0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理【医疗资料】

X X 镇 社 区 卫 生 服 务 中 心 X X X0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理目 录背景相关定义诊断建议退热处理在我国，儿童感染性疾病列儿童主要死亡原因的前五位，对5岁以下儿童急性发热的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率与病死率1发热是儿童最常见症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因1,2医护人员在对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色3家长对发热相关知识的缺乏及“发热恐惧症”影响其对患儿的护理2,31.王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-4572.Feverish illness in children.NICE Clinical Guideline 20073.闵鹏.发热儿童家长处置发热行为的国内外研究现状.中华现代护理杂志 2011,17(5):604-6052134背景目 录背景相关定义诊断建议退热处理020301n发热体温升高超出1d中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温38为发热，临床工作中通常采用肛温38或腋温37.5定义为发热。n急性发热发热时间7d。n病因不明发热经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因暂时不明确。引用相关定义04n一般情况良好有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。020301n感染中毒症状呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定，面色异常（苍白或发绀），嗜睡，难以安抚的烦躁。n严重疾病如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾的发热性疾病，包括：脓毒症、菌血症、细菌性脑膜炎、肺炎（各种病原体感染）、泌尿系统感染、胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、关节炎、中耳炎，疱疹病毒感染、病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、手足口病和川崎病。n严重细菌感染包括：脓毒症、败血症、菌血症、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、细菌性泌尿系统感染、细菌性胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和中耳炎。引用相关定义04n一般情况良好有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。体温测量建议王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45701对于0-5岁的儿童，口腔温度和直肠温度不作为测量体温的常规方式。02新生儿最佳测体温方式为腋窝下使用电子体温计。034周龄至5岁儿童可采用：腋窝下使用电子体温计或水银温度计，红外线耳膜温度计。04额部化学温度计不可靠，医疗保健专业人员不应使用。测量工具123腋温与肛温至少相差0.5(II)耳温与肛温相差0.74-1.34(Ib)前额化学测温与肛温相差1.2（III）各种测量方法体温的差异目 录背景相关定义诊断建议退热处理发热的风险评估诊断要点详问病史选择化验仔细查体中毒表现年龄特点如何治疗？是否住院？纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热。临床医生需要通过早期评估，识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害。01020304正确评估发热患儿风险诊断过程应注意寻找发热病因感染病灶未发现感染病灶需重视呼吸道、消化道、泌尿系统、中枢神经系统症状及体征细菌感染部位：鼻窦、咽部、扁桃体、中耳、淋巴结，皮肤病毒感染:临床表现观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤，眼镜和黏膜湿润皮肤和眼镜正常，嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说、笑）微笑或警觉刺激后微笑或变得警觉无笑容、淡漠、躁动、对刺激反应弱微笑或2个月的儿童有警觉性（YOS）刺激后微笑或2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS）无笑容、淡漠、躁动或50/min，12个月呼吸频率为40/min，氧饱和度95，闻及湿罗音呻吟气促：呼吸频率为60/min，中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温39+血WBC20109L-1）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457提示严重疾病的相应症状和体征疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎IIa皮疹压之不褪色（OR5.1）并伴病态面容（OR16.7），紫癜样皮损2mm（OR=7,OR37.2），毛细血管充盈时间3s（OR29.4），颈项强直（OR6.9）脑膜炎II颈项强直，60min-1，12个月：呼吸频率50/min，12个月：呼吸频率40/min，吸气性凹陷（RR8.38）、湿罗音（RR4.38）、鼻翼扇动（12个月：OR2.2）、发绀（RR4.38）、血氧饱和度95（RR3.5）尿路感染II所有3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎IIb，III腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎IIa，III肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川畸病发热超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径1.5cm）实验室检查-细胞分类计数对细菌感染的诊断价值王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457细胞分类临界值敏感度特异度白细胞（WBC）1517.1109/L20-76%58%-100%中性粒细胞（ANC）9.610.6109/L50-71%76-83%一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优3岁病因不明急性发热儿童WBC临界值15109/L或中性粒细胞绝对计数临界值20mgL-1时，诊断严重细菌感染的可能性较小；取CRP临界值40mgL-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大，取CRP临界值80mgL-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大重复检测时间间隔建议为3天病因不明急性发热儿童，发热8h内行PCT检查较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一PCT在判断败血症、休克、脑膜炎方面优于CRP和WBC临界值1ngmL-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大；取PCT临界值2ngmL-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大。实验室检查-降钙素原(PCT)在发热患儿中的临床诊断意义123体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规评估指标儿童急性发热临床评估建议 发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当3个月的婴儿体温 38、3-6个月的婴儿体温 39即作为高危因素之一发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素,但发热五天以上要考虑川崎病等特殊疾病发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）毛细血管充盈时间 3秒，可能提示存在严重疾病3岁病因不明急性发热儿童，发热时间2d泌尿系统感染的风险较高50%）、尿量减少（4片尿布）和胆汁性呕吐。123456小于3个月的发热患儿的临床评估建议观察和记录体温、心率、呼吸频率对于有呼吸道症状和体征者予以胸片检查腰穿检查适应于：-新生儿/1-3个月患儿：一般情况不佳者-1-3个月患儿：实验室指标(血常规、CRP或PCT)阳性,如WBC15109/L发热超过38的新生儿需要住院，进行细菌培养01020304常规行尿常规除外泌尿道感染0506有腹泻症状需做粪常规及大便培养目 录背景相关定义诊断建议退热处理发热对人体的影响 本质上发热不是一种疾病 是一种防御机制增强免疫功能抑制病原微生物利弊增加基础代谢率改变神经功能增加心肺负荷影响消化功能发热对机体具有免疫促进作用增强T-淋巴细胞活性促进B-淋巴细胞的增殖和抗体生成促进中性粒细胞释放乳铁蛋白增加免疫细胞和免疫因子的趋化性增加干扰素的分泌，增强干扰素的功能增强T-淋巴细胞杀伤力促进辅助性T淋巴细胞增殖导致发热的内生致热源发热过程本身体温升高对病原体具有抑制作用减少体减少体内病毒内病毒负载负载减少病毒减少病毒排出量排出量缩短病毒缩短病毒排时间排时间抑制肺炎抑制肺炎链球菌等链球菌等病原体的病原体的增殖增殖体温体温升高升高退热处理需考虑的临床问题什么情况下需要退热处理?什么情况下选择物理降温?退热药物的选用及其注意事项？退热剂能否有效预防热性惊厥的发生？中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）什么情况下需要退热处理王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457体温38.5出现明显不适和（或）关于物理降温美国儿科学会（AAP）中国对于大部分发烧的儿童，美国儿科学会（AAP）建议：首选口服退热药不建议使用物理降温（温水擦浴、冰敷等）2016中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南关于退热药联合物理降温建议：对乙酰氨基酚联合温水擦浴：短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感不推荐使用温水擦浴退热（1D），更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热（1D）不建议物理降温的原因与单独服用退烧药比较：温水擦浴+退烧药无法显著加快退烧进程，反而会给孩子带来明显的不适感。目前也没有证据表明温水擦浴+退烧药能有效地防止高热惊厥的发生。仅进行温水擦浴对退烧毫无作用。物理降温（如冰敷、温水擦浴、酒精擦浴）可能导致皮肤血管收缩（不利于散热）、寒战、交感神经兴奋（例如心跳加快、血压升高），最主要时引起不舒服。酒精擦浴可导致孩子死亡，应禁止使用。01020304美国多项研究表明物理降温注意事项1234什么情况下选择物理降温3个月内的婴儿建议采用物理降温的方法急性发热时推荐选用温热搽身和(或)减少衣物等物理降温方法物理降温退热效果不及退热剂,可作为辅助退热方法物理降温与退热剂联合应用时,体温下降速度快于单用退热剂高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有较严重的不适感,不推荐用冰水灌肠退热,除非临床出现超高热退热药物如何选用？退热药物对乙酰氨基酚尼美舒利阿司匹林安乃近糖皮质激素布洛芬可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用与其他退热剂退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高；对乙酰水杨酸或其他非甾体抗炎药过敏者禁用因该药引起多起严重不良反应，葡萄牙、爱尔兰等国家已终止或限制该药的应用。1243123鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热!急性发热的退热处理推荐药物：对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂。01020304目前只有对乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推荐用于儿童发热处理2008中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南：对乙酰氨基酚和布洛芬为患儿最常用的退热剂。2011AAP儿童发热与退热药物使用指南：合适剂量的对乙酰氨基酚和布洛芬用于儿童多数临床状况下，都是安全和有效的。2012意大利儿科学会儿童发热管理指南：仅推荐对乙酰氨基酚和布洛芬作为儿童用退热剂。2013NICE指南5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理：儿童出现不适建议考虑使用对乙酰氨基酚或布洛芬进行发热处理。乙酰氨基酚和布洛芬推荐剂量及使用方法王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-4572月龄推荐口服对乙酰氨基酚，剂量每次15mg/kg，2次用药的最短间隔时间为6h。6月龄推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为每次10mg/kg，2次用药的最短间隔68h。选用剂量(mg/kg.次)每次最大剂量每天最大剂量最短间隔时间2月龄乙酰氨基酚15600mg2.4g6小时6月龄乙酰氨基酚15600mg2.4g6小时布洛芬10400mg6-8小时口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久，特别是用药后4、6h010203目前只有对乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推荐用于儿童发热处理2008中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南：对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用，方法包括：1）先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg；2）先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，疗程不超过3d。2011AAP儿童发热与退热药物使用指南：处方交替用药前应充分考虑剂型、剂量以及给药间隔。关于对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用2013NICE指南5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理：若单药后不适持续存在或复发，而尚未到给药时间时，可考虑交替使用另一种退热剂；不建议两者同时使用。布洛芬10mg/kg对乙酰氨基酚15mg/kg对乙酰氨基酚12.5mg/kg布洛芬5mg/kg每4h交替使用疗程不超过3d使用乙酰氨基酚和布洛芬的注意事项1243在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会在水痘时使用布洛芬后，发现A组链状球菌的感染有所增加（Ib）布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏的儿童禁用;乙酰氨基酚布洛芬G6PD缺乏症可以使用123对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关。指6岁以下儿童单次剂量超过:200mg/kg，或150mg/kg超过2天；100mg/kg超过3天过量用N-乙酰半胱氨酸解毒G6PD缺乏症避免使用肝肾受损胃肠道出血、溃疡或穿孔3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究，建议采用物理降温方法（IV）对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究表明，75例新生儿研究期间（3d）未发现不良反应布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的RCT研究和系统评价，均未见明显不良反应发生物理降温布洛芬0203013个月内的婴幼儿如何使用退热剂王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457乙酰氨基酚聆听谢谢