呼吸机的基本原理和通气模式【呼吸与鼻】

呼吸机的基本原理与通气模式 1医学知识！1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式2医学知识！使用呼吸机的目标使用呼吸机的目标临床目标：临床目标：1.改善低血氧症改善低血氧症2.改善呼吸性酸毒症改善呼吸性酸毒症3.减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫4.预防和改善肺不张预防和改善肺不张5.改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳 前前 提：提：避免医源避免医源性肺损伤性肺损伤3医学知识！呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！4医学知识！呼吸机系统简图呼吸机系统简图5医学知识！呼吸机的组成呼吸机的组成 可分为三部分：可分为三部分：v主机主机(气路单元气路单元+监控单元监控单元)v湿化器湿化器(温控温控+湿化灌湿化灌)v空、氧气源提供装置空、氧气源提供装置 床边压缩机床边压缩机+O2气源气源 中心气源中心气源(Air、O2)(2.55.5)kg/cm2 6医学知识！呼吸机各部分主要功能呼吸机各部分主要功能v主主 机机气源处理、吸呼控制、监测报警气源处理、吸呼控制、监测报警v混合器混合器外置或内置机械式，比例阀混合。外置或内置机械式，比例阀混合。v湿化器湿化器病人吸入气体的加温、加湿病人吸入气体的加温、加湿v病人管路病人管路5-6根螺纹管、接湿化器或雾化根螺纹管、接湿化器或雾化吸入器，病人吸入和呼出气体的传输。吸入器，病人吸入和呼出气体的传输。v气气 源源以适当方式提供压缩空气和氧气以适当方式提供压缩空气和氧气v其其 它它主机和病人管路的固定或支撑装置主机和病人管路的固定或支撑装置7医学知识！加热湿化器工作原理加热湿化器工作原理出气口进气口接在吸气回路对病人吸入的气体加温加湿36 湿化罐内放置一个卷曲的铝筒内衬湿化滤纸形成一个温湿通道接呼气回路图图-1 -1 加热湿化器应用示意图加热湿化器应用示意图 气管插管病人远端Y-型头温度温度31T37,绝对湿度：绝对湿度：HA 30mg.L-18医学知识！有创正压通气的人机系统工程有创正压通气的人机系统工程输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混合气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。合气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。9医学知识！基本原理示意图基本原理示意图10医学知识！主机工作原理主机工作原理压缩气源的处理：压缩气源的处理：减压减压、过滤过滤；空气、氧气空气、氧气配比混合配比混合，稳压稳压，送到，送到吸气阀吸气阀；在在吸气相吸气相按约定按约定通气模式通气模式和和参数参数向病人向病人送气送气；同时同时监控监控参数、满足条件参数、满足条件,“切换切换”到到呼气相呼气相；打开或不完全打开打开或不完全打开呼气阀呼气阀完成完成呼气呼气过程；过程；检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下 一个吸气相的开始）。一个吸气相的开始）。11医学知识！呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发12医学知识！自主呼吸自主呼吸 vs.vs.正压通气正压通气Pressure压力压力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气13医学知识！机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗14医学知识！吸气时：吸气时：-胸内胸内Pressure-腹内腹内Pressure 自然进程的破坏：自然进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压,组织灌注减少组织灌注减少机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗15医学知识！二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发16医学知识！呼吸三要素呼吸三要素:压力、容压力、容(流流)量和时间量和时间流速流速-时间曲线时间曲线压力压力-时间曲线时间曲线压力压力(P)Pressure容量容量(V)：Volume 流速量流速量(f)：Flow时间时间(t)：Time吸呼比吸呼比(I:E):其中：其中：吸气相吸气相(I)=吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时间平台时间(Pause)呼气相呼气相(E)=呼气时间呼气时间(Exp.)正比通气、反比通气正比通气、反比通气屏气：屏气：气体扩散肺内交换17医学知识！呼吸机的工作原理和分类呼吸机的工作原理和分类1.定压型定压型:v以气道压力做为切换参数。呼吸机产生气以气道压力做为切换参数。呼吸机产生气流，进入呼吸道，使肺泡扩张，胸、肺被流，进入呼吸道，使肺泡扩张，胸、肺被动扩大，呼吸道内压力不断升高，达到预动扩大，呼吸道内压力不断升高，达到预定压力值后，气流终止，开始呼气，此时定压力值后，气流终止，开始呼气，此时气道内压力不断下降，达到另一预定值，气道内压力不断下降，达到另一预定值，气流再次发生。气流再次发生。18医学知识！呼吸机的工作原理和分类呼吸机的工作原理和分类2.定容型定容型:v以容量做为切换参数。呼吸机将预定的潮以容量做为切换参数。呼吸机将预定的潮气量通过人呼吸道，它保证在预定的压力气量通过人呼吸道，它保证在预定的压力范围内受潮气量，不受胸肺顺应性及气道范围内受潮气量，不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。阻力变化的影响。19医学知识！呼吸机的工作原理和分类呼吸机的工作原理和分类3.定时型定时型:v以时间作为切换参数。预设吸气及呼气时间以时间作为切换参数。预设吸气及呼气时间进行切换。潮气量则由吸气流速加以控制，进行切换。潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上和定容型相仿，但由于吸气流速除故基本上和定容型相仿，但由于吸气流速除由呼吸机工作决定外，还受气流阻力影响。由呼吸机工作决定外，还受气流阻力影响。20医学知识！主要物理量和参数v时间量及参数v气体流量及参数v气道压力及参数v温度、湿度参数 需要非常清楚地了解各参数的物理涵义及其作用或影响。21医学知识！时间参数及其符号v(1)通气频率(f：0120)bpmv(2)吸呼比(I:E=Ti:Te)v(3)吸气时间 Ti(s)、Trise(s)v(4)呼气时间 Te(s)v(5)屏气时间 TP(s)是吸气时间的一部份，通常设定为T的10%，临床根据病情和呼吸习惯 适当增加或减少。周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm流速流速-时间曲线时间曲线22医学知识！容量和流量参数及其符号v(1)分钟通气量(MV，L/min)=VTfv(2)潮气量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=F.dtv(3)吸气流量(F，l/s)，是一个动态参数，峰值流速Fpeak：影响吸呼比和吸气波形v(4)叹气/深吸气 Sign：1.5或2倍的VT/100次v(5)流量触发灵敏度(FT，L/min)，包括吸 气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）23医学知识！吸气流量触发灵敏度24医学知识！压力参数及其符号v(1)气气道道压压力力(Airway Pressure，Pair/Plung不不一一致致)是一个动态物理参数，波形、光柱：是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或或kPa）v(2)吸气压力水平吸气压力水平(Pi-Level：010kPa)？v(3)呼气末正压呼气末正压(PEEP：0.1 kPa3kPa)v(4)吸、呼压力触发灵敏度吸、呼压力触发灵敏度(PT:-2kPa+2kPa)v(5)呼吸机的工作压力、气源压力。呼吸机的工作压力、气源压力。低压：低压：(6070)cmH2O，高压：，高压：120kPa25医学知识！压力参数及压力触发灵敏度v触发压力 P=PEEP-PTv呼吸做功 W=S+SC26医学知识！气道阻力和顺应性v静态气道阻力 RL=(Ppeak Pplateau)/flow cmH2O/L/s v静态顺应性 CL=VT/(Pplateau PEEP)L/cmH2O27医学知识！压力压力-时间曲线时间曲线流速流速-时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量阻力压阻力压Presi顺应性压顺应性压PcompINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp.=潮气量潮气量VT/顺应性压顺应性压Pcomp ml/cmH2O 气道阻力气道阻力Resi.=阻力压阻力压Presi/吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O/l/min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi,Auto-PEEP 总总PEEPtot吸入潮气量吸入潮气量28医学知识！内源性内源性PEEPi/Auto-PEEP：COPD&Asthma 空气滞留空气滞留29医学知识！Time(s)(L/min)123456120-120Auto-PEEP的流量波形End Exp Flow 030医学知识！二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发31医学知识！通气模式的发展演化32医学知识！通气模式的数学表达 假设病人吸气做功W吸，自己吸到的容量V吸那么：v控制vW吸=0时，为控制模式(CMV/IPPV/VCV/PCV)W吸0 但 V吸=0，辅助控制模式(A/C、病人触发的)v辅助v100%W吸0，100%V吸0时，为辅助模式(Assist-Mode)同步间歇控制：SIMV+CPAP/SIMVVC+PSV/SIMVPC+PSV 吸气支持：PSV/VAPSV 和 VSV/MMV/EMMVv自主vW吸=100%，V吸=100%时，为自主模式(Spontaneous，CPAP)33医学知识！通气模式的转化 34医学知识！呼吸机工作模式呼吸机工作模式1.控制呼吸控制呼吸v采用时间切换方式，采用时间切换方式，呼吸机控制病人的潮呼吸机控制病人的潮气量、频率和吸气量、频率和吸/呼比呼比v病人的自主呼吸努力不能触发送气病人的自主呼吸努力不能触发送气v适用：呼吸完全停止或呼吸极微的患者适用：呼吸完全停止或呼吸极微的患者 35医学知识！呼吸机工作模式呼吸机工作模式2.辅助呼吸辅助呼吸v呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式量触发形式v适用：有自主呼吸，但通气不足适用：有自主呼吸，但通气不足 36医学知识！呼吸机工作模式呼吸机工作模式3.控制辅助控制辅助v同时具有上两种模式功能同时具有上两种模式功能v如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发；反之，则由机器预定频率送气。当气触发；反之，则由机器预定频率送气。当病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅助呼吸病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅助呼吸时，可采用此种方式时，可采用此种方式37医学知识！呼吸机工作模式呼吸机工作模式4.间歇指令呼吸和同步间歇指令呼吸间歇指令呼吸和同步间歇指令呼吸v呼吸机按预定频率，定时触发或在一定时呼吸机按预定频率，定时触发或在一定时间范围内由气道内负压触发间范围内由气道内负压触发v在指令呼吸的同期，则病人在呼吸回路持在指令呼吸的同期，则病人在呼吸回路持续气流中自主呼吸。续气流中自主呼吸。此法可避免通气过度，此法可避免通气过度，帮助病人撤机前呼吸锻炼，且能改善通气帮助病人撤机前呼吸锻炼，且能改善通气/流比，增加舒适感流比，增加舒适感 38医学知识！呼吸机工作模式呼吸机工作模式5.压力支持呼吸压力支持呼吸v病人通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机设病人通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机设置的安心、按需阀得到一个附加气流，接置的安心、按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持受气道内的正压支持 39医学知识！呼吸机工作模式呼吸机工作模式6.呼气末正压呼吸呼气末正压呼吸v指呼气末气道开口处的压力维持高于大气压，可增指呼气末气道开口处的压力维持高于大气压，可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，改善通加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，改善通气，提高动脉血氧分压。但由于增加气道内压，可气，提高动脉血氧分压。但由于增加气道内压，可是使正常肺泡过度充气造成死腔增加，并易造成肺是使正常肺泡过度充气造成死腔增加，并易造成肺损伤，减少心排出量损伤，减少心排出量v应正确了解其生理影响，合理应用，一般用于当吸应正确了解其生理影响，合理应用，一般用于当吸入氧浓度、达入氧浓度、达40-50%40-50%，而，而PaO2PaO2小于小于60mmHg,peep60mmHg,peep宜从宜从小开始，小开始，5-25cmH2O5-25cmH2O，以病人舒适为宜，以病人舒适为宜 40医学知识！呼吸机工作模式呼吸机工作模式7.持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸v整个自主呼吸周期中，气道开口处压力均维整个自主呼吸周期中，气道开口处压力均维持高于大气压。持高于大气压。v目前用于弥漫性肺疾病或目前用于弥漫性肺疾病或OSAS。41医学知识！呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：v辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control;CMV)v半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVv自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV):Pressure Support42医学知识！辅助辅助/控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 v临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸v呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率呼吸频率v由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure43医学知识！v优点优点可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持可控制呼吸频率可控制呼吸频率v缺点缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标需检查血气指标(Po(Po2 2、PcoPco2 2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加v可引起过度通气可引起过度通气v需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助辅助/控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 44医学知识！半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (SIMV)(SIMV)v临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸v由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成v强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)v在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气45医学知识！半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)v优点优点同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生v缺点缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足的支持就会不足46医学知识！自主型自主型(Spontaneous)v临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率v定义定义要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压：恒定的正压(PEEP)PEEP)作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中v可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)47医学知识！v可减少呼吸作功可减少呼吸作功(WOB)(WOB)v潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定v通常是拔管前最后的通气模式通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime自主型自主型(Spontaneous)48医学知识！v呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式），窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气停止，按原模式通气窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)49医学知识！呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：v辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control;CMV)v半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVv自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV):Pressure Support50医学知识！控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV):Volume Control压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线吸气流速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：1.1.方波方波方波方波2.2.智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波 降低峰值压力降低峰值压力降低峰值压力降低峰值压力 减少气压伤和减少气压伤和减少气压伤和减少气压伤和 心肺对抗心肺对抗心肺对抗心肺对抗潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化51医学知识！v优点优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求病人通气需求v缺点缺点吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较特别是气道阻力较大时大时),容易引起气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV):Volume Control52医学知识！控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV):Pressure Control设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg 53医学知识！v优点优点可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布改善气体分布v缺点缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如如 ARDS、肺水肿病人、肺水肿病人)如吸气时间延长如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气适当的吸气时间延长以保证潮气量量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV):Pressure Control54医学知识！新观点：压力上升时间新观点：压力上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEv使吸气流速的上升符合病人的需求使吸气流速的上升符合病人的需求v范围范围 1-100%(默认值默认值 50%)55医学知识！高气道阻力高气道阻力:较缓的压力上升较缓的压力上升时间时间Gas flow is greatest where resistance is low,hence overinflation of normal lung units.V/QPvCO2=46 mmHgPvO2=40 mmHgPaO2=70 mmHgPaCO2=45 mmHgPaCO2=43 mmHgPaO2=60 mmHg56医学知识！自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV):Pressure Support压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线1.由病人触发呼吸由病人触发呼吸:压力触发，流速触发压力触发，流速触发2.吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3.呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)：流速为峰值流速的流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速:递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速57医学知识！自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV):Pressure Support58医学知识！v当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 v“呼气灵敏度呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新观点新观点:呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens59医学知识！40%(Set)25%(Set)35%(Leak Rate)呼气灵敏度呼气灵敏度 Esensv若泄漏超过机设的若泄漏超过机设的EsensEsens，呼吸机无法判断病人，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步v如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷加了吸气肌肉负荷Flow60医学知识！呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens与呼气与呼气WOBPRESSURE医生可根据病人的情况调节医生可根据病人的情况调节EsensEsens，使之符合病人内在的吸气，使之符合病人内在的吸气相，可改善病人和呼吸机之间的同步性相，可改善病人和呼吸机之间的同步性FLOWPS overshoots targetEsens fixed 25%Esens adjusted to 50%NormalProblem resolved010001561医学知识！v低低的的PSV设定值设定值 5-10 cm H2O PSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平可作为脱管的最后支持水平v高的高的PSV设定值设定值PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气的潮气量量可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV):Pressure Support62医学知识！v优点优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程克服吸气流速通过克服吸气流速通过气管插管和气管插管和人工气道时的阻力人工气道时的阻力病人感到舒适病人感到舒适可减少人机对抗可减少人机对抗v缺点缺点如果病人状况改变时，由于如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持呼吸机保持恒定的支持水平，可能水平，可能会发生通气支持不足会发生通气支持不足v病人顺应性、阻力的变化病人顺应性、阻力的变化v病人疲劳病人疲劳,自主呼吸的减弱自主呼吸的减弱自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV):Pressure Support63医学知识！v病人的评估值病人的评估值监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低监测是否有呼吸频率的降低v PSVPSV的适用人群的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人有完整呼吸中枢的自主呼吸病人自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV):Pressure Support64医学知识！自主呼吸自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度65医学知识！自主呼吸自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)66医学知识！PEEP(PEEP(呼气末端正压呼气末端正压)v增加功能残气量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合使塌陷的肺泡复原使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEP67医学知识！PEEP/CPAPPEEP/CPAPv优点：优点：预防和预防和/或改善肺不张或改善肺不张改善氧合改善氧合v潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低出量降低气压伤气压伤增加颅内压增加颅内压68医学知识！40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型组合半自主型组合:同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)强制呼吸强制呼吸 +自主呼吸自主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:可加压力支持可加压力支持(PSV)69医学知识！压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线半自主型组合半自主型组合:同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)强制呼吸强制呼吸 +自主呼吸自主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:无压力支持无压力支持(PSV)70医学知识！呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发71医学知识！同步触发方式同步触发方式v压力触发压力触发(Press.Trigger)(Press.Trigger)v流速触发流速触发(Flow Trigger)(Flow Trigger)72医学知识！触发灵敏度触发灵敏度v触发灵敏度：病人的努力程度触发灵敏度：病人的努力程度v达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气v触发可选择压力或流速触发触发可选择压力或流速触发73医学知识！压力触发压力触发v封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭v病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作v病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 X X74医学知识！压力触发压力触发v当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸吸v从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间）v如存在如存在AUTO-PEEP,触发较困难触发较困难 (须克服须克服AUTO-PEEP)v气道漏气时气道漏气时(如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插)无法应用无法应用BaselinePatient effort TriggerPressure75医学知识！人机对抗人机对抗存在存在AUTO-PEEP时时,触发较困难触发较困难76医学知识！压力触发压力触发v压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在-2 -2 cm Hcm H2 2O Ov图中，前二次病人作功达到压力灵敏度图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼呼吸机触发呼吸通气吸机触发呼吸通气v第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气发通气-2 cm H2O77医学知识！流速触发流速触发v开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开v呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路（基础流速）进入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发:吸入端流速吸入端流速 =呼出端流速呼出端流速78医学知识！流速触发流速触发v病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始v当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人一些连续气流转移至病人处，处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发:吸入端流速吸入端流速 -呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度79医学知识！流速触发流速触发v低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功人触发呼吸机工作所作的呼吸功v可用于有可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘和哮喘)的病人的病人v可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间相比，可改善呼吸机的反应时间v克服气道漏气克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人，用于小儿病人v可减少胸部手术病人伤口疼痛可减少胸部手术病人伤口疼痛 All inspiratory efforts recognizedTimePressure80医学知识！呼吸机的呼吸机的回顾回顾1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发81医学知识！引申话题引申话题82医学知识！CMVCMVIPPVIPPVSIMVSIMVMMVMMVBIPAPBIPAPCPAPCPAPSPONTSPONTPCVPCVVCVVCVAPRVAPRVPLVPLVPSPSASBASBILVPRVCPRVCVAPSVAPSPAVPAV各种新模式？各种新模式？“卖点卖点”？“商业商业炒作炒作”？Auto ModeAuto ModeAutoFlowAutoFlowPPSPPSVSVS83医学知识！基本呼吸模式的理解和应用最为关键基本呼吸模式的理解和应用最为关键呼吸模式：呼吸模式：v辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control;CMV)v半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVv自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV):Pressure Support回归根本！回归根本！84医学知识！呼吸机使用前的例行检查呼吸机使用前的例行检查(OVP)消除一部分潜在风险？v电源气源检查：风险较多、断气断电？v气密性检查：内、外气路和插管漏气？v压力上限：不准或失灵，机械的？v呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？v窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？v触发灵敏度：不准或误触发？85医学知识！呼吸机使用前的例行检查吸气压力水平：平稳、准确？吸入氧浓度：准确度高于5%，阀、混合器故障、氧电池监测？吸、呼流量：准确度优于5%、线性好？上述检查通过后，将湿化器（故障源？影响机械通气效果）预设在（3237），然后等待或用于病人，急救时可以只进行第、步检查。86医学知识！湿化器常见使用问题湿化器常见使用问题v湿化罐要接在吸气回路上，进气和出气口不能接反；v注意观察罐内液面高度，要加注蒸馏水，不能加注生理盐水；v温度传感器接到 Y 头的吸气端，不要接在吸呼公共端；v每个病人或每周更换一次湿化滤纸，如长期不换或忘记装滤纸，会出现低温报警；87医学知识！湿化器常见使用问题湿化器常见使用问题v当出现故障报警时，只需更换下面的控制部分进行维修，罐不用换；v如使用管道内加热要慎重，其温度不要设置的太高，以免相对湿度降低太多；v如呼吸机处于备机状态，带气路温度监测的湿化器要打到“Standby”状态。88医学知识！呼吸机的报警v输入能源报警 停电、气源故障（无输出或低于某一水平）。v控制回路报警 控制参数不相容(反比、超范围)、时序失效、阀失灵、传感器故障、内回路漏气等。v输出参数报警 压力、容量、时间(f，Ti、Te，窒息报警)、吸入气体(温度、氧浓度)呼出气体(CO2浓度)。89医学知识！输入能源报警v掉电，用墙上的标准配电插座，不要用插板；v气源故障（无输出或低于某一水平）：尽量采用中心供双气；用压缩机时，要特别注意气水分离器里的水和滤网的清洗。90医学知识！控制回路报警v控制参数不相容(反比、超范围)、时序失效、阀失灵、传感器故障、内回路漏气等故障停机。v备用机器。91医学知识！输出参数报警v压力、容量、时间(f，Ti、Te，窒息报警)、吸入气体(温度、氧浓度)呼出气体(CO2浓度)。v漏气、传压管和Y头脱落、呼气传感器进水、气道阻力或肺顺应性变差、痰。92医学知识！谢谢！谢谢！93医学知识！