上消化道出血病人的护理

第 八 节 上 消 化 道 出 血 病 人 的 护 理 学 习 重 点 与 难 点l 学 习 重 点 上 消 化 道 出 血 病 人 的 身 体 状 况 ；主 要 护 理 诊 断 及 合 作 性 问 题 ；病 情 观 察 及 治 疗 配 合 。 l 学 习 难 点 上 消 化 道 大 出 血 的 病 情 观 察及 治 疗 配 合 。 注 意学 习 过 程 中 注 重联 系 解 剖 、 病 理生 理 等 相 关 知 识 ，运 用 分 析 、 判 断 、归 纳 及 比 较 等 方法 ， 加 深 对 身 体状 况 、 护 理 措 施的 掌 握 l上 消 化 道 出 血 ： 指 屈 氏 韧 带 以 上 的 消 化 道 ，包 括 食 管 、 胃 、 十 二 指 肠 、 胰 、胆 道 病 变 引 起 的 出 血 ， 以 及 胃 空肠 吻 合 术 后 的 空 肠 病 变 出 血 。 l上 消 化 道 大 出 血 ： 一 般 指 在 数 小 时 内 出 血 量 超 过1000ml或 循 环 血 容 量 的 20% l上 消 化 道 出 血 最 常 见 的 病 因 :消 化 性 溃 疡急 性 糜 烂 出 血 性 胃 炎食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂胃 癌 胃 溃 疡 十 二 指 肠 溃 疡 胃 癌 上 消 化 道 出 血 病 因 50%溃 疡 病25%食 管 胃底 静 脉 曲 张 11%其 他10%急 性 胃黏 膜 病 变4%食 管 、 胃肿 瘤 (老 年 人达 20%以 上 ) 上 消 化 道 大 出 血 病 因 35%溃 疡 病31%食 管 胃底 静 脉 曲 张26.9%其 他5.1%贲 门 黏膜 撕 裂 症2%食 管 、胃 肿 瘤 健 康 史 重 点 询 问 有 无 ：l 消 化 性 溃 疡 、 胃 癌 、 肝 硬 化 等 病 史l 损 害 胃 黏 膜 的 因 素l 急 性 应 激l 既 往 出 血 史 及 治 疗 情 况 身 体 状 况l 呕 血 与 黑 粪 ： 是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表 现 。 出 血 部 位 在 幽 门 以 上 者 常 有 呕 血 和 黑 粪 ， 幽 门 以 下 者 可 仅 表 现 为 黑 粪 。 但 出 血 量 少 而 速 度 慢 的 幽 门 以 上 病 变 亦 可 仅见 黑 粪 ， 而 出 血 量 大 、 速 度 快 的 幽 门 以 下 病变 可 因 血 液 反 流 入 胃 而 出 现 呕 血 。 颜 色l 呕 血 ： 鲜 红 色 暗 红 色 、 咖 啡 色l 粪 便 ： 鲜 红 色 暗 红 色 、 柏 油 样 便 （ 黑 粪 ） l 失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 ： 早 期 有 组 织 缺 血 的 表 现 。 呈 休 克 状 态 时 ， 表 现 为 面 色 苍 白 、 血 压 下降 、 脉 压 变 小 、 呼 吸 急 促 、 四 肢 湿 冷 、 口唇 发 绀 、 心 率 加 快 、 烦 躁 不 安 或 神 志 不 清 。休 克 未 改 善 时 尿 量 减 少 。 l发 热 ： 于 大 量 出 血 后 24h内 出 现 发热 ， 一 般 不 超 过 38.5 ， 可 持 续 35天 。 l 氮 质 血 症 ： 肠 源 性 氮 质 血 症 。 常 在 出 血 后 数 小 时 开 始 上 升 ， 2448h达 高 峰 ， 如 无 继 续 出 血 ， 2 4天降 至 正 常 。 心 理 -社 会 状 况 l 恐 惧 、 紧 张 、 焦 虑 、 烦 躁 。l 反 复 出 血 的 病 人 产 生 悲 观 情 绪 。 辅 助 检 查 l 实 验 室 检 查 ： 测 定 红 细 胞 、 白 细 胞 、 血 小 板 计 数 ， 血细 胞 比 容 ， 肝 、 肾 功 能 ， 粪 便 隐 血 试 验等 ， 估 计 失 血 量 及 动 态 观 察 有 无 活 动 性出 血 ， 判 断 治 疗 效 果 及 协 助 病 因 诊 断 。 l 胃 镜 检 查 ： 多 在 出 血 后 24 48h内 做 急 诊 胃 镜 检 查 ，明 确 诊 断 及 对 出 血 灶 进 行 止 血 治 疗 。 l X线 钡 餐 造 影 检 查 ： 在 出 血 停 止 数 天 和 病 情 基 本 稳 定 后 进行 检 查 。 对 明 确 病 因 亦 有 价 值 。 治 疗 要 点l治 疗 原 则 ： 补 充 血 容 量 止 血 去 除 病 因 防 治 并 发 症 护 理 诊 断 及 合 作 性 问 题l 体 液 不 足 l 活 动 无 耐 力 l 有 受 伤 的 危 险 l 恐 惧l 潜 在 并 发 症 护 理 目 标l 病 人 组 织 灌 注 量 改 善 ， 生 命 体 征 平 稳 。l 乏 力 改 善 ， 活 动 耐 力 增 加 。l 食 管 胃 底 黏 膜 未 因 气 囊 受 压 而 损 伤 ， 呼 吸 道 通畅 ， 无 窒 息 、 误 吸 发 生 。l 恐 惧 减 轻 或 改 善 。 一 般 护 理 l休 息 与 体 位 ： 大 出 血 时 取 平 卧 位 并 将 下 肢 略 抬 高 ，呕 吐 者 取 半 卧 位 或 侧 卧 位 。 饮 食 护 理 ： 少 量 出 血 可 适 当 进 流 质 。 大 量 出 血 者 暂 时 禁 食 ， 出 血 停 止 后 2448h， 给 予 温 凉 流 质 、 半 流 质 及 易 消 化 的软 食 ， 并 应 少 量 多 餐 。 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 病 人 ， 止血 后 限 制 蛋 白 质 和 钠 的 摄 入 。 病 情 观 察1、 病 情 监 测 ： 有 无 出 血 先 兆 有 无 失 血 性 休 克 必 要 时 心 电 监 护 出 血 量 的 估 计分 级 失 血 量 临 床 表 现 血 压 脉 搏 血 红 蛋白轻 度 占 全 身 总 血量 10% 15%，成 人 失 血 量 500ml 一 般 不 引 起全 身 症 状 或仅 有 头 晕 、乏 力 基 本 正常 正 常 无 变 化 中 度 占 全 身 总 血量 20%左 右 ，成 人 失 血 量500 1000ml 眩 晕 、 口 渴 、心 悸 、 烦 躁 、尿 少 、 肝 色苍 白 收 缩 压下 降 100次 /分 左 右 70100g/L重 度 占 全 身 总 血量 30%以 上 ， 成 人 失 血 量 1500ml 神 志 恍 惚 、四 肢 厥 冷 、少 尿 或 无 尿 收 缩 压在90mmHg以 下 120次 /分 ， 细弱 或 摸不 清 70g/L 出 血 量 的 估 计l 便 隐 血 试 验 阳 性 ： 每 日 出 血 量 510ml以 上 。l 黑 粪 ： 出 血 量 在 50100ml以 上 .l 呕 血 ： 胃 内 积 血 量 达 250300ml.l 超 过 400ml有 全 身 症 状 。l 超 过 1000ml有 周 围 循 环 衰 竭 症 状 。 继 续 或 再 次 出 血 的 征 象 ：l 反 复 呕 血 。l 黑 粪 次 数 及 量 增 多 ， 或 排 出 暗 红 色 甚 至鲜 红 色 血 便 ， 伴 肠 鸣 音 亢 进 。l 在 24h内 经 积 极 输 液 、 输 血 仍 不 能 稳 定 血压 和 脉 搏 ， 或 经 过 迅 速 输 液 、 输 血 后 ，中 心 静 脉 压 仍 在 下 降 。 l 血 红 蛋 白 、 红 细 胞 计 数 与 血 细 胞 比 容 继 续 下降 ， 网 织 红 细 胞 计 数 持 续 增 高 。l 在 补 液 足 量 、 尿 量 正 常 的 情 况 下 ， 血 尿 素 氮持 续 或 再 次 增 高 。l 原 有 脾 大 门 静 脉 高 压 的 病 人 ， 在 出 血 后 常 暂时 性 缩 小 ， 如 不 见 脾 恢 复 肿 大 亦 提 示 有 继 续出 血 。 治 疗 配 合l 用 药 护 理 ： 建 立 静 脉 通 道 ， 遵 医 嘱 尽 快 补 充 血 容 量 。 配 合 医 生 实 施 止 血 治 疗 。 作 好 配 血 、 备 血 及 输 血 准 备 。 肝 病 导 致 出 血 者 宜 输 新 鲜 血 。 观 察 治 疗 效 果 及 药 物 不 良 反 应 。l 三 腔 双 气 囊 管 压 迫 止 血 的 护 理 (见 本 章 诊 疗技 术 ) 心 理 护 理 l 观 察 病 人 的 心 理 变 化 。l 解 答 病 人 或 家 属 的 提 问 。l 帮 助 病 人 消 除 紧 张 、 恐 惧 心 理 ， 保 持 稳定 情 绪 ， 更 好 地 配 合 治 疗 及 护 理 。 健 康 指 导l 1、 疾 病 知 识 指 导 ： 帮 助 病 人 和 家 属 掌 握 上 消 化 道 出 血 的 病 因和 诱 因 、 预 防 、 治 疗 和 护 理 知 识 ， 减 少 再 次 出血 的 危 险 ； 教 会 病 人 和 家 属 早 期 识 别 出 血 征 象及 应 急 措 施 ， 一 旦 出 现 异 常 应 及 时 就 诊 。 l2、 生 活 指 导 ： 指 导 病 人 保 持 良 好 的 心 境 ， 避 免 长 期 精神 紧 张 ， 合 理 安 排 休 息 与 活 动 ； 注 意 饮 食 卫 生 ，禁 烟 、 浓 茶 、 咖 啡 及 刺 激 性 食 物 。 护 理 评 价l 病 人 出 血 是 否 停 止 ， 生 命 体 征 平 稳 。l 活 动 耐 力 是 否 增 加 。l 食 管 胃 底 黏 膜 是 否 因 气 囊 受 压 而 损 伤 ， 有 无 窒息 、 误 吸 发 生 。l 恐 惧 是 否 减 轻 或 改 善 。