非发酵菌感染及应对策略

中 国 细 菌 耐 药 性 CHINET监 测 与非 发 酵 菌 感 染 及 应 对 策 略 参 加 单 位上 海 华 山 医 院 抗 生 素 研 究 所上 海 瑞 金 医 院北 京 协 和 医 院卫 生 部 北 京 医 院上 海 儿 科 医 院 浙 医 一 附 院广 州 医 学 院 一 附 院重 庆 医 大 一 附 院湖 北 同 济 医 院上 海 市 儿 童 医 院 CHINET耐 药 监 测 菌 种 分 布细 菌 株 数 细 菌 株 数 革 兰 阴 性 菌 革 兰 阳 性 菌 大 肠 埃 希 菌 6172 17.91 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 2721 10.30 铜 绿 假 单 胞 菌 4837 14.03 金 葡 菌 1835 9.30 克 雷 伯 菌 属 3526 10.23 肠 球 菌 属 1334 7.72 不 动 杆 菌 属 3026 8.78 溶 血 性 链 球 菌 599 2.07 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞菌 1207 3.50 肺 炎 链 球 菌 596 1.88 肠 杆 菌 属 1105 3.21 草 绿 色 链 球 菌 217 0.77 流 感 嗜 血 杆 菌 609 1.77 奇 异 变 形 杆 菌 467 1.35 合 计 34468 100.0 其 中 2005年 流 感 0.6%（ 139株 ） ， 溶 血 性 链 球 菌 1.3%、 肺 炎 链 球 菌 0.4%。2006年 均 有 增 加 ！ 2006年 10家 医 院 1279株 MSSA耐 药 率 （ %） 青 霉 素 、 红 霉 素 、 克 林 霉 素 耐 药 率 较 高 。 无 万 古 霉 素 、 替 考 拉 宁 和 利 奈 唑 胺 耐 药 株 。耐药率 (%) 2006年 10家 医 院 1835株 MRSA耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 830株 MSCNS耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 2721株 MRCNS耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 1334株 粪 肠 球 菌 的 耐 药 率 （ %） 无 万 古 霉 素 耐 药 株 ， 中 介 株 应 重 复 试 验 。耐药率(%) 2006年 10家 医 院 1145株 屎 肠 球 菌 的 耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 4837株 铜 绿 假 单 胞 菌 耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 2734株 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 1861株 非 产 ESBL克 雷 伯 菌 属 耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 1483株 产 ESBL克 雷 伯 菌 属 耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 3023株 非 产 ESBL大 肠 杆 菌 耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 3149株 产 ESBL大 肠 杆 菌 耐 药 率 （ %）耐药率(%) 2006年 10家 医 院 泛 耐 药 菌 株 的 发 生 率 (%)菌 株 百 分 比 (株 数 /总 株 数 )铜 绿 假 单 胞 菌 3.0%（ 146/4837）鲍 曼 不 动 杆 菌 1.4%（ 38/2734）肺 炎 克 雷 伯 菌 0.2%（ 6/3107）弗 劳 地 柠 檬 酸 杆 菌 4.9%（ 9/182） 非 发 酵 菌 感 染 及 应 对 策 略 葡 萄 糖 非 发 酵 性 GNB（ 简 称 非 发 酵 菌 ） ， 一 大 群 属 不 同 科 、属 ， 不 能 以 发 酵 形 式 分 解 碳 水 化 合 物 作 为 能 源 的 GNB GNB中 所 占 比 例 已 从 20 30年 前 的 10%上 升 至 目 前 的 三 分之 一 ， 在 医 院 内 肺 炎 中 甚 至 超 过 50% 与 人 类 感 染 有 关 的 约 20余 个 属 ， 至 少 有 97个 菌 种 及 未 定 名 细菌 。 临 床 常 见 5 6个 属 ， 约 20个 菌 种 主 要 分 布 于 自 然 界 ， 如 水 、 土 壤 、 植 物 、 动 物 和 医 院 环 境 中 ，可 污 染 医 疗 器 械 甚 至 消 毒 液 体 引 起 医 院 感 染 耐 药 性 总 体 超 过 肠 杆 菌 科 细 菌 。 由 于 经 济 和 医 疗 发 展 水 平 不平 衡 ， 耐 药 性 存 在 较 大 地 区 差 异 许 多 菌 种 生 化 反 应 不 够 活 泼 ， 加 上 菌 种 分 类 仍 在 完 善 之 中 ，非 发 酵 菌 鉴 定 的 正 确 性 逊 于 肠 杆 菌 科非发酵菌nonfermenter 糖 非 发 酵 菌 Non-fermenters 假 单 胞 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 Pseudomonas aeruginosa 不 动 杆 菌 属 鲍 曼 不 动 杆 菌 Acinetobacter baumannii 窄 食 单 胞 菌 属 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 Stenotrophomonas maltophilia 产 碱 杆 菌 属 粪 产 碱 杆 菌 Alcaligenes faecalis 伯 克 霍 尔 德 菌 属 洋 葱 伯 克 霍 尔 德 菌 Burkholderia cepacia 黄 杆 菌 属 (金 黄 杆 菌 属 ) 脑 膜 败 血 黄 杆 菌 Flavobacterium meningosepticum （ 脑 膜 败 血 金 黄 杆 菌 Chryseobacterium meningosepticum ） Importance of non-fermenters 糖 非 发 酵 菌 的 临 床 分 离 率 上 升 明 显 糖 非 发 酵 菌 耐 药 性 上 升 快 对 许 多 抗 菌 药 物 天 然 耐 药 对 原 有 效 药 物 的 耐 药 性 上 升 迅 速 出 现 泛 耐 药 菌 株 Pan-resistant 临 床 治 疗 困 难 、 病 死 率 高 非 发 酵 菌 肺 部 感 染 的临 床 特 点 1. 易 感 人 群 老 年 住 院 病 人 ， 严 重 基 础 疾 病 : COPD， 心 衰 ， 慢 性 肝 、肾 疾 病 、 肿 瘤 , 免 疫 抑 制 患 者 使 用 广 谱 抗 生 素 人 工 气 道 /机 械 通 气 ， 外 科 手 术2. 临 床 表 现3. 实 验 室 与 X线 检 查 易 感 人 群 临 床 表 现 发 热 咳 嗽 咳 痰 气 急 罗 音 （ 湿 性 与 干 性 ） 实 验 室 与 X线 检 查 易 感 人 群 临 床 表 现 实 验 室 与 X线 检 查 白 细 胞 总 数 和 中 性 粒 细 胞 升 高 X线 ：部 位 ： 单 侧 与 双 侧 ， 一 叶 与 多 叶 ， 下 与 上性 质 ： 炎 性 浸 润 ， 脓 肿 ， 胸 腔 积 液 ， 其 他 非 发 酵 菌 肺 部 感 染 的病 原 学 诊 断 诊 断 线 索 ： 发 现 疑 似 病 例易 感 因 素GNB感 染 临 床 表 现 病 原 学 诊 断合 格 的 痰 标 本选 择 培 养 基定 量 /半 定 量 培 养 标 本 的 质 与 量 感 染 菌 与 污 染 菌的 区 分 下 呼 吸 道 感 染 ： 确 定 诊 断初 步 诊 断 基 础 上 ,符 合 下 列 情 形 之 一 者 : 1.经 筛 选 痰 液 （ 鳞 状 上 皮 细 胞 25个/LF或 二 者 比 1:2.5） 连 续 两 次 分 离 出 相 同 病 原 体 2.痰 定 量 培 养 分 离 到 病 原 菌 浓 度 106cfu/ml 3.血 培 养 或 并 发 胸 腔 积 液 者 的 胸 液 分 离 到 病 原 体 4.经 纤 支 镜 或 人 工 气 道 吸 引 的 下 呼 吸 道 分 泌 物 分 离 到 浓度 105cfu/ml病 原 菌 、 BAL分 离 到 浓 度 104 cfu/ml病原 菌 或 PSB、 PBAL分 离 到 病 原 菌 (对 于 原 有 慢 性 阻 塞 性肺 病 包 括 支 气 管 扩 张 者 细 菌 浓 度 必 须 103cfu/ml)。 5.痰 或 下 呼 吸 道 采 样 标 本 中 分 离 到 通 常 非 呼 吸 道 定 植 的细 菌 或 其 它 特 殊 病 原 体 6.免 疫 血 清 学 、 组 织 病 理 学 的 病 原 学 诊 断 证 据 High incidence of non-fermenters in Gram-negative bacilli 41% (9644/23637) of GNB were non-fermenters in CHINET (Resistance surveillance network in China) surveillance program in China in 2007 (汪 复 等 . 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 2008; 8: 321) Non-fermenters increased from 41% in 1999 to 48% in 2001 in ICU clinical isolates of GNB in NPRS (Nosocomial Pathogens Resistance Surveillance) study program in China (王 辉 , 陈 民 钧 . 中 华 医 学 杂 志 2003; 83:385) 08年 度 广 州 地 区 细 菌 耐 药 监 测12217株 细 菌 分 布 情 况92.1 7.9 68.2 31.8 52.6 43.5 3.9 14.81.421.633.826.8 大 肠 埃 希 菌 对 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 （ %） 产 ESBL大 肠 杆 属 对 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 (%) 48.7%（ 990/2034） 大 肠 埃 希 菌 产 ESBLS。 除 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 外 ， ESBL(+)株 对 各 类 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 高 于 ESBL( )株ESBL(+)株 对 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 和 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 耐 药 率 低 。 克 雷 伯 菌 属 对 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 （ %） 产 ESBL克 雷 伯 菌 属 对 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 46.1%(587/1273)的 克 雷 伯 菌 产 ESBLS。 除 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 外 ， ESBL(+)株 对 各 类 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 高 于 ESBL( )株ESBL(+)株 对 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 和 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 耐 药 率 低 。 肠 杆 菌 属 对 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 （ %） 1740株 铜 绿 假 单 胞 菌 的 耐 药 率 (%) 只 有 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 20 922株 不 动 杆 菌 属 的 耐 药 率 (%) 对 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 耐 药 率 低对 多 数 药 物 的 耐 药 率 在 40%以 上 ， 457株 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 的 耐 药 率 (%) 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 天 然 耐 药对 米 诺 环 素 、 、 SMZCO、 左 氧 氟 沙 星 、 莫 西 沙 星 的 耐 药 率 20 舒 普 深 是 2008年 广 州 地 区 耐 药 监 测 报 告 中 唯 一 对 所 有 常 见 的 革 兰阴 性 (G-)菌 对 其 耐 药 率 均 低 于 30%的 抗 生 素 舒 普 深 亚 胺 培 能 哌 拉 西 林 /他 唑 巴坦 头 孢 吡 肟大 肠 埃 希 菌 7.6 1.4 4.7 34.5肺 炎 克 雷 伯 菌 11.8 2.6 15.4 28.2 铜 绿 假 单 胞 菌 19.1 31.4 25.4 28.5鲍 曼 不 动 杆 菌 7.4 13.3 27.8 38.3嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 26.9 98.1 没 有 数 据 没 有 数 据绿 色 表 示 耐 药 率 3 0 % 2008年 12家 医 院 10017株 非 发 酵 菌 耐 药 率 （ %） (08CHINET结 果 。 汪 复 等 . )抗 菌 药 物 耐 药 敏 感头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 16.1 62.3美 罗 培 南 39.7 57.6阿 米 卡 星 40.0 56.6头 孢 他 啶 37.9 56.1头 孢 吡 肟 38.6 53.9哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 41.5 53.8 亚 胺 培 南 44.4 53.7环 丙 沙 星 41.1 52.1 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 2008; 8: 321 铜绿假单孢菌的耐药性及其感染抗菌治疗 2007年 中 国 铜 绿 假 单 胞 菌 对 抗 菌 药 的 耐 药 性 (07CHINET结 果 。 汪 复 等 . 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 2008; 8: 321) 2008年 12家 医 院 4034株 铜 绿 假 单 胞 菌 耐 药 率 （ %） (08CHINET结 果 。 汪 复 等 . ) 对 多 数 测 试 药 的 耐 药 率 在 15 32 ， 近 年 来 较 稳 定 。碳 青 霉 烯 类 耐 药 率 增 高 显 著 ， 美 罗 培 南 亚 胺 培 南 耐 药 率 分 别 为 25 、 30 ， 较 2007年 略 低 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 抗 菌 药 物 选 择 青 霉 素 类 ： 哌 拉 西 林 、 美 洛 西 林 、 阿 洛 西 林 头 孢 菌 素 类 ： 头 孢 他 啶 、 头 孢 哌 酮 、 头 孢 吡 肟 酶 抑 制 剂 合 剂 ： 头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 哌 拉 西 林 -三 唑 巴 坦 替 卡 西 林 -克 拉 维 酸 碳 青 霉 烯 类 ： 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 、 帕 尼 培 南 氟 喹 诺 酮 类 ： 环 丙 沙 星 氨 基 糖 苷 类 ： 阿 米 卡 星 、 庆 大 霉 素 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 治 疗 原 则剂 量 足 high dosage疗 程 足 long treatment course联 合 combination-内 酰 胺 药 物 +氨 基 糖 苷 类 ： 协 同 ， 后 者 不 良 反 应 大-内 酰 胺 药 物 +环 丙 沙 星 ： 无 协 同 ， 后 者 组 织 浓 度 高 ， 抑 制 biofilm Multi-Drug Resistance（ MDR）multi-drug resistant organism (MDRO) 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 MDR（ 多 重 耐 药 ） 5/7指 细 菌 对 包 括 头 孢 菌 素 类 、 青 霉 素 类 、 喹 诺 酮 类 、 氨 基糖 甙 类 、 碳 青 霉 烯 类 、 单 环 类 、 其 它 类 （ 如 四 环 素 、 氯霉 素 、 利 福 平 ） 等 在 内 的 7类 抗 生 素 中 的 至 少 5类 耐 药 。PDR（ 泛 耐 药 ） 7/7指 细 菌 除 对 粘 菌 素 、 舒 巴 坦 可 能 敏 感 外 ， 对 临 床 上 常 见的 7类 抗 生 素 均 不 同 程 度 耐 药 ， PDR是 MDR中 的 特 殊 类型 。 什 么 是 MDR？ 哪 些 细 菌 容 易 发 生 MDR？ American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.非 发 酵 菌铜 绿 假 单 胞 菌不 动 杆 菌 属 产 ESBLs菌 肺 炎 克 雷伯 菌大 肠 埃 希菌 MRSA 非 发 酵 菌 产 生 发 生 MDR的 主 要 机 制 贾 文 祥 ， 主 编 。 医 学 微 生 物 学 ， 人 名 卫 生 出 版 社 ， 2005年 1、 产 生 钝 化 酶 ， 破 坏 抗 菌 药 物 化 学 结 构 ： ESBLs AmpC酶 非 金 属 碳 青 酶 烯 酶 金 属 酶 2、 降 低 抗 菌 药 物 菌 体 内 浓 度 ： 孔 蛋 白 缺 失 ： 抗 菌 药 物 难 以 进 入 菌 体 内 主 动 外 排 ： 抗 菌 药 物 被 外 排 泵 排 出 菌 体 外 泛 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 的 耐 药 机 制 多 种 耐 药 机 制 共 同 参 与 产 酶 碳 青 霉 烯 酶 （ Carbapenemase) ESBL， AmpC 膜 蛋 白 丢 失 （ porin loss） 主 动 外 排 （ active efflux） 靶 位 改 变 PBPs Target modificationEfflux 泛 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 常 见 感 染 VAP： ventilation-associated pneumonia 术 后 腹 腔 感 染 ICU重 症 病 人 等 治 疗 多 粘 菌 素 B、 多 粘 菌 素 E（ colistin） ： 肾 毒 性 、 神 经 系 统 不 良 反 应 下 述 抗 菌 药 大 剂 量 联 合 ？ 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 、 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 磷 霉 素 、 环 丙 沙 星 、 阿 米 卡 星 、 利 福 平 新 药 研 发 ？ 合 用 丙 球 ？ 多 粘 菌 素 类 Polymyxins 主 要 品 种 ： 多 粘 菌 素 B（ polymyxin B） 多 粘 菌 素 E（ 粘 菌 素 ， colistin） 药 效 学 对 GNB包 括 非 发 酵 菌 具 良 好 抗 菌 活 性 ， GPC对 其 耐 药 多 粘 菌 素 B优 于 多 粘 菌 素 E 药 动 学 ： 主 要 由 肾 脏 排 出 ， t1/2 6h 不 良 反 应 ： 肾 毒 性 22 （ 多 粘 菌 素 B较 E明 显 ） ， 神 经 毒 性 用 法 ： 每 日 多 粘 菌 素 B 1.52.5 mg/kg, 多 粘 菌 素 E 2.55 mg/kg（ 每 日 100150mg） ， 静 脉 滴 注 治 疗 过 程 中 铜 绿 假 单 胞 产 生 耐 药-病 死 率 明 显 增 加 N=489 pats with NP 耐 药 ： 对 PIP, CFZ, IMP, CIP至 少 1个 耐 药 入 组 时 耐 药 n=144 治 疗 过 程 中 (14d)出 现 耐 药 n=30 Mortality: 敏 感 组 7.5% vs 耐 药 组 7.6% (p=0.96, RR0.94) 治 疗 过 程 持 续 敏 感 组 6.3% vs 新 耐 药 组 26.6% (p=0.03, RR 2.9) 继 发 性 菌 血 症 治 疗 过 程 持 续 敏 感 组 1.4% vs 新 耐 药 组 14% (p0.001, RR 9) Arch Intern Med, 1999, 159: 1127 对 感 染 与 炎 性 反 应 关 系 认 识 的 反 思 与 深 化强 调 3 个 问 题 : 1. 感 染 (Infection) 炎 性 反 应 (SIRS) 2. 定 植 (Colonization) 感 染 (Infection) 3. 清 除 病 原 体 控 制 炎 症 病 原 体 不 致 命 失 控 的 炎 性 反 应 器 官 损 伤 “ 附 加 损 害 指 的 是 抗 生 素 治 疗 造 成的 生 态 学 负 面 作 用 ， 即 选 择 出 耐 药 菌以 及 发 生 多 重 耐 药 细 菌 的 感 染 或 定殖 。 ” 抗 生 素 治 疗 的 计 划 外 结 果Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345 Chow JW et al. Ann Intern Med 1991;115:585-590 起 始 阳 性 血 培 养 中 出 现 多 重 耐 药 肠 杆 菌 属 的相 关 因 素 (P0.001) 有 3rdGC治 疗 史 22/32 (69%) 无 3rdGC治 疗 史 14/71 (20%) 治 疗 过 程 中 出 现 耐 药 3rdGC 6/31 (19%) 氨 基 糖 甙 类 1/89 (P=.001) 其 它 -内 酰 胺 类 0/50 (P=.002)Cheol-In K et al. Clin Infect Dis 2004;39:812-818 喹 诺 酮 类 与 碳 青 霉 烯 类 交 叉 耐 药 的 机 制 由 氟 喹 诺 酮 类 选 择 (而 不 是 由 碳 青 霉 烯 类 选 择 )产 生的 铜 绿 假 单 胞 菌 nfxc (mexT) 变 异 株 ： (1) mexEF-oprN泵 (外 排 泵 )上 调 和(2) oprD (渗 透 性 降 低 )下 调 结 果 铜 绿 假 单 胞 菌 对 氟 喹 诺 酮 类 和 碳 青 霉 烯 类 的 敏感 率 都 发 生 了 改 变 Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640 对 多 重 耐 药 菌 的 监 测 实 施 目 标 性 监 测发 现 、 诊 断 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者定 植 患 者 加 强 对 多 重 耐 药 菌 的 检 测 对 抗 菌 药 物 敏 感 性 、 耐 药 模 式 的 监 测 根 据 监 测 结 果 指 导 临 床 对 MDRO的 控 制 加 强 医 务 人 员 的 手 卫 生 医 务 人 员 对 患 者 实 施 诊 疗 护 理 活 动 过 程 中 ， 应 当严 格 遵 循 手 卫 生 规 范 。 医 务 人 员 在 直 接 接 触 患 者 前 后 、 对 患 者 实 施 诊 疗护 理 操 作 前 后 、 接 触 患 者 体 液 或 者 分 泌 物 后 、 摘掉 手 套 后 、 接 触 患 者 使 用 过 的 物 品 后 以 及 从 患 者的 污 染 部 位 转 到 清 洁 部 位 实 施 操 作 时 ， 都 应 当 实施 手 卫 生 。 手 上 有 明 显 污 染 时 ， 应 当 洗 手 ； 无 明 显 污 染 时 ，可 以 使 用 速 干 手 消 毒 剂 进 行 手 部 消 毒 。 严 格 实 施 隔 离 措 施 应 当 对 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 和 定 植 患 者 实施 隔 离 措 施首 选 单 间 隔 离 ， 也 可 以 将 同 类 多 重 耐 药 菌 感 染患 者 或 者 定 植 患 者 安 置 在 同 一 房 间不 能 将 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 或 者 定 植 患 者 与 气管 插 管 、 深 静 脉 留 置 导 管 、 有 开 放 伤 口 或 者 免疫 功 能 抑 制 患 者 安 置 在 同 一 房 间 。 严 格 实 施 隔 离 措 施 医 务 人 员 实 施 诊 疗 护 理 操 作 中 ， 有 可 能 接触 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 或 者 定 植 患 者 的 伤口 、 溃 烂 面 、 粘 膜 、 血 液 和 体 液 、 引 流 液 、分 泌 物 、 痰 液 、 粪 便 时 ， 应 当 使 用 手 套 必 要 时 使 用 隔 离 衣 。 完 成 对 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 或 者 定 植 患 者的 诊 疗 护 理 操 作 后 ， 必 须 及 时 脱 去 手 套 和隔 离 衣 。 切 实 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程 医 务 人 员 应 当 严 格 遵守 无 菌 技 术 操 作 规 程 ，特 别 是 实 施 中 心 静 脉置 管 、 气 管 切 开 、 气管 插 管 、 留 置 尿 管 、放 置 引 流 管 等 操 作 时 ，应 当 避 免 污 染 ， 减 少感 染 的 危 险 因 素 。 加 强 医 院 环 境 卫 生 管 理 医 疗 机 构 应 当 加 强 诊 疗 环 境 的 卫 生 管 理 ，对 收 治 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 和 定 植 患 者 的病 房 ， 应 当 使 用 专 用 的 物 品 进 行 清 洁 和 消毒 ， 对 患 者 经 常 接 触 的 物 体 表 面 、 设 备 设施 表 面 ， 应 当 每 天 进 行 清 洁 和 擦 拭 消 毒 。出 现 或 者 疑 似 有 多 重 耐 药 菌 感 染 暴 发 时 ，应 当 增 加 清 洁 和 消 毒 频 次 。 医 务 人 员 手 与 医 疗 设 备 污 染 的 关 系 加 强 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 医 疗 机 构 应 当 认 真 落 实 抗 菌 药 物 临 床 应用 指 导 原 则 和 卫 生 部 办 公 厅 关 于 进 一步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 （ 卫 办 医 发 2008 48号 ） 要 求 ， 严 格 执行 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 ， 正 确 、合 理 地 实 施 抗 菌 药 物 给 药 方 案 ， 加 强 抗 菌药 物 临 床 合 理 应 用 的 管 理 ， 减 少 或 者 延 缓多 重 耐 药 菌 的 产 生 。 （ 一 ） 对 细 菌 耐 药 率 超 过 30%的 抗 菌 药 物 ，应 将 预 警 信 息 及 时 通 报 有 关 医 疗 机 构 和 医 务 人员 。（ 二 ） 对 细 菌 耐 药 率 超 过 40%的 抗 菌 药 物 ，应 该 慎 重 经 验 用 药 。（ 三 ） 对 细 菌 耐 药 率 超 过 50%的 抗 菌 药 物 ，应 该 参 照 药 敏 试 验 结 果 用 药 。（ 四 ） 对 细 菌 耐 药 率 超 过 75%的 抗 菌 药 物 ，应 该 暂 停 该 类 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 ， 根 据 细 菌耐 药 监 测 结 果 再 决 定 是 否 恢 复 临 床 应 用 。抗 菌 药 物 预 警 机 制 与 干 预 措 施 卫 生 部 办 公 厅关 于 加 强 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 工 作 的 通 知卫 办 医 发 2008 130号一 、 重 视 和 加 强 多 重 耐 药 菌 （ MDRO） 的 医 院 感 染 管 理二 、 建 立 和 完 善 对 多 重 耐 药 菌 的 监 测MRSA、 VRE、 ESBLs、 多 重 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌三 、 预 防 和 控 制 多 重 耐 药 菌 的 传 播（ 一 ） 加 强 医 务 人 员 的 手 卫 生（ 二 ） 严 格 实 施 隔 离 措 施（ 三 ） 切 实 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程（ 四 ） 加 强 医 院 环 境 卫 生 管 理四 、 加 强 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用五 、 加 强 对 医 务 人 员 的 教 育 和 培 训六 、 加 强 对 医 疗 机 构 的 监 管 二 八 年 六 月 二 十 七 日 不动杆菌属细菌的耐药性及其感染的抗菌治疗 不 动 杆 菌 (Acinetobacter) 院 内 肺 炎 常 见 病 因 环 境 中 普 遍 存 在 对 抗 菌 素 耐 药 严 重 耐 受 肥 皂 医 务 工 作 者 手 上 最 常 分 离 到 的G 不 动 杆 菌 感 染 不 动 杆 菌 是 一 群 不 发 酵 糖 类 ， 氧 化 酶 阴 性 的 革 兰阴 性 杆 菌 ， 广 泛 存 在 与 自 然 界 。 作 为 条 件 致 病 菌 ， 是 引 起 医 院 感 染 的 常 见 病 原 菌之 一 。 不 动 杆 菌 可 在 医 院 环 境 中 长 期 存 在 ， 特 别 是 机 体抵 抗 力 下 降 或 免 疫 功 能 受 损 时 更 易 出 现 相 关 院 内感 染 ， 如 菌 血 症 、 尿 道 感 染 、 伤 口 感 染 、 继 发 性脑 膜 炎 、 肺 炎 ， 特 别 是 呼 吸 机 相 关 肺 炎 （ VAP） ，麻 疹 肺 炎 等 。 鲍 曼 不 动 杆 菌(Acinetobacter Baumannii)在 不 动 杆 菌 属 中 ， 临 床 分 离 率和 耐 药 率 最 高 ， 用 药 最 棘 手 的是 鲍 曼 不 动 杆 菌 ， 又 被 称 为“ 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 的 MRSA”。 922株 不 动 杆 菌 属 的 耐 药 率 (%) 对 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 耐 药 率 低对 多 数 药 物 的 耐 药 率 在 40%以 上 ， 08广 州 地 区 药 敏 不 动 杆 菌 的 危 险 因 素Acinetobacter ventilator-associated pneumonia(AVAP)住 过 神 经 外 科颅 脑 外 科吸 入 肺 炎先 前 用 药 ： 亚 胺 培 南 ， 氟 喹 诺 酮 类 （ OR, 14， 95% CI, 4.1 91; P .0001） ； 亚 胺 培 南 耐 药 (OR, 4; CI, 1.1 2 9.8; P .005) 导 管机 械 通 气长 期 住 院 * Garnacho-Montero J. et Intensive Care Med. 2005;31:649655 75 鲍 曼 不 动 杆 菌 流 行 期 间 污 染 环 境 吸 引 器 具 导 管 床 栏 杆 加 湿 器 枕 头 尿 杯 通 风 设 备 静 脉 营 养 输 液 泵 药 瓶 绷 带 手 机 洗 手 盆 领 带 病 人 桌 子 不 锈 钢 手 推 车 坐 垫 淋 浴 器 76Pierre EF et al. CID, 2006; 42:6929Paterson DL， et al. CID； 2006; 43:S438 耐 碳 青 霉 烯 类 鲍 曼 不 动 杆 菌 Landman D et al. Arch Intern Med 2002;162:1515-1520*Quale J et al. Clin Infect Dis 2003;37:214-230 在 15家 布 鲁 克 林 医 院 的 数 据 中 ， 耐 碳 青 霉 烯 类 鲍 曼不 动 杆 菌 的 流 行 与 头 孢 菌 素 的 使 用 相 互 关 联 核 糖 体 生 物 分 型 显 示 一 种 单 克 隆 株 占 样 本 总 数 的62%， 并 且 在 所 有 15家 为 本 研 究 提 供 数 据 的 医 院 患者 身 上 都 分 离 到 头 孢 菌 素 酶 对 细 胞 外 膜 的 渗 透 性 降 低 * 78 1. 氨 苄 西 林 -舒 巴 坦 ：2. 舒 巴 坦 ： 部 分 有 效3. 氟 喹 诺 酮 类 +氨 基 糖 苷 类 ： 部 分 多 重 耐 药 株 有效4. 抗 假 单 胞 药 或 抗 假 单 胞 3代 头 孢 +氨 基 糖 苷 类 ：5. 多 粘 菌 素 E6. 美 洛 培 南 +舒 巴 坦7. 粘 菌 素 +亚 胺 培 南 +利 福 平8. 替 加 环 素 热 病 2007 1. 头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦2. 替 加 环 素 3. 米 诺 环 粘 菌 素 多 粘 菌 素 B4. 素 多 西 环 素5. *头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 +米 诺 环 素 ： 有 效 率 68%*石 岩 ， 等 。 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 ， 2007， 7（ 1） ： 34 资 料 来 源 ： 2005年 1月 1日 2007年 12月 31日 住 院 患 者的 痰 液 细 菌 培 养 标 本 , 同 时 回 顾 性 分 析 患 者 的 相 关 临 床 资料 。 标 本 来 源 主 要 来 自 下 呼 吸 道 ， 占 79.2%， 伤 口 分 泌 物 7.6 ， 血 液 标 本2.7%。 2005 2007年 分 离 的 751株 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 标 本 来 源 595 结 果 ：下 呼 吸 道 分 离 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 占 临 床 分 离 的 G-菌 的 百 分 比 逐年 升 高 3年 来 鲍 曼 不 动 杆 菌 在 G-菌 中 百 分 比 的 比 较 120 201 274 595株 下 呼 吸 道 标 本 的 感 染状 况鲍 曼 不 动 杆 菌 下 呼 吸 道 感 染 的 现 状 ： 多 重 耐 药 严 重356239 27581356株 下 呼 吸 道 感 染 标 本 的多 重 耐 药 状 况 科 室 分 布 ： 主 要 分 布 于 ICU病 房 ICU病 房 菌 株 构 成 比 (%) 普 通 科 室 菌 株 构 成 比 (%)神 内 科 ICU 88 24.7 神 内 科 31 8.7脑 外 科 ICU 75 21.1 呼 吸 科 21 5.9外 科 ICU 62 17.4 脑 外 科 12 3.4呼 吸 科 ICU 13 3.7 感 染 科 8 2.2胸 外 科 ICU 8 2.2 康 复 科 6 1.7CCU 6 1.7 其 他 科 26 7.3合 计 252 70.8 合 计 104 29.2 人 群 分 布 年 龄 和 性 别 的 分 布 ： 感 染 平 均 年 龄 49.4岁 ， 以 45岁 最多 ， 约 占 53.5%， 男 女 致 病 率 之 比 为 2.0:1。 疾 病 的 分 布 ： 大 部 分 入 院 诊断 为 脑 血 管 意 外 ， 其 次 为 颅 脑 损伤 、 呼 吸 道 疾 病 等 。 结 果 ： 每 年 的 月 致 病 率 有 三 个 高 峰 ， 分 别 位 于 4、 7、 9月 ， 前 后 相 差不 超 过 1月 高 峰 月 份 2005年 2006年 2007年 3年 总 的4 6 7 9 10 * 致 病 率 致 病 菌 株 /分 离 的 菌 株 100 时 间 分 布 2005 2007年 鲍 曼 不 动 杆 菌 下 呼 吸 道 月 致 病 率 的 比 较 敏 感 率 ： 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 美 罗 培 南 亚 胺 培 南耐 药 率 ： 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 美 罗 培 南 美 罗 培 南 亚 胺 培 南 356株 鲍 曼 对 14种 抗 菌 药 物 的 耐 药 性 比 较 ICU与 非 ICU病 房 感 染 的 鲍 曼 对 14种 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 比 较 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 美 罗 培 南 亚 胺 培 南 头 孢 吡 肟 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 阿 米 卡 星 左 氧 沙 星 环 丙 沙 星 四 环 素 头 孢 他 啶 头 孢 噻 肟 新 诺 明 庆 大 霉 素 哌 拉 西 林 ICU 非 ICU 除 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 耐 药 率 相 似 外 ， 其 他 13种 抗 菌 药 物 ICU耐 药率 高 于 非 ICU 11.1 31.2 ( P 0.05) 亚 胺 培 南 与 美 罗 培 南 抑 菌 环 直 径 的 正 相 关 及 线 性 回 归关 系 30.0 20.010.00.0 30.025.020.015.010.05.00.0 Imipenem Meropenem (mm) (mm) 纵 坐 标 ： 美 罗 培 南 的 抑 菌 环直 径横 坐 标 ： 亚 胺 培 南 的 抑 菌 环直 径回 归 方 程 为 ：Y = 0.934X + 1.239， 两者 存 在 正 相 关 关 系 ( r = 0.895， P 0.05)和 线 性回 归 关 系 （ b =0.934， P 48%， 高 于 2007年 。 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 药 物 选 择 青 霉 素 类 ： 哌 拉 西 林 头 孢 菌 素 类 ： 头 孢 他 啶 、 头 孢 哌 酮 头 孢 吡 肟 酶 抑 制 剂 合 剂 ： 头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 氨 苄 西 林 -舒 巴 坦 哌 拉 西 林 -三 唑 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 ： 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 帕 尼 培 南 等 氟 喹 诺 酮 类 ： 环 丙 沙 星 氨 基 糖 苷 类 ： 阿 米 卡 星 、 庆 大 霉 素 泛 耐 药 不 动 杆 菌 感 染 常 见 感 染 及 治 疗 与 泛 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 相 仿 不 同 之 处 四 环 素 类 如 多 西 环 素 、 米 诺 环 素 有 良 好 作 用 ， 可 与 其他 抗 菌 药 合 用 甘 氨 酰 环 素 类 (glycylclines)药 物 替 加 环 素 tigecycline作用 强 于 四 环 素 类 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 MIC比 较杨 启 文 ， 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 2007; 7(3): 199抗 菌 药 MICR MIC50 MIC90 R S米 诺 环 素 0.125-64 4 8 6 69亚 胺 培 南 0.125-512 1 256 22 75头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 0.125-64 16 32 7 52左 氧 氟 沙 星 0.032-32 4 16 47 40莫 西 沙 星 0.002-32 8 16 53 38米 诺 环 素 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 具 良 好 抗 菌 活 性 对 亚 胺 培 南 敏 感 与 耐 药 不 动 杆 菌 的 MIC比 较杨 启 文 ， 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 2007; 7(3): 199抗 菌 药 亚 胺 培 南 敏 感 n=86 非 亚 胺 培 南 敏 感 n=28R MIC50 MIC90 R MIC50 MIC90亚 胺 培 南 0 1 2 89 32 256米 诺 环 素 2 2 8 18 4 32头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 2 8 32 21 32 64左 氧 氟 沙 星 52 8 16 57 16 32莫 西 沙 星 44 4 16 57 8 8 米 诺 环 素 对 亚 胺 培 南 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 仍 具 良 好 抗 菌 活 性 嗜麦芽窄食单孢菌的耐药性及其感染的抗菌治疗 2008年 12家 医 院 1274株 嗜 麦 芽 窄 食 单 孢 菌 耐 药 率 （ %） (08CHINET结 果 。 汪 复 等 . )抗 菌 药 物 耐 药 敏 感头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 18.0 57.3左 氧 氟 沙 星 11.9 85.3复 方 磺 胺 甲 噁 唑 11.8 86.5米 诺 环 素 2.0 96.3 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染抗 菌 药 物 选 择 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 （ SMZco） 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 合 剂 头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 替 卡 西 林 -克 拉 维 酸 哌 拉 西 林 -三 唑 巴 坦 环 丙 沙 星 阿 米 卡 星 （ 敏 感 率 低 ） 小 结 中 国 细 菌 耐 药 监 测 显 示 ,院 内 常 见 感 染 菌 耐药 性 呈 逐 年 升 高 趋 势 ,尤 以 非 发 酵 菌 明 显 ; 多 重 耐 药 细 菌 以 铜 绿 假 单 胞 菌 和 鲍 曼 不 动杆 菌 常 见 ,多 重 耐 药 升 高 与 不 规 范 使 用 第 三代 头 孢 和 碳 青 霉 烯 类 有 关 合理应用抗生素，防治耐药菌，任重而道远！ 抗 生 素 应 用 模 式 概 要限制处方 (单一化选择)替换使用多样化选择 (即 使 用各种类 别 的 抗 生 素 作 为 一 线 治 疗 )