术后胆道镜取石在肝内胆管结石治疗中的作用反思

术 后 胆 道 镜 取 石在 肝 内 胆 管 结 石 治 疗 中 的 作 用反 思深 圳 市 人 民 医 院 肝 胆 外 科余 小 舫 肝 内 胆 管 结 石 外 科 治 疗胆 管 切 开 取 石 引 流 胆 管 狭 窄整 形 修 复 胆 肠 吻 合 内 引 流 术肝 部 分 切 除术后经胆道镜取石、碎 石 胆管整形修复术 肝门部胆管切开整形胆肠吻合 胆肠吻合术 肝移植 01年 以 来 我 们 治 疗 胆 石 症 的 策 略n AOSC ENBD或/和EST 后期确定性治疗n单纯胆囊结石、胆囊炎 LCn胆囊结石、胆囊炎合并胆总管结石 先ERCP（EST）后LCn单纯胆总管结石 ERCP （EST）n肝内胆管结石 开腹手术 规则性肝切除+T管 单纯T管 n曾做胆肠吻合现肝内复发结石者 手术重建取石通道术后取石 经皮经肝胆镜取石n Oddi括约肌狭窄与缩窄性乳头炎 ESTn 胆 肠 吻 合 、 盆 式 胆 肠 吻 合 、 皮 下 盲 袢 等 术 式 由 于 肝 胆 管 结 石 无 法 在 一次 手 术 中 取 尽 以 及 胆 肠 吻 合 后 的 逆 行 感 染 等 原 因 ,我 院 近 年 已 极 少 采 用术 后 经 T管 取 石 n 结 果 获 得 资 料 完 整 的 病 例 44人 ， 男 15例 ， 女 29例 ，年 龄 27 74岁 ， 平 均 50.5岁 ；n 其 中 行 非 切 肝 术 式 （ 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 T管 引 流 术 术 后 经 T管 窦 道 胆 道 镜 治 疗 术 ） 26例 ， 行 肝 切 除 术 式 （ 病 变 肝 段 规 则 性 切 除 胆 囊切 除 胆 总 管 切 开 T管 引 流 术 术 后 经 T管 窦 道胆 道 镜 治 疗 术 ） 18例 ；n 随 访 时 间 为 术 后 0.5 9年 ， 平 均 2.5年 。 所 有 病 人统 一 行 肝 脏 MRI平 扫 、 增 强 + MRCP检 查 。 不 切 肝 （ N=26) 切 肝 （ N 18） P值 吴 ， 女 ， 51岁 ， 诊 断 左 右 肝 内 胆管 、 胆 总 管 结 石 ， 行 非 切 肝 手 术 胆道 镜 治 疗 后 2年 A5（ 1） 肝 内 外 胆 管 扩 张 、 胆 总 管 末 端渐 进 、 对 称 性 狭 窄 ， 胰 管 扩 张 罗，女，65岁，左右肝内胆管、胆总管结石，行非切肝手术胆道镜治疗 后5年余A8(2) 左 肝 管 汇 合 处 环 形 狭 窄 （ 炎 性 ） ，左 外 叶 萎 缩 ； 胆 、 胰 管 扩 张 、 王，女，40岁，左右肝内胆管、胆总管结石，行左外叶切除、胆总管引流胆道镜治疗后3年 胆 总 管 扩 张 ， 左 肝 管 汇 合 部 炎 性狭 窄 陈，女，49岁，左右肝内胆管、肝外胆管结石，行非切肝手术胆道镜治疗后3年 右 后 叶 大 量 小 充 盈 缺 损 ， 小 结石 可 能 性 大 ； 胆 总 管 、 左 肝 管扩 张 唐，女，33岁，左右肝内胆管、肝外胆管结石，行左外叶切除、胆总管引流胆道镜治疗后3年 胆 总 管 多 发 结 石 、 右 后 下段 胆 管 结 石 矫 正 狭 窄 作 用 有 限 ，取 石 有 优 势 、 但 矫 正 狭 窄 作 用 有 限 ， 不 能 去 除 病 灶 5年 结 石 复 发 率 ， q 肝 内 胆 管 结 石 患 者 约 30 % 40 %合 并 有 肝 胆 管 狭 窄 ,在 再次 手 术 者 中 ,其 比 例 更 高 ；80 %的 外 科 治 疗 失 败 是 由 狭 窄 未 得到 纠 正 引 起 ，q Matsumoto等 的 研 究 甚 至 认 为 先 天 性 的 胆 管 狭 窄 是 肝 内胆 管 结 石 的 主 要 病 因 。 但 多 数 学 者 则 认 为 狭 窄 是 由 炎 症 所引 起 的 ,是 由 于 结 石 和 炎 症 造 成 胆 管 的 透 壁 损 伤 ,而 胆 管 壁的 过 度 修 复 过 程 造 成 狭 窄 。 Azuma等 指 出 如 果 没 有 胆 管 狭 窄 ,则 远 端 胆 管 内 的 很 少发 生 胆 固 醇 结 晶 沉 积 和 胆 管 炎 ,但 如 果 近 端 胆 管 有 狭 窄 ,则远 端 胆 管 充 满 胆 固 醇 结 晶 且 容 易 发 生 胆 管 炎 和 形 成 结 石 。 因 此 ， 采 用 肝 切 除 术 切 除 包 括 结 石 和 狭 窄 胆 管 在 内 的病 灶 而 应 当 是 治 疗 肝 内 胆 管 结 石 最 有 效 的 方 法 。狭 窄 是 “ 万 恶 之 源 ” 谢 谢