开放性损伤病人的护理

指 人 体 受 到 外 界 各 种 创 伤 因 素 作 用 所引 起 的 皮 肤 、 肌 组 织 、 骨 、 脏 腑 等 组织 结 构 的 破 坏 ， 及 其 带 来 的 局 部 和 全身 的 反 应 。 开 放 性 损 伤 损 伤 部 位 皮 肤 或 黏 膜 有破 损 闭 合 性 损 伤 损 伤 后 皮 肤 或 黏 膜 保 持完 整 l 1. 局 部 反 应 局 部 的 炎 症 反 应l 2. 全 身 反 应 l 1） 发 热 反 应l 2） 神 经 内 分 泌 系 统 反 应l 3） 代 谢 反 应 :基 础 代 谢 率 增 高 、 负 氮 平 衡 、l 电 解 质 代 谢 紊 乱 l 4） 免 疫 反 应 : 免 疫 防 御 能 力 下 降 l 3.损 伤 的 修 复 l在 处 理 复 杂 伤 情 时 ， 优 先 抢 救 生 命 ，待 生 命 体 征 稳 定 后 在 实 施 其 他 治 疗措 施 ， 包 括 恢 复 机 体 结 构 和 功 能 的完 整 性 。 l1. 手 术 治 疗l 轻 度 及 表 浅 的 擦 伤 、 刺 伤 及 切 割 伤仅 作 局 部 处 理 ， 原 则 应 根 据 伤 口 的 类 型和 有 无 污 染 作 相 应 的 处 理 。 较 大 的 开 放性 损 伤 伴 严 重 内 脏 器 官 损 伤 、 出 血 均 需手 术 处 理 。 通 常 在 伤 后 6-8小 时 内 实 施 清创 术 ， 污 染 轻 ， 或 局 部 血 液 循 环 丰 富 可延 长 至 12-24小 时 。 l2. 非 手 术 治 疗l 1) 抗 感 染 ， 抗 破 伤 风 。 2) 换 药 每 日 或 隔 日 换 一 次 ， 脓 性 分 泌 物 多 、感 染 重 每 日 一 次 或 数 次 。 顺 序 ： 清 洁 、污 染 、 感 染 、 特 异 性 感 染 。 l 1. 体 液 不 足 与 损 伤 或 失 血 过 多 有 关l 2. 疼 痛l 3. 组 织 完 整 性 受 损l 4. 躯 体 移 动 障 碍l 5. 潜 在 并 发 症 伤 口 出 血 、 感 染 、 挤 压 综l 合 征 1.维 持 有 效 循 环 血 量 止 血 、 选 合 适 体 位 、建 立 2-3条 静 脉 通 道 、 监 测 生 命 体 征 。2.缓 解 疼 痛 制 动 、 选 体 位 、 镇 静 、 止 痛3.妥 善 护 理 伤 口 和 促 进 组 织 修 复 作 清 创 术前 准 备 、 体 位 和 制 动 、 创 面 观 察 和 处 理 。 l1） 伤 处 出 血 ： 指 意 外 损 伤 后 48小 时 内发 生 的 继 发 性 出 血 ， 也 可 发 生 在 修 复 期任 何 时 段 。 严 密 观 察 ： 敷 料 是 否 被 血 液渗 透 和 引 流 液 的 性 质 和 量 ， 病 人 有 无 面色 苍 白 、 肢 端 温 度 发 凉 、 脉 搏 细 速 等 表现 。 l2)伤 口 感 染 ： 伤 口 出 现 红 、 肿 、热 或 已 减 轻 的 疼 痛 加 重 、 体 温 升高 、 脉 速 、 白 细 胞 计 数 明 显 增 高等 ， 及 时 报 告 医 生 并 协 助 处 理 。 l3) 挤 压 综 合 征 ： 凡 肢 体 受 到 重物 长 时 间 挤 压 致 局 部 肌 缺 血 、 缺氧 改 变 ， 继 而 引 起 肌 红 蛋 白 血 症 、肌 红 蛋 白 尿 、 高 血 钾 和 急 性 肾 衰竭 为 特 点 的 全 身 性 改 变 ， 称 为 挤压 综 合 征 。 l1. 危 及 生 命 的 伤 情 评 估 l 1） 气 道 情 况 ： 有 无 气 道 不 畅 或 阻 塞 。l 2） 呼 吸 情 况 ： 是 否 有 通 气 不 良 、 有 无 鼻翼 煽 动 、 胸 廓 运 动 是 否 对 称 、 呼 吸 音 是否 减 弱 、 特 别 注 意 有 无 张 力 性 气 胸 或 开放 性 气 胸 及 连 枷 胸 。l 3)循 环 情 况 ： 了 解 出 血 量 多 少 ， 观 察 血压 和 脉 搏 ， 以 判 断 是 否 休 克 遵 循先 抢 救 生 命 ， 后 保 护 功 能 ； 先 重 后 轻 ； 先 急 后 缓 。 l 1、 处 理 活 动 性 出 血 ： 加 压 于 出 血 处 ， 然 后在 伤 口 处 用 敷 料 加 压 包 扎 ， 并 将 伤 部 抬 高 ，以 控 制 出 血 。 慎 用 止 血 带 ， 但 对 出 血 不 止 的四 肢 大 血 管 破 裂 ， 则 可 用 橡 皮 止 血 带 或 充 气止 血 带 ， 须 衬 以 布 料 。 但 拟 作 断 肢 再 植 术 者不 用 止 血 带 。 记 录 上 带 时 间 ， 每 30min-1h松解 一 次 。 解 开 止 血 带 时 不 可 突 然 松 开 ， 同 时应 压 住 伤 口 以 防 大 出 血 造 成 休 克 。l l 2. 处 理 创 伤 性 气 胸 ： 胸 部 开 放 性 损 伤 是胸 膜 腔 与 外 界 沟 通 。 出 血 伤 口 的 加 压 包扎 止 血 ， 有 开 放 性 气 胸 者 首 要 急 救 措 施是 选 用 大 块 多 层 凡 士 林 纱 布 外 加 厚 棉 垫或 干 净 的 衣 物 在 伤 员 深 吸 气 末 覆 盖 创 口 ，并 包 扎 固 定 牢 靠 ， 以 封 闭 胸 壁 创 口 ， 避免 漏 气 ， 切 记 不 要 往 创 口 内 填 塞 衣 物 ，以 免 导 致 感 染 或 胸 腔 内 异 物 存 留 。 l 3.伤 口 处 理 ： 伤 口 内 异 物 不 要 随 意 去 除 ；创 面 中 有 外 露 的 骨 折 断 端 、 肌 肉 、 内 脏 ，严 禁 将 其 回 纳 入 伤 口 ； 有 骨 折 的 伤 员 要进 行 临 时 固 定 ； 脑 组 织 脱 出 时 ， 应 先 在伤 口 周 围 加 垫 圈 保 护 脑 组 织 ， 不 可 加 压包 扎 。 l 4. 保 存 好 断 离 肢 体 ： 伤 员 断 离 的 肢 体 应用 无 菌 包 或 干 净 布 包 好 ， 外 套 塑 袋 ， 周围 置 冰 块 低 温 保 存 。 冷 藏 时 应 防 止 冰 水侵 入 断 离 创 面 或 血 管 腔 内 ， 切 忌 将 断 离肢 体 浸 泡 在 任 何 液 体 中 。 断 肢 应 随 同 伤员 送 往 医 院 ， 以 备 再 植 手 术 。 5) 抗 休 克 ： 临 时 止 血 ，输 液 扩 容 和 应 用 抗 休 克 裤 。 损 伤 部 位 临 床 表 现 处 理 原 则 护 理颅 脑 意 识 障 碍 、 头 痛 、呕 吐 、 眼 球 变 化 、肢 体 偏 瘫 、 生 命 体征 的 变 化 、 脑 疝 判 断 伤 情 、 保 持 呼吸 道 通 畅 、 控 制 出血 与 纠 正 休 克 、 手术 气 道 管 理 、 观 察 生命 体 征 、 监 护 、 输液 通 畅 、 营 养 支 持 、引 流 液 的 观 察胸 部 胸 痛 、 呼 吸 困 难 、咳 嗽 、 咯 血 、 休 克 、典 型 的 胸 部 体 征 判 断 伤 情 、 纠 正 呼吸 和 循 环 功 能 紊 乱 、开 放 性 气 胸 的 处 理 、手 术 吸 氧 、 保 持 呼 吸 道 通畅 病 情 观 察 、 镇 静 止痛 、 体 位 （ 一 般 取 半卧 位 ， 休 克 、 昏 迷 则取 平 卧 位 ） 、 饮 食 护理 、 引 流 液 观 察腹 部 腹 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、腹 涨 、 内 出 血 判 断 伤 情 、 手 术 无 休 克 去 半 卧 位 、观 察 生 命 体 征 、 镇静 止 痛 、 引 流 液 观察 、 观 察 出 血 、 肠瘘 、 胆 瘘 、 肠 蠕 动 。骨 关 节 疼 痛 、 压 痛 、 局 部肿 胀 、 功 能 障 碍 、畸 形 、 反 常 运 动 、骨 擦 音 、 骨 擦 感 判 断 伤 情 、 创 面 处理 、 固 定 、 手 术 常 规 护 理 、 健 康 宣教