tp-Te间期延长，心动过缓，传导阻滞，室性早搏引起短长短现象 TdP危险因素和促发因素l实验室检查 低血钾，低血镁，低血钙等l潜在危险因素 存在潜在的先天性LQTs，或存在遗传基因的多态性l促发因素：危险因素也是促发因素，尤其患者患有的基础或严重心脏病，电解质紊乱，肝肾功能障碍等都可成为TdP的促发因素 TdP预警性心电图：“三T”改变lQTc延长lT-U波畸形lT波电交替 TdP预警性心电图： QTc延长l随QTc延长TdP发生的危险性呈指数样增长lQTc每增加10ms，TdP发生的危险性增加5%-7%lQTc500ms，TdP发生的危险性增加2-3倍QTc TdP预警性心电图： T-U波畸形l扁平T波，双峰T波，U波T波融合，T波降支延缓和延长lT波形态的改变和高大U波的出现是重要的TdP预警心电图表现lTdP更易发生在Tp-Te间期延长时 TdP预警性心电图： T波电交替l少见但预警性较高l毫伏级T波电交替l为细胞内Ca2+浓度出现周期性改变所致 TdP心电图特点1. QRS波尖端扭转2.短长短周期现象诱发3.温醒现象4.冷却现象5.转归除基础心电图伴或不伴QT间期延长外，和一般的多形性室速还有多方面不同 QRS波的主波围绕等电位线扭转， R on T室早诱发，自行终止，可见冷却现象 TdP的预防l高度重视TdP的患者因素l高度重视TdP的药物因素l高度重视预警心电图l预防性应用硫酸镁 例子：选择性Ikr阻滞剂 ：伊布利特，有效转复近90d内新发生的房颤或房扑，但治疗时诱发TdP的概率相对较高(4)。而伊布利特给药前预防性应用硫酸镁能使TdP的发生明显下降 TdP的预防:QT的测量与监测l监测的启动1.开始应用延长QT的药物时2.具有潜在致心律失常作用的药物服用过量3.新出现病窦表现4.发现严重的低血钾、低血镁等l监测时间1.用药前2.用药后每8-12小时3.药量增加时4.剂量过大时 TdP的预防:QT的测量与监测l测量的选择1.选择同一台心电图机进行记录和测量2.选择T波振幅0.2mV的导联3.重复测量需在相同导联测量及比较l手工测量：困难，结果不可靠 院内获得性TdP防治（2010）专家共识l药物获得性长QT的停药指征：应用某种延长QT间期的药物后，QTc500ms或相对延长60ms，尤其出现TdP预警性心电图表现时，应立即停止该药 TdP的治疗1.停药2.除颤3.补镁4.补钾5.快速起搏6.提高心率药物 遗传性LQTs的治疗1.缩短QT间期为主要原则，以受体阻滞剂作为基础治疗2. 受体阻滞剂治疗剂量：使患者的QTc缩短至500ms或以下，或由于心动过缓患者出现不能耐受的临床症状3. LQT3患者危险性高，受体阻滞剂效果差，目前主张对有晕厥病史者置入ICD。经济条件不允许者，可服用美西律，置入起搏器提高心率，减少发病4.对其他类型的LQTs患者，若因心动过缓而不能服足够剂量的受体阻滞剂或治疗效果不满意者，可置人起搏器后服药。5.对药物疗效不佳者也可行左心交感神经切除术。6.对于服用了足够剂量的受体阻滞剂仍不能预防晕厥发作者，应该置人ICD7.单纯受体阻滞剂治疗仍不能完全消除猝死风险 获得性LQTs的治疗1.获得性LQTs的治疗关键是去除病因，避免一切可能引起复极延长的因素。2.因药物引起QT间期延长并引发扭转型室速的患者，在停药、积极补钾、补镁等治疗后，QT问期恢复正常3.因窦性心动过缓及房室传导阻滞引起者，置人双腔起搏器后QT间期缩短4.对于冠心病、肥厚性心肌病、心力衰竭等器质性病变，在治疗原发病基础上注意加用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂和B受体阻滞剂，可减少血管紧张素的慢性刺激；同时，B受体阻滞剂应用可以改善心脏重构和电重构，降低心脏复极离散度，也防止交感神经过度兴奋，提高心室颤动阈值。 获得性LQTs的治疗1.获得性患者中有心脏结构改变者，积极药物治疗仍不能避免猝死，提示置入IcD或cRTD治疗可能是更合理的选择。在置入IcD或cRTD的患者中，合理设定参数可以避免误放电发生，结合应用B受体阻滞剂及胺碘酮抗心律失常药，可以减少室速的发生，减少放电概率。 谢谢