踝关节撞击综合征影像学表现

踝 关 节 撞 击 综 合 征 影 像 学 表 现张 羽 /邹 月 芬2017.08.17 概 述踝 关 节 撞 击 综 合 征 为 在 运 动 时 踝 关 节 周 围 软 组 织 或 骨 相互 撞 击 、 挤 压 所 致 造 成 的 疼 痛 状 态主 要 表 现 为 踝 关 节 慢 性 疼 痛 ， 过 度 活 动 时 疼 痛 加 剧其 病 因 主 要 为 反 复 微 创 伤 所 致 软 骨 损 伤 ， 引 起 韧 带 、 滑膜 炎 性 增 生 和 骨 赘 产 生 ， 关 节 活 动 时 增 生 的 滑 膜 嵌 入 骨赘 中 而 产 生 挤 压 疼 痛 包 括 骨 性 撞 击 和 软 组 织 撞 击 两 类骨 性 撞 击 综 合 症 一 般 是 指 距 骨 和 胫 骨 骨 赘 之 间 的 撞 击软 组 织 撞 击 为 关 节 囊 、 滑 膜 、 韧 带 增 生 、 肥 厚 或 瘢 痕 组织 增 生 所 致后 踝 撞 击 综 合 征 与 三 角 籽 骨 综 合 征 有 关前 踝 撞 击 综 合 征 与 胫 骨 、 距 骨 骨 质 改 变 或 软 组 织 异 常 软组 织 异 常 有 关 距 胫 关 节 前 外 侧 缘 骨 赘 形 成距 骨 切 线 骨 软 骨 骨 折胫 骨 或 距 骨 骨 折病 因 病 理 骨 性 撞 击 距 腓 前 韧 带 断 裂 瘢 痕 ； 滑 膜 增 生 下 胫 腓 前 韧 带 远 侧 束 增 厚 半 月 板 样 组 织 （ 关 节 内 有 一 种 透 明 样 组 织 构 成 的 软 组 织 包 块 ， 由 于 类 似 撕 裂 的 膝 关 节 半 月 板 ， 于 是 将 其 定 义 为 半 月 板 样 病 变 ， 并 将 其 列 为 前 外 侧 撞 击 的 原 因 ）病 因 病 理 软 组 织 撞 击 分 类 按 照 损 伤 部 位 的 不 同 ， 踝 关 节 撞 击 综 合 症 可 分 为 ： 前 外 踝 撞 击 综 合 症前 踝 撞 击 综 合 症 前 内 踝 撞 击 综 合 症 后 内 踝 撞 击 综 合 症 后 踝 撞 击 综 合 症 踝 关 节 解 剖 踝 关 节 周 围 韧 带 踝 关 节 周 围 韧 带 踝 关 节 撞 击 综 合 征 分 类 1 .前 外 踝 撞 击 综 合 症 ： 踝 关 节 旋 后 损 伤 通 常 导 致 胫 腓 前 韧 带 、距 腓 前 韧 带 、 跟 腓 韧 带 以 及 前 外 侧 关 节 囊 撕 裂 合 并 关 节 内 出 血 ，继 而 产 生 瘢 痕 组 织 或 滑 膜 增 生 肥 厚 。 常 伴 距 骨 顶 部 外 前 部 分 的软 骨 侵 蚀 及 后 胫 腓 韧 带 和 骨 间 膜 损 伤 。 需 与 跗 骨 窦 综 合 症 鉴 别影 像 学 表 现 为 外 侧 沟 内 异 常 软 组 织 或 （ 和 ） 前 胫 腓 韧 带 （ AITFL）异 常 肥 厚因 为 炎 症 组 织 在 关 节 镜 下 的 形 态 类 似 膝 关 节 的 半 月 板 ， 所 以 又称 为 “ 半 月 板 样 损 伤 ” 前 外 踝 撞 击 综 合 征 踝关节外侧沟内异常软组织 前胫腓韧带（AITFL ）异常肥厚 前 外 踝 撞 击 综 合 征 前 外 踝 撞 击 综 合 征 跗 骨 窦 综 合 症 1 9 5 7 年 ， OConnor首 先 提 出 了 跗 骨 窦 综 合 症 这 一 概 念 ， 跗骨 窦 因 其 特 殊 的 解 剖 结 构 及 功 能 很 易 受 到 损 伤 ， 跗 骨 窦 区长 期 疼 痛 不 缓 解 即 形 成 跗 骨 窦 综 合 征这 是 基 于 关 节 轻 微 不 稳 定 、 韧 带 撕 裂 、 关 节 纤 维 化 、 腱 鞘囊 肿 、 关 节 去 神 经 等 病 理 改 变 ， 对 距 下 关 节 跗 骨 窦 区 域 慢性 疼 痛 作 出 的 诊 断 跗 骨 窦 解 剖跗 骨 窦 是 位 于 距 骨 颈 和 跟 骨 前 上 侧 之 间 、 由 后 内 向 前 外走 行 的 锥 形 空 腔其 内 侧 为 漏 斗 形 的 跗 骨 窦 管 ， 跗 骨 窦 管 的 后 方 紧 接 载 距突跗 骨 窦 是 跟 距 后 关 节 与 前 、 中 关 节 的 分 界 ， 其 中 的 主 要结 构 包 括 脂 肪 垫 、 小 血 管 、 关 节 囊 、 神 经 末 梢 、 滑 囊 和韧 带 （ 跟 距 骨 间 韧 带 、 颈 韧 带 、 以 及 伸 肌 下 支 持 带 的 内侧 、 中 间 和 外 侧 根 ） 跗 骨 窦 综 合 征 踝 关 节 撞 击 综 合 征 分 类2 前 踝 撞 击 综 合 症 ： 又 称 足 球 踝 ， 通 常 为 骨 性 撞 击 ， 由于 经 常 性 背 屈 导 致 胫 骨 远 端 关 节 面 前 缘 与 距 骨 颈 部 上 缘骨 赘 反 复 撞 击 ， 有 时 滑 膜 软 骨 瘤 病 的 游 离 体 聚 积 在 关 节囊 前 部 也 会 导 致 前 撞 击 综 合 症放 射 学 表 现 主 要 为 胫 骨 前 下 缘 与 距 骨 颈 部 前 上 缘 鸟 嘴 样骨 刺 形 成 X线 表 现正 侧 位 ， 双 侧 对 比距 胫 角 ： 60 提 示 胫 骨 和距 骨 骨 赘 形 成 度 ： 滑 膜 撞 击 ， X线 片 显 示 有 炎 性 反 应 ， 骨 刺 大 小 为 3 mm 度 ： 骨 软 骨 反 应 性 骨 赘 3 mm 度 ： 严 重 的 外 生 骨 赘 ， 可 伴 有 或 不 伴 有 碎 裂 , 在 距 骨 背 侧可 见 继 发 性 骨 赘 ， 常 伴 有 骨 赘 的 碎 裂 度 ： 距 骨 和 胫 骨 关 节 骨 性 关 节 炎 改 变前 踝 撞 击 综 合 征 前 踝 撞 击 综 合 征 前 踝 撞 击 综 合 征 前 踝 撞 击 综 合 征 踝 关 节 撞 击 综 合 征 分 类 3 前 内 踝 撞 击 综 合 症 ： 半 月 板样 损 伤 或 （ 和 ） 胫 距 韧 带 异 常 增厚需 与 副 舟 骨 损 伤 鉴 别 前 内 踝 撞 击 合 并 前 踝 撞 击 副 舟 骨 损 伤 （ 副 舟 骨 痛 综 合 征 ） 1 型 ： 为 小 的 骨 块 ， 边 缘 整 齐 ， 圆 形 或 椭 圆 形 ， 和 舟骨 结 节 不 相 连 ， 也 可 认 为 是 胫 后 肌 腱 内 籽 骨 。 此 型在 临 床 上 常 无 症 状 2 型 ： 副 舟 骨 和 舟 骨 结 节 间 以 纤 维 软 骨 相 连 ， 此 型 易在 受 到 外 伤 后 出 现 症 状 3 型 ： 副 舟 骨 和 舟 骨 结 节 间 有 部 分 骨 相 连 踝 关 节 撞 击 综 合 征 分 类 4 后 内 侧 撞 击 综 合 症 ： 主 要 损 伤 胫 距 韧 带 后 方 深 层 纤 维 组织 ， 其 次 是 距 骨 和 内 踝 之 间 的 后 内 侧 关 节 囊影 像 学 表 现 ： 距 骨 胫 骨 间 肌 腱 及 趾 长 屈 肌 腱 水 肿 、 增 厚 ， 内踝 及 距 骨 后 内 侧 骨 赘 形 成 轴 位 示 意 图 示 后 内 侧 撞 击 综 合 征 ：M： 内 踝 ； L： 外 踝 ； TP： 胫 后 肌腱 ； FDL： 趾 长 屈 肌 腱 ； Talus：距 骨 。 短 箭 ： 距 骨 胫 骨 间 肌 腱 深层 纤 维 ； 箭 头 ： 距 骨 胫 骨 间 肌 腱后 部 纤 维 X线 平 片 示 距 骨 后 部 骨 赘 形 成 ， MR质 子 像 黑 箭 示 距 骨 内 后 侧 骨 赘 形 成 ， 白箭 示 内 后 侧 软 组 织 增 厚 ， 白 箭 头 ： 胫 后 肌 腱 ； 黑 箭 头 ： 趾 长 屈 肌 腱 踝 关 节 撞 击 综 合 征 分 类5 后 踝 撞 击 综 合 症 ： 骨 性 撞 击 多 见 ， 例 如 距 骨 后 三 角骨 损 伤 ， 距 骨 或 跟 骨 后 突 过 度 增 生 。 软 组 织 撞 击 表 现为 后 胫 腓 韧 带 下 部 分 、 横 韧 带 、 后 踝 间 韧 带 的 撕 裂 或肥 厚 增 生需 与 跟 距 后 关 节 骨 关 节 病 鉴 别影 像 学 表 现 为 距 骨 后 三 角 骨 的 存 在 或 损 伤 以 及 距 骨 后突 骨 赘 形 成 ， 导 致 踝 关 节 跖 屈 受 限 ， 可 伴 随 拇 长 屈 肌肌 腱 鞘 炎 症 及 邻 近 滑 膜 不 同 程 度 的 炎 性 增 生 MRI 冠 状 位 T2-FLAIR示 踝 间 后 韧 带 （ 长 箭 ）正 常 后 踝 韧 带 后 踝 撞 击 综 合 征 后 踝 撞 击 综 合 征男 ， 11岁 自 述 后 踝 下 方 疼 痛 ， 活 动 时 为 甚 ， 并 有 一 突 起 。 跟 距 后 关 节 骨 关 节 病 三 角 籽 骨 综 合 征踝 后 部 疼 痛 其 常 见 的 三 种 原 因 是 眼 后 滑 囊 炎 、 长 屈 肌 肌腱 炎 和 三 角 骨 综 合 征三 角 籽 骨 综 合 征 （ 距 骨 后 三 角 骨 综 合 征 ） 又 称 后 踝 撞 击综 合 征 或 距 骨 受 压 综 合 征 是 后 踝 关 节 慢 性 反 复 疼 痛 常 见的 病 因 之 一 距 骨 后 三 角 骨 ， 是 常 见 的 变 异 ， 是 踝 部 最 多 见 的 副 骨 ，约 占 8 1 ， 是 由 距 骨 后 突 独 立 骨 化 中 心 骨 化 而 成与 距 骨 有 软 骨 相 连 或 完 全 分 开 ， 也 可 表 现 为 独 立 的 不 规则 骨 块三 角 骨 与 距 骨 后 突 外 侧 结 节 腓 侧 隐 窝 相 对 应三 角 骨 可 以 成 对 存 在 ， 还 可 以 与 外 侧 结 节 融 合 ， 形 成 单一 的 突 起 ， 并 可 与 距 骨 融 合 或 形 成 关 节三 角 骨 与 其 它 副 骨 一 样 ， 可 妨 碍 足 的 运 动 ， 同 时 本 身 亦可 受 外 界 影 响 发 生 无 菌 性 坏 死 病 因 病 理 机 制 ： 多 见 于 经 常 跖 屈 的 患 者 ， 如 芭 蕾 舞 演 员 、 登 山 运 动 员 、 足 球 运 动员 足 强 制 性 跖 屈 导 致 胫 骨 后 下 缘 或 跟 骨 上 缘 撞 击 三 角 籽 骨 、 距 骨 后三 角 、 周 围 软 组 织 、 肌 腱 损 伤 （ 后 踝 撞 击 综 合 征 ） 临 床 表 现 为 后 踝 疼 痛 ， 活 动 受 限 踝 关 节 正 侧 位 X 线 平 片 ， 侧 位 片 均 显 示 距 骨 后 方 有 三 角 形或 椭 圆 形 的 距 后 三 角 骨部 分 病 例 伴 有 轻 度 的 踝 关 节 骨 性 关 节 病MRI 检 查 示 距 后 三 角 骨 及 周 围 软 组 织 有 水 肿 信 号 ， 距 后 三角 骨 和 距 骨 之 间 正 常 的 低 信 号 纤 维 连 接 中 断 ， 出 现 液 性 信号影 像 学 表 现 ： MR表 现 ： 三 角 籽 骨 或 距 骨 后 三 角 结 构 模 糊 和 变 形 ， T1WI信 号 降低 ， T2WI信 号 升 高 周 围 脂 肪 水 肿 踇 趾 长 屈 肌 腱 信 号 升 高 ， 见 鞘 膜 积 液 胫 骨 后 下 跟 骨 上 缘 骨 结 构 形 态 变 化 和 信 号 异 常 三 角 籽 骨 和 距 骨 退 行 性 囊 变 三 角 籽 骨 综 合 征 三 角 籽 骨 综 合 征 并 跟 腱 滑 囊 积 液