局部血液循环障碍

第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 全 身 血 液 循 环 障 碍血 液 循 障 碍 血 量 异 常 :充 血 和 缺 血 局 部 血 液 循 环 障 碍 血 栓 形 成 、 栓 塞 和 梗 死 血 管 通 透 性 异 常 概 念 ： 局 部 组 织 器 官 的 血 管 扩 张 ,血 管 内 血 量 增多 称 为 局 部 充 血 。 动 脉 性 充 血局 部 充 血 静 脉 性 充 血A V 概 念 :因 动 脉 血 流 入 过 多 而 致 该 器 官 或 组 织的 血 管 内 血 量 增 多 .(主 动 性 充 血 )(一 )原 因 凡 能 引 起 细 ,小 动 脉 扩 张 的 原 因 . 生 理 性 充 血充 血 炎 性 充 血 病 理 性 充 血 侧 支 性 充 血 减 压 后 充 血 (二 )病 变 细 小 动 脉 和 毛 细 血 管 扩 张 ,局 部 血 液 含量 增 多 ,局 部 组 织 或 器 官 轻 度 肿 胀 ,体 积 略增 大 ,颜 色 鲜 红 .物 质 代 谢 增 强 ,温 度 升 高 ，功 能 活 动 增 强 . 不 利 :可 引 起 血 管 破 裂 . 二 .静 脉 性 充 血 概 念 : 由 于 静 脉 回 流 受 阻 ,血 液 淤 积 于静 脉 和 毛 细 血 管 内 ,使 局 部 组 织 或 器 官含 血 量 增 多 . (被 动 性 充 血 )(一 )原 因 1.静 脉 受 压 2.静 脉 腔 狭 窄 或 阻 塞 3.心 力 衰 竭 (二 )病 变 小 静 脉 和 毛 细 血 管 显 著 扩 张 充血 ,组 织 和 器 官 的 体 积 增 大 ,暗 红 色或 紫 红 色 ,代 谢 功 能 下 降 ,产 热 减 少 ,温 度 下 降 (体 表 ). (三 )后 果 1.淤 血 性 水 肿 2.淤 血 性 出 血 3.实 质 细 胞 萎 缩 ,变 性 及 坏 死 4.间 质 纤 维 组 织 增 生 (淤 血 性 硬 变 ) 第 四 节 血 栓 形 成 概 念 ： 活 体 心 、 血 管 内 血 液 成 分 形 成 固 体 质块 的 过 程 称 为 血 栓 形 成 ； 所 形 成 的 固 体 质 块称 为 血 栓 。 血 栓 -活 体 内 形 成 血 凝 块 -体 外 或 死 后 一 . 血 栓 形 成 的 条 件 和 机 制 (一 )心 血 管 内 膜 的 损 伤1.内 皮 细 胞 的 抗 凝 血 作 用生 理 状 态 下 ： 心 血 管 内 有 一 层 单 细 胞 层 的 内 皮 细 胞 、 具 有 一 系 列 抗 凝 血 功 能 。（ 1） 形 成 细 胞 屏 障 ,把 凝 血 因 子 ， 血 小 板 与 内 皮 下 结 缔 组 织 隔 离 。 (2)生 成 抑 制 血 小 板 粘 集 的 物 质内 皮 合 成 前 列 环 素 (PGI2)和 一 氧 化 氮 抑 制 血小 板 凝 集 ， 扩 张 血 管含 ADP酶 水 解 ADP 成 腺 嘌 呤 核 苷 酸 (抑 制 血 小 板 活 性 ） (3)生 成 拮 抗 凝 血 酶 和 凝 血 因 子 的 物 质 内 皮 表 面 有 一 层 糖 萼 硫 酸 乙 酰 肝 素 -抗 凝 。 r-2 巨 球 蛋 白 -蛋 白 水 解 酶 ， 抑 制 凝 血 因 子 的 活 性 。 (4)生 成 组 织 型 血 浆 素 原 如 内 皮 细 胞 合 成 组 织 型 血 浆 素 原 活 化因 子 ,促 使 血 浆 素 原 (纤 溶 酶 原 )转 变 为 纤溶 酶 ,促 进 纤 维 蛋 白 溶 解 。 2、 发 病 机 制(1)损 伤 内 皮 细 胞 的 促 凝 作 用(2)血 小 板 的 活 化 1)粘 附 反 应 2)释 放 反 应 3)粘 集 反 应 裸 露 胶 原 纤 维 激 活 内 源 性 凝 血 系 统 释 放 组 织 因 子 激 活 外 源 性 凝 血 系 统 胶 原 纤 维 、 ADP 血 小 板 粘 附 聚 积 释 放 PF3激 活 凝 血 过 程 。 外伤、化学药物、内膜炎、动脉粥样硬化 内膜损伤 2. 血 液 缓 慢 或 不 规 则 正 常 状 态 ， 层 流 -血 液 有 形 成 分 在 血流 的 中 轴 流 动 (轴 流 )， 与 血 管 壁 隔 一 层 血浆 带 (边 流 )。 血流缓慢停滞，涡流形成 有 形 成 分 进 入 边 流 、 增 加 血 小 板 与 内 皮 接 触 机 会 。 凝 血 因 子 和 凝 血 酶 在 局 部 达 到 凝 血 过 程 所 需 浓 度 缺 氧 ， 内 皮 受 损 内 皮 脱 落 、 胶 原 纤 维 裸 露 激 活 内 、 外 凝 血 系 统 涡 流 冲 支 内 皮 、 损 伤 内 皮 静 脉 系 统 血 流 慢 、 比 动 脉 、 心 脏 血 栓 形 成 多4倍 。辨 膜 狭 窄 ， 动 脉 瘤 时 血 栓 形 成 较 多 -涡 流形 成 有 关 。 3. 血 液 凝 固 性 增 高创 伤 、 妊 娠 、 产 后 血 小 板 数 目 增 加 ，手 术 后 粘 性 增 高 ， 凝 血 因 子 活 化血 型 不 合 RBC破 坏 血 小 板 因 子 、 红 细 胞 素 释 放吸 烟 凝 血 因 子 增 多 ， 激 活 血 小 板 寿 命 缩 短 ， 幼 雅 血 小 板 增 多 高 脂 血 症 粘 性 抑 制 纤 溶 酶 活 性 肺 、 胃 、 胰 前 列 腺 癌 癌 细 胞 崩 解 释 放 组 织 因 子血 液 凝 固 血 栓 形 成 二 . 血 栓 形 成 的 过 程 及 其 形 态 血 栓 形 成 条 件 下 血 小 板 析 出 ， 在 内 膜 损伤 局 部 粘 附 、 聚 集 释 放 ADP更 多 血 小 板聚 集 成 血 小 板 堆 释 放 颗 粒 、 细 胞 器 消 失 变成 均 质 无 结 构 状 态 (血 小 板 粘 性 变 态 ) ADP、TXA2凝 血 酶 启 动 凝 血 系 统 血 小 板 、 纤 维蛋 白 牢 固 附 着 于 血 管 损 伤 处 “ 白 色 血栓 ” (又 称 析 出 性 血 栓 ) 三 .血 栓 的 结 局 1.软 化 、 溶 解 、 吸 收 组 织 释 放 活 性 物 、 激 活 纤 溶 血 栓 形 成 后 系 统 血 栓 内 中 性 粒 细 胞 释 放 蛋 白 酶小 ： 溶 解 吸 收 、 消 失 大 软 化 、 整 体 或 部 分 脱 落 栓 塞 2.机 化 与 再 通 机 化 ： 血 栓 形 成 后 ， (1-2天 )从 血 管 内 膜 下 有肉 芽 组 织 向 血 栓 内 生 长 ， 逐 渐 取 代 血 栓 成 分 。(3-4周 ) 再 通 ： 血 栓 机 体 时 ， 由 于 血 栓 逐 渐 干 燥 收 缩 、血 栓 内 部 及 血 栓 与 血 管 壁 之 间 出 现 一 些 裂 隙 ，在 血 液 冲 击 下 ， 可 以 互 相 沟 通 ， 并 有 新 生 的内 皮 细 胞 长 入 被 覆 ， 形 成 重 新 沟 通 血 流 的 腔隙 ， 这 种 现 象 称 为 “ 再 通 ” 3.钙 化 血 栓 长 期 末 被 溶 解 或 未 被 充 分 机化 时 ， 可 发 生 钙 盐 沉 积 而 钙 化 。 (如静 脉 石 ) 四 .血 栓 形 成 对 机 体 的 影 响 (一 )血 栓 形 成 的 防 御 作 用 止 血 、 防 止 出 血 、 防 止 细 菌 及 其 毒 素 扩 散(二 )血 栓 形 成 的 不 利 影 响 1.阻 塞 血 管 2.栓 塞 3.导 致 心 瓣 膜 病 4.继 发 性 出 血 概 念 ： 在 循 环 血 液 中 出 现 不 溶 性 的 异 常 物质 ,随 血 液 运 行 而 阻 塞 血 管 腔 的 现 象 ,称 为栓 塞 。 阻 塞 血 管 的 物 质 称 为 栓 子 。 一 .栓 子 的 运 行 途 径（ 1） 体 静 脉 和 右 心 的 栓 子 ， 栓 塞 在 肺 动脉 的 主 干 或 分 支 。（ 2） 左 心 和 动 脉 系 统 的 栓 子 ， 栓 塞 在 体循 环 的 动 脉 分 支 内 。（ 3） 门 静 脉 系 统 的 栓 子 ， 栓 塞 在 肝 内 。 （ 4） 在 有 房 、 室 间 隔 缺 损 的 患 者 ， 伴 有右 心 向 左 心 血 液 分 流 时 ， 体 静 脉 和 右 心 的栓 子 可 进 入 左 心 而 栓 塞 体 循 环 的 动 脉 分 支 ，引 起 交 叉 性 栓 塞 。（ 5） 在 特 定 的 条 件 下 ， 栓 子 可 逆 血 液 运行 引 起 逆 行 性 栓 塞 。 二 .栓 塞 的 类 型 的 对 机 体 的 影 响 （ 一 ） 血 栓 栓 塞 脱 落 的 血 栓 引 起 的 栓 塞 最 常 见 1.肺 动 脉 栓 塞 栓 子 来 源 于 下 肢 深 部 静 脉 、 特 别 是 腘 静 脉 、 股 静 脉 、 髂 静 脉 (90%) 小 栓 子 肺 A小 分 支 正 常 肺 侧 支 好 代 偿 淤 血 肺 侧 支 不 好 肺 出 血 性 梗 死 大 栓 子 肺 动 脉 主 干 或 大 分 支 广 泛 性 小 栓 子 广 泛 肺 动 脉 分 支 肺 动 脉 ， 冠 状动 脉 ， 支 气 管痉 挛 呼 吸 困难 ， 紫 绀 ， 休克 猝 死 2.动 脉 系 统 栓 塞 左 心 或 动 脉 系 统 的 附 壁 血 栓来 源 ： 左 心 或 动 脉 系 统 的 附 壁 血 栓 (亚 细 ， 房 颤 ， 心 梗 )动 脉 粥 样 硬 化 ， 动 脉 瘤栓 塞 部 位 ： 脾 、 肾 、 脑 、 心 、 肢 体 。 对 机 体 的 影 响 ：小 栓 子 ： 栓 塞 小 分 支 侧 支 建 立 无 严 重 后 果大 栓 子 ： 栓 塞 较 大 分 支 缺 血 性 梗 死重 要 器 官 ： 心 、 脑 严 重 后 果 或 死 亡 。 （ 二 ） 脂 肪 栓 塞 血 中 出 现 脂 肪 滴 并 阻 塞 血 管长 骨 粉 碎 性 骨 折 严 重 脂 肪 组 织 损 伤 含 脂 肪 药 物 注 射 高 血 脂 、 酒 、 胰 腺 炎 小 量 ： 脂 肪 分 解 、 吞噬 细 胞 吞 噬 大 量 ： 肺 (9-20g)：肺 血 管 广 泛 受 阻 或 痉挛 ， 血 管 壁 通 透 性 肺 水 肿 、 出 血 呼 吸 困 难 、 咳 嗽 紫 绀 死 于 窒 息 或 急 性 右心 衰 。 心 脑 肾 心 衰 、 血 尿 、昏 迷 。 脂滴入血流 （ 三 ） 气 体 栓 塞 大 量 空 气 进 入 血 液 ， 或 溶 解 于 血 液 中 的 气 体迅 速 游 离 出 而 阻 塞 血 管 或 心 腔 。 在 心 脏 博 动 下 与 血 液 混 合 形 成 泡 沫 泡 沫 具有 压 缩 性 及 弹 性 ， 心 脏 收 缩 被 压 缩 ， 心 脏 舒 张 时扩 张 心 脏 收 缩 时 不 能 不 能 有 效 射 血 ， 心 脏 舒 张时 不 能 吸 取 回 流 血 液 急 性 心 力 衰 竭 死 亡 。 减 压 病 ： 潜 水 员 由 海 底 迅 速 上 升 至 水 面 ， 由于 气 压 骤 减 ， 溶 解 于 血 液 中 的 气 体 迅 速 游 离为 气 体 栓 子 而 可 引 起 栓 塞 。 潜 水 压 力 ， 气 体 溶 解 度 ， 气 体 溶 解 上 升 时 减 压 气 体 溶 解 ， 气 体 析 出 CO2、 O2吸 收 、 N2形 成 气 体 栓 子 栓 塞 组织 。 （ 四 ） 其 他 类 型 栓 塞 羊 水 栓 塞 ： 羊 膜 破 裂 羊 水 受 压 进 入 破裂 的 子 宫 静 脉 窦 羊 水 中 角 化 上 皮 、 胎 毛 、胎 脂 、 胎 粪 、 粘 液 栓 塞 肺 小 动 脉 、 Cap呼 吸 困 难 ， 紫 绀 、 休 克 死 亡 。 恶 性 肿 瘤 ： 瘤 细 胞 栓 塞 。 细 菌 栓 ： 感 染 播 散 寄 生 虫 ： 虫 卵 、 异 物 概 念 ： 器 官 或 组 织 因 血 液 迅 速 阻 断 而 引 起 的 缺 血性 坏 死 称 为 梗 死 或 梗 塞 ， 其 形 成 过 程 称 为 梗 死 形成 。 一 .梗 死 的 原 因 和 条 件 (一 )原 因 1.血 栓 形 成 和 栓 塞 2.血 管 受 压 闭 塞 3.动 脉 持 续 性 痉 挛 (二 )梗 死 形 成 的 条 件 1.供 血 血 管 的 类 型 2.血 流 阻 断 发 生 的 速 度 3.组 织 对 缺 氧 的 耐 受 性 4.血 液 的 含 氧 量 二 .梗 死 的 类 型 及 病 理 变 化 (一 )贫 血 性 梗 死 常 见 器 官 ： 心 、 脾 、 肾 产 生 条 件 ： 侧 支 循 环 不 甚 丰 富 。 组 织 结 构 比 较 致 密 。 产 生 机 理 ： 动 脉 血 流 阻 断 该 处 动 脉 分支 反 射 性 痉 挛 将 血 液 挤 出 病 灶区 局 部 贫 血 ， 颜 色 苍 白 。 病 理 变 化 ： 肉 眼 ： 梗 死 灶 形 状 ， 脾 肾 为 锥 形 ， 切 面为 楔 形 ， 心 脏 呈 不 规 则 地 图 形 ， 新 鲜 灶 为 稍肿 胀 ， 表 面 隆 起 ， 数 日 后 干 糙 变 硬 ， 表 面 稍凹 陷 ， 梗 死 灶 与 正 常 组 织 间 有 一 红 色 充 血 出 血 带 。 镜 下 : 呈 凝 固 性 坏 死 ， 外 周 有 不 等 量 中性 白 细 胞 浸 润 带 ， 陈 旧 灶 有 肉 芽 组 织 及 纤 维瘢 痕 形 成 。 (二 )出 血 性 梗 死 常 见 器 官 ： 肺 、 肠 产 生 条 件 ： 严 重 淤 血 ： 严 重 静 脉 淤 血 侧 支 循 环不 能 有 效 建 立 坏 死 血 液 从 坏 死 的 血 管壁 漏 出 出 血 双 重 血 液 循 环 ： 肺 ： 有 肺 动 脉 (功 能 血 管 )， 支 气 管 动 脉 (营养 血 管 )双 重 供 血 ， 两 套 血 管 间 有 丰 富 的 吻 合支 。肠 ： 无 双 重 循 环 但 有 丰 富 的 吻 合 支 。 当 -1支 动 脉 阻 塞 时 静 脉 淤 血 另 一 支 动 脉不 能 克 服 静 脉 淤 血 的 阻 力 维 持 供 血 坏 死 血 液 外 流 压 力 供 血 (另 -A) 出 血 加 重 组 织 疏 松 ： 肺 、 肠 组 织 疏 松 、 富 有 弹性 血 管 痉 挛 及 坏 死 组 织 膨 胀 ，不 能 产 生 有 效 压 力 将 血 液 排 出 梗死 灶 外 存 留 小 血 管 及 毛 细 血 管内 出 血 。 肉 眼 ： 肺 多 为 肺 下 叶 ， 肠 多 为 小 肠 ，与 贫 血 性 梗 死 类 似 ， 但 色 为 暗 红 色 。 镜 下 ： 梗 死 区 组 织 坏 死 ， 结 构 消 失 ，有 大 量 红 细 胞 ， 未 崩 解 破 坏 的 血 管 呈扩 张 充 血 。 败 血 性 梗 死 细 菌 栓 子 所 致 为 化脓 菌 有 脓 肿 形 成 。 三 .影 响 和 结 局 -与 部 位 ， 范 围 ， 有 无 细 菌 感 染 有 关小 梗 死 ： 肉 芽 组 织 形 成 ， 机 化 瘢 痕 。大 梗 死 ： 不 能 完 全 机 化 纤 维 包 裹 钙 化脑 梗 死 ： 液 化 形 成 囊 腔对 机 体 的 影 响心 脑 较 大 梗 死 猝 死肾 、 脾 ： 疼 痛 、 血 尿 (肾 )， 影 响 小肺 咯 血 、 肺 炎 ， 合 并 心 衰肠 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎肢 体 截 肢 .