中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015修订).ppt

中 国 多 发 性 骨 髓 瘤 诊 治 指南 （ 2 0 1 5 年 修 订 ）李 娴 2 0 1 6 .5 内 容 背 景 临 床 表 现 诊 断 标 准 、 分 型 、 分 期 鉴 别 诊 断 疗 效 评 判 治 疗 与 监 测 随 访 监 测 背 景多 发 性 骨 髓 瘤 （ multiple myeloma， MM） 是 浆 细 胞 恶 性 增 殖 性 疾病 ， 是 第 2 常 见 的 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 ， 特 征 是 单 克 隆 浆 细 胞 恶 性 增殖 并 分 泌 大 量 单 克 隆 免 疫 球 蛋 白 或 其 片 段 （ M蛋 白 ） ， 多 发 于 老 年人 ， 目 前 仍 无 法 治 愈 。 随 着 新 药 不 断 问 世 及 检 测 手 段 的 提 高 ， MM的 诊 断 、 治 疗 及 疗 效 标 准 不 断 改 进 和 完 善 ， 因 此 每 两 年 一 次 的 中 国MM诊 治 指 南 的 更 新 对 于 提 高 我 国 MM的 诊 治 水 平 具 有 重 要 意 义 。 临 床 表 现骨 髓 瘤 相 关 器 官 功 能 损 害“CRAB”症 状 C血 钙 增 高 R肾 功 能 损 害 （ 轻 链 管 型 肾 病 ， 蛋 白 尿 ， 肌 酐 清 除 率 下 降 ） A贫 血 （ 常 为 单 纯 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 ， 少 数 伴 白 细 胞 、 血 小 板 减 少 ） B骨 病 （ 骨 痛 、 局 部 肿 块 、 病 理 性 骨 折 ） 其 他 免 疫 力 下 降 、 高 粘 滞 血 症 、 淀 粉 样 病 变 等 诊 断 标 准 活 动 性 （ 有 症 状 ） 多 发 性 骨 髓 瘤 无 症 状 骨 髓 瘤 （ 冒 烟 型 骨 髓 瘤 ） 活 动 性 （ 有 症 状 ） 多 发 性 骨 髓 瘤 诊 断 标 准（ 需 满 足 第 1 条 及 第 2 条 ， 加 上 第 3 条 中 任 何 一 项 ）1 .骨 髓 单 克 隆 浆 细 胞 比 例 1 0 %和 /或 组 织 活 检 证 明 有 浆 细 胞 瘤2 .血 清 和 /或 尿 出 现 单 克 隆 M蛋 白 a3 .骨 髓 瘤 引 起 的 相 关 表 现（ 1 ） 靶 器 官 损 害 表 现 （ CRAB） b C 校 正 血 清 钙 2 .7 5 mmol/Lc R 肾 功 能 损 害 （ 肌 酐 清 除 率 4 0 ml/min或 肌 酐 1 7 7 umol/L） A 贫 血 （ Hb低 于 正 常 下 限 2 0 g/L或 小 于 1 0 0 g/L） B 溶 骨 性 破 坏 ， 通 过 影 像 学 检 查 （ X线 片 、 CT或 PET-CT） 显 示 1 处 或 多 处 溶 骨 性 病 变 （ 2 ） 无 靶 器 官 损 害 表 现 ， 但 出 现 以 下 1 项 或 多 项 指 标 异 常 （ sLiM） S 骨 髓 单 克 隆 浆 细 胞 比 例 6 0 %d Li 受 累 /非 受 累 血 清 游 离 轻 链 比 1 0 0 e M MRI检 查 出 现 1 处 5 mm以 上 局 灶 性 骨 质 破 坏注 ： a无 血 、 尿 M蛋 白 量 的 限 制 ， 如 未 检 测 出 M蛋 白 （ 诊 断 不 分 泌 型 MM） ， 则 需 骨 髓 瘤 单 克 隆 浆 细胞 3 0 %或 活 检 为 浆 细 胞 瘤 并 需 要 免 疫 组 化 等 证 实 或 轻 链 限 制 性 表 达 ； b其 他 类 型 的 终 末 器 官 损 害也 偶 有 发 生 ， 且 需 要 治 疗 ， 若 证 实 这 些 脏 器 的 损 害 与 骨 髓 瘤 相 关 ， 可 进 一 步 支 持 诊 断 和 分 类 ； c校正 血 清 钙 （ mmol/L） =血 清 总 钙 （ mmol/L） -0 .0 2 5 血 清 白 蛋 白 浓 度 （ g/L） +1 .0 （ mmol/L） ， 或 校正 血 清 钙 （ mg/dL） =血 清 总 钙 （ mg/dL） -血 清 白 蛋 白 浓 度 （ g/L） +4 .0 （ mg/dL） ； d浆 细 胞 克 隆 性可 通 过 流 式 细 胞 学 、 免 疫 组 化 、 免 疫 荧 光 的 方 法 鉴 定 其 轻 链 、 限 制 性 表 达 ， 骨 髓 浆 细 胞 比 例 优先 于 骨 髓 细 胞 涂 片 和 骨 髓 活 检 方 法 ， 在 穿 刺 和 活 检 比 例 不 一 致 时 ， 选 用 浆 细 胞 比 例 高 的 数 值 ； e建议 使 用 英 国 The Binding Site Group（ Birmingham， UK） 的 检 测 技 术 ， 需 要 受 累 轻 链 数 值 至 少1 0 0 mg/L 无 症 状 骨 髓 瘤 （ 冒 烟 型 骨 髓 瘤 ） 诊 断 标 准（ 需 满 足 第 3 条 ， 加 上 第 1 条 和 /或 第 2 条 ）1 .血 清 单 克 隆 M蛋 白 3 0 g/L或 2 4 h尿 轻 链 1 g2 .骨 髓 单 克 隆 浆 细 胞 比 例 1 0 %-6 0 %3 .无 相 关 器 官 及 组 织 的 损 害 （ 无 SLiM、 CRAB等 终 末 器 官 损 害 表 现 ， 包 括 溶 骨 改 变 ） 分 型根 据 免 疫 球 蛋 白 类 型 ： IgG型 、 IgA型 、 IgD型 、 IgM型 、 IgE型 、 轻 链型 、 双 克 隆 型 及 不 分 泌 型根 据 轻 链 类 型 ： 型 、 型 宿 主 因 素 预 后 MM肿 瘤 负 荷 肿 瘤 生 物 学 因 素 （ 疾 病 侵 袭 性 ） 宿 主 ： 年 龄 、 体 能 状 态 、 治 疗 相 关 因 素 （ 序 贯 移 植 、 药 物 选 择 、能 否 获 得 CR等 ）MM肿 瘤 负 荷 ： 2 -MG、 血 清 钙 、 肌 酐 、 白 蛋 白 水 平 、 溶 骨 性 病 灶数 量 、 浆 细 胞 形 态 、 循 环 浆 细 胞 数 量 和 骨 髓 浆 细 胞 比 例肿 瘤 生 物 学 因 素 ： 细 胞 遗 传 学 异 常 、 M蛋 白 类 别 、 LDH、 CRP、 浆细 胞 指 数 等有 研 究 者 发 现 ： PLT量 、 TPO浓 度 、 MM骨 髓 微 环 境 相 关 因 子 （ 如IL-3 3 ） 可 能 与 疾 病 分 期 及 预 后 相 关 分 期 Durie-Salmon分 期 体 系 分 期 分 期 标 准 I期 满 足 以 下 所 有 条 件 ： 1 .血 红 蛋 白 1 0 0 g/L； 2 .血 清 钙 2 .6 5 mmol/L (1 1 .5 mg/dL)； 3 .骨 骼 X平 片 ： 骨 骼 结 构 正 常 或 骨 型 孤 立 性 浆 细 胞 瘤 ； 4 .血 清 骨 髓 瘤 蛋 白 产 生 率 低 ： (1 )IgG 5 0 g/L;(2 )IgA 3 0 g/L； (3 )本 周 蛋 白 4 g/2 4 h II期 不 符 合 I期 和 III期 的 所 有 患 者 III期 满 足 以 下 一 个 或 多 个 条 件 1 .血 红 蛋 白 8 5 g/L； 2 .血 清 钙 2 .6 5 mmol/L (1 1 .5 mg/dL)； 3 .骨 骼 检 查 中 溶 骨 病 变 大 于 3 处 ； 4 .血 清 骨 髓 瘤 蛋 白 产 生 率 高 ： (1 )IgG 7 0 g/L;(2 )IgA 5 0 g/L； (3 )本 周 蛋 白 1 2 g/2 4 h 亚 型 A亚 型 肾 功 能 正 常 肌 酐 清 除 率 4 0 ml/min或 血 清 肌 酐 水 平 1 7 7 umol/L（ 2 .0 mg/dl） B亚 型 肾 功 能 不 全 肌 酐 清 除 率 4 0 ml/min或 血 清 肌 酐 水 平 1 7 7 umol/L（ 2 .0 mg/dl） 1 9 7 5 年 Durie和 Salmon提 出 的 基 于 肿 瘤 负 荷 的 分 期 系 统 不 能 判 断 不 分 泌 型 和 寡 分 泌 型 MM的 预 后 由 于 大 剂 量 化 疗 和 新 药 的 应 用 可 明 显 降 低 MM肿 瘤 负 荷 ， 使 得 D-S分 期 与 MM患 者 生 存 期 相 关 性 较 差 国 际 分 期 体 系 （ ISS） 及 修 改 的 国 际 分 期 体 系 （ R-ISS）分 期 ISS的 标 准 R-ISS的 标 准I期 2 -MG 3 .5 mg/L ISS I期 和 细 胞 遗 传 学 标 危 和 白 蛋 白 3 5 g/L 患 者 同 时 LDH正 常 水 平II期 不 符 合 I期 和 III期 不 符 合 ISS I期 和 III期 的 所 所 有 患 者 有 患 者III期 2 -MG5 .5 mg/L ISS III期 同 时 细 胞 遗 传 学 高 危 患 者 a或 LDH高 于 正 常 水 平注 ： 2 -MG： 2 微 球 蛋 白 ； a细 胞 遗 传 学 高 危 指 间 期 荧 光 原 位 杂 交 检 出 del(1 7 p),t(4 ;1 4 ),t(1 4 ;1 6 )，标 危 即 未 出 现 此 类 异 常 2 0 0 5 年 提 出 的 ISS分 期 比 D-S分 期 简 单 ， 可 有 效 评 估 接 受 大 剂 量 化疗 和 新 药 治 疗 的 MM患 者 预 后 不 能 用 于 MM的 诊 断 及 MGUS和 冒 烟 型 MM的 预 后 评 估 ， 仅 适 用 于已 确 诊 的 有 症 状 患 者 的 预 后 判 断 临 床 上 对 于 存 在 肾 功 能 不 全 的 患 者 ， ISS无 法 区 分 2 -MG增 高 是 肿瘤 负 荷 相 关 还 是 由 肾 功 能 损 害 引 起 对 于 接 受 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 的 患 者 ， ISS也 不 能 提 示 移 植 后 的 预后 ISS无 法 反 应 肿 瘤 生 物 学 行 为 的 相 关 因 素 R-ISS未 纳 入 宿 主 因 素 ， 如 年 龄 、 体 能 状 况 及 并 发 症 等 mSMART的 危 险 分 层危 险 分 层 分 层 标 准高 危 FISH： del（ 1 7 p） ， t（ 1 4 ； 1 6 ） ， t（ 1 4 ； 2 0 ） GEP： 高 危 标 志中 危 FISH： t（ 4 ； 1 4 ） 常 规 细 胞 遗 传 学 del（ 1 3 ） 亚 二 倍 体 浆 细 胞 3 %低 危 包 括 所 有 其 他 及 FISH： t（ 1 1 ； 1 4 ） ， t（ 6 ； 1 4 ）注 ： mSMART： Mayo骨 髓 瘤 分 层 及 风 险 调 适 治 疗 ； FISH： 荧 光 原 位 杂 交 ； GEP： 基 因 表 达 谱 国 际 骨 髓 瘤 工 作 组 （ IMWG） 的 多 发 性 骨 髓 瘤 危 险 分 层危 险 分 层 分 层 标 准 患 者 比 例 中 位 总 生 存 期 （ %） （ 年 ）低 危 ISS I/II期 ， 无 t（ 4 ； 1 4 ） 、 2 0 1 0 1 7 p1 3 缺 失 和 1 q2 1 扩 增 ， 年 龄 5 5 岁 中 危 所 有 不 符 合 低 危 和 高 危 者 6 0 7高 危 ISS II/III期 和 t（ 4 ； 1 4 ） / 2 0 2 1 7 p1 3 缺 失 注 ： ISS： 国 际 分 期 体 系 鉴 别 诊 断 其 他 可 以 出 现 M蛋 白 的 疾 病 意 义 未 明 的 单 克 隆 丙 种 球 蛋 白 病 （ MGUS） 华 氏 巨 球 蛋 白 血 症 （ WM） 冒 烟 型 WM及 IgM型 MGUS AL型 淀 粉 样 变 性 孤 立 性 浆 细 胞 瘤 （ 骨 或 骨 外 ） POEMS综 合 征 Castleman病 CLL 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ B细 胞 性 ） 重 链 病 浆 细 胞 白 血 病反 应 性 浆 细 胞 增 多 症 （ RP）骨 转 移 性 癌 、 骨 结 核 的 溶骨 性 病 变其 他 可 以 出 现 M蛋 白 的 疾 病 疗 效 评 判 标 准 完 全 缓 解 （ CR） 严 格 意 义 的 完 全 缓 解 （ sCR） 免 疫 表 型 CR（ ICR） 分 子 学 CR（ MCR） 部 分 缓 解 （ PR） 非 常 好 的 PR（ VGPR） 微 小 缓 解 （ MR） 疾 病 稳 定 （ SD） 疾 病 进 展 （ PD） 治 疗 期 间 需 每 隔3 0 -6 0 d进 行 疗 效 评 估 完 全 缓 解 （ CR） ： 血 清 和 尿 免 疫 固 定 电 泳 阴 性 ， 软 组 织 浆 细 胞瘤 消 失 ， 骨 髓 中 浆 细 胞 5 %； 对 仅 依 靠 血 清 游 离 轻 链 （ FLC） 水平 作 为 可 测 量 病 变 的 患 者 ， 除 满 足 以 上 CR的 标 准 外 ， 还 要 求 FLC的 比 率 恢 复 正 常 （ 0 .2 6 -1 .6 5 ） 。 以 上 指 标 均 需 连 续 两 次 评 估 。 严 格 意 义 的 完 全 缓 解 （ sCR） ： 满 足 CR标 准 的 基 础 上 要 求 FLC比 率正 常 以 及 经 免 疫 组 化 或 2 -4 色 的 流 式 细 胞 术 检 测 证 实 骨 髓 中 无 克隆 性 浆 细 胞 。 以 上 指 标 据 需 连 续 两 次 评 估 。 免 疫 表 型 CR（ ICR） ： 满 足 sCR标 准 的 基 础 上 ， 要 求 经 多 参 数 流 式细 胞 术 （ 至 少 4 色 ） 检 测 1 0 6 个 骨 髓 细 胞 ， 证 实 无 表 型 异 常 的 浆 细胞 （ 克 隆 性 ） 。 分 子 学 CR（ MCR） ： 满 足 CR标 准 基 础 上 要 求 等 位 基 因 特 异 性 寡核 苷 酸 杂 交 PCR（ ASO-PCR） 检 测 阴 性 （ 敏 感 度 为 1 0 -5 ） 。 部 分 缓 解 （ PR） ：（ 1 ） 血 清 M蛋 白 减 少 5 0 %， 2 4 h尿 M蛋 白 减 少 9 0 %或 降 至 2 0 0 mg /2 4 h；（ 2 ） 若 血 清 和 尿 中 M蛋 白 无 法 检 测 ， 则 要 求 受 累 与 非 受 累 FLC之间 的 差 值 缩 小 5 0 %；（ 3 ） 若 血 清 和 尿 中 M蛋 白 以 及 血 清 FLC都 不 可 测 定 ， 并 且 基 线 骨髓 浆 细 胞 比 例 3 0 %时 ， 则 要 求 骨 髓 内 浆 细 胞 数 目 减 少 5 0 %；（ 4 ） 除 上 述 标 准 外 ， 若 基 线 存 在 软 组 织 浆 细 胞 瘤 ， 则 要 求 浆 细 胞瘤 缩 小 5 0 %。 以 上 指 标 均 需 连 续 两 次 评 估 。 如 做 影 像 学 检 查 ， 则应 无 新 的 骨 质 病 变 或 原 有 骨 质 病 变 进 展 的 证 据 。 非 常 好 的 PR（ VGPR） ： 蛋 白 电 泳 检 测 不 到 M蛋 白 ， 但 血 清 和 尿免 疫 固 定 电 泳 阳 性 ； 或 血 清 M蛋 白 降 低 9 0 %且 尿 M蛋 白 1 0 0 mg/2 4 h； 在 仅 依 靠 血 清 FLC水 平 作 为 可 测 量 病 变 的 患 者 ， 除满 足 以 上 VGPR的 标 准 外 ， 还 要 求 受 累 和 未 受 累 FLC之 间 的 差 值 缩小 9 0 %。 以 上 指 标 均 需 连 续 两 次 评 估 。 微 小 缓 解 （ MR） ： 血 清 M蛋 白 减 少 2 5 %-4 9 %， 2 4 h尿 轻 链 减 少5 0 %-8 9 %； 若 基 线 存 在 软 组 织 浆 细 胞 瘤 ， 则 要 求 浆 细 胞 瘤 缩 小2 5 %-4 9 %； 溶 骨 性 病 变 数 量 和 大 小 没 有 增 加 （ 可 允 许 压 缩 性 骨 折的 发 生 ） 。 疾 病 稳 定 （ SD） ： 不 符 合 CR、 VGPR、 PR及 PD标 准 。 如 做 影 像 学检 查 ， 则 应 无 新 的 骨 质 病 变 或 原 有 骨 质 病 变 进 展 的 证 据 。 疾 病 进 展 （ PD） ： 诊 断 至 少 应 符 合 以 下 1 项 （ 以 下 数 据 均 为 与 获得 的 最 低 数 值 相 比 ） ：（ 1 ） 血 清 M蛋 白 升 高 2 5 %（ 升 高 绝 对 值 须 5 g/L） ， 若 基 线 血 清 M蛋 白 5 0 g/L， M蛋 白 增 加 1 0 g/L即 可 ；（ 2 ） 尿 M蛋 白 升 高 2 5 %（ 升 高 绝 对 值 须 2 0 0 mg/2 4 h） ；（ 3 ） 若 血 清 和 尿 M蛋 白 无 法 检 出 ， 则 要 求 血 清 受 累 与 非 受 累 FLC之间 的 差 值 增 加 2 5 %（ 增 加 绝 对 值 须 1 0 0 mg/L） ；（ 4 ） 骨 髓 浆 细 胞 比 例 升 高 2 5 %（ 增 加 绝 对 值 须 1 0 %） ；（ 5 ） 原 有 骨 病 变 或 软 组 织 浆 细 胞 瘤 增 大 2 5 %， 或 出 现 新 溶 骨 性 病变 或 软 组 织 浆 细 胞 瘤 ；（ 6 ） 出 现 与 浆 细 胞 异 常 增 殖 相 关 的 高 钙 血 症 （ 校 正 后 血 钙 2 .8 mmol/L或 1 1 .5 mg/dL） 。 在 开 始 新 治 疗 前 必 须 进 行 连 续 两 次 疗 效评 估 。 治 疗 与 监 测 治 疗 原 则 无 症 状 骨 髓 瘤 的 治 疗 孤 立 性 浆 细 胞 瘤 的 治 疗 有 症 状 骨 髓 瘤 的 治 疗 （ 诱 导 治 疗 +巩 固 治 疗 +维 持 治 疗 ） 治 疗 原 则1 .有 症 状 的 MM： 采 用 系 统 治 疗 ， 包 括 诱 导 、 巩 固 治 疗 （ 含 干 细 胞 移 植 ） 及 维 持 治疗 ， 达 到 SD及 以 上 疗 效 时 可 用 原 方 案 继 续 治 疗 ， 直 到 获 得 最 大 程度 缓 解 ； 不 建 议 在 治 疗 有 效 患 者 变 更 治 疗 方 案 ； 未 获 得 MR的 患 者 应 变 更 治 疗 方 案 。2 .适 合 自 体 移 植 的 患 者 ： 尽 量 采 用 含 新 药 的 诱 导 治 疗 +干 细 胞 移 植 ； 诱 导 治 疗 中 避 免 使 用 干 细 胞 毒 性 药 物 （ 避 免 使 用 烷 化 剂 以 及 亚 硝脲 类 药 物 ， 来 那 度 胺 使 用 不 超 过 4 个 周 期 ） 。3 .适 合 临 床 试 验 的 患 者 ： 可 考 虑 进 入 临 床 试 验 。 无 症 状 骨 髓 瘤 的 治 疗 不 推 荐 治 疗 ， 高 危 患 者 可 根 据 意 愿 进 行 综 合 考 虑 或 进 入 临 床 试 验孤 立 性 浆 细 胞 瘤 骨 型 ： 对 受 累 野 放 疗 （ 4 5 Gy或 更 大 剂 量 ）骨 外 型 ： 先 对 受 累 野 放 疗 （ 4 5 Gy或 更 大 剂 量 ）， 必 要 时 手 术 治 疗疾 病 发 展 为 MM者 ， 按 MM治 疗 有 症 状 骨 髓 瘤 的 治 疗（ 1 ） 诱 导 治 疗 决 定 是 否 行 造 血 干 细 胞 移 植 年 龄 （ 原 则 上 6 5 岁 ）体 能共 存 疾 病 状 况 移 植 候 选 患 者 诱 导 治 疗 方 案 硼 替 佐 米 /地 塞 米 松 （ VD） 来 那 度 胺 /地 塞 米 松 （ RD） 硼 替 佐 米 /阿 霉 素 /地 塞 米 松 （ PAD） 硼 替 佐 米 /环 磷 酰 胺 /地 塞 米 松 （ VCD） 硼 替 佐 米 /沙 利 度 胺 /地 塞 米 松 （ VTD） 沙 利 度 胺 /阿 霉 素 /地 塞 米 松 （ TAD） 沙 利 度 胺 /地 塞 米 松 （ TD） 沙 利 度 胺 /环 磷 酰 胺 /地 塞 米 松 （ TCD） 长 春 新 碱 /阿 霉 素 /地 塞 米 松 （ VAD） 不 宜 长 于 4 -6 个 疗 程 ， 以 免 损 伤 造 血 干 细 胞 并 影 响 其 动 员 采 集 不 适 合 移 植 患 者 除 以 上 方 案 ， 尚 可 选 以 下 方 案 ： 马 法 兰 /泼 尼 松 /硼 替 佐 米 （ VMP） 马 法 兰 /泼 尼 松 /沙 利 度 胺 （ MPT） 马 法 兰 /泼 尼 松 /来 那 度 胺 （ MPR） 来 那 度 胺 /低 剂 量 地 塞 米 松 （ Rd） 马 法 兰 /泼 尼 松 （ MP） 长 春 新 碱 /卡 莫 司 汀 /马 法 兰 /环 磷 酰 胺 /泼 尼 松 （ M2 ） （ 2 ） 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 （ ASCT） 肾 功 能 不 全 及 老 年 并 非 移 植 禁 忌 症 相 比 于 晚 期 移 植 ， 早 期 移 植 者 无 事 件 生 存 期 更 长 对 于 原 发 耐 药 患 者 ， ASCT可 作 为 挽 救 治 疗 措 施 对 于 移 植 候 选 者 ， 建 议 采 集 足 够 2 次 所 需 的 干 细 胞 量 若 首 次 移 植 后 获 得 CR或 VGPR， 则 暂 不 考 虑 第 2 次 移 植 ； 首 次 移 植 后 未 达 VGPR， 可 序 贯 行 第 2 次 移 植 第 2 次 移 植 一 般 在 首 次 移 植 后 6 个 月 内 进 行 （ 3 ） 巩 固 治 疗 ASCT 后 进 行 以 新 药 为 基 础 的 巩 固 治 疗 可 进 一 步 提 高 缓 解 率 和 缓 解 深 度 采 用 原 诱 导 方 案 短 期 巩 固 治 疗 2 -4 个 疗 程（ 4 ） 维 持 治 疗 控 制 残 余 肿 瘤 克 隆 ， 提 高 患 者 的 PFS 和 OS 可 选 用 来 那 度 胺 或 沙 利 度 胺 单 药 、 硼 替 佐 米 联 合 沙 利 度 胺 或 泼 尼 松 对 于 哪 些 患 者 需 要 维 持 治 疗 和 维 持 治 疗 的 时 间 ( 一 直 使 用 到 疾 病 进 展 或 至少 2 年 ) 目 前 尚 未 达 成 共 识 为 了 避 免 治 疗 不 充 分 和 治 疗 过 度 ， 以 MRD 监 测 为 导 向 的 维 持 治 疗 的 应 用可 能 是 未 来 发 展 的 方 向 （ 5 ） 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 allo-HSCT 是 目 前 惟 一 可 治 愈 MM 的 方 法 慢 性 移 植 物 抗 宿 主 病 导 致 的 移 植 相 关 病 死 率 高 达 3 0 %， 限 制 了 其临 床 使 用 初 诊 MM 患 者 一 般 不 推 荐 使 用 此 治 疗 方 案 年 轻 、 高 危 、 复 发 难 治 患 者 可 考 虑 （ 6 ） 原 发 耐 药 MM的 治 疗换 用 未 用 过 的 新 方 案 ， 如 能 获 得 PR及 以 上 疗 效 者 ， 条 件 合 适 者 应尽 快 行 ASCT； 符 合 临 床 试 验 条 件 者 ， 进 入 临 床 试 验 。 可 选 方 案 ：来 那 度 胺 /地 塞 米 松 （ Rd）来 那 度 胺 /硼 替 佐 米 /地 塞 米 松 （ RVD）来 那 度 胺 /泼 尼 松 /马 法 兰 （ MPR）来 那 度 胺 /环 磷 酰 胺 /地 塞 米 松 （ RCD）来 那 度 胺 /阿 霉 素 /地 塞 米 松 （ RAD）地 塞 米 松 /环 磷 酰 胺 /依 托 泊 苷 /顺 铂 硼 替 佐 米 （ DCEP B）地 塞 米 松 /沙 利 度 胺 /顺 铂 /阿 霉 素 /环 磷 酰 胺 /依 托 泊 苷 硼 替 佐 米（ DT-PACE V）大 剂 量 环 磷 酰 胺 （ HD-CTX）低 剂 量 环 磷 酰 胺 /醋 酸 泼 尼 松 （ CP） （ 7 ） MM复 发 患 者 的 治 疗 化 疗 后 复 发缓 解 后 半 年 内 复 发 ： 换 用 未 用 过的 新 方 案缓 解 后 半 年 以 上 复 发 ： 可 试 用 原诱 导 缓 解 方 案 或 换 用 新 方 案干 细 胞 移 植 （ 自 体 、 异 基 因 ）硼 替 佐 米 、 来 那 度 胺 、 沙 利 度 胺是 关 键 药 物 ， 常 与 在 功 能 上 具 有相 加 或 协 调 作 用 的 药 物 （ 如 蒽 环类 、 烷 化 剂 、 激 素 ） 联 合 使 用再 诱 导 的 疗 程 数 为 6 -9 个 ， 尽 管某 些 患 者 在 1 -2 个 疗 程 时 就 已 获 得较 深 程 度 的 缓 解 移 植 后 复 发如 有 冻 存 的 干 细 胞 ，且 首 次 ASCT后 缓 解 时间 超 过 2 年 ， 可 行 第 2次 ASCT使 用 以 前 未 使 用 的 、含 新 药 的 方 案年 轻 患 者 有 同 胞 相合 供 者 时 可 考 虑 行 异基 因 造 血 干 细 胞 移 植 2 0 1 3 年 诊 治 指 南 关 于 复 发 的 定 义 临 床 复 发至 少 符 合 以 下 一 项 ：（ 1 ） 出 现 新 的 骨 病 变 或 者 软 组 织 浆 细 胞 瘤 ；（ 2 ） 明 确 的 骨 病 变 或 软 组 织 浆 细 胞 瘤 增 大 。 取 所 有 可 测 量 病 灶 中增 大 最 明 显 者 ， 明 确 增 大 定 义 为 病 灶 两 垂 径 乘 积 较 前 增 大 5 0 %以 上并 至 少 增 大 1 cm2 ；（ 3 ） 高 钙 血 症 （ 2 .6 5 mmol/L或 1 1 .5 mg/dl） ；（ 4 ） Hb下 降 2 0 g/L；（ 5 ） 血 肌 酐 上 升 1 7 7 umol/L（ 2 mg/dl） 。 CR后 复 发至 少 符 合 以 下 一 项 ：（ 1 ） 免 疫 固 定 电 泳 或 常 规 电 泳 检 查 血 或 尿 M蛋 白 再 次 出 现 ；（ 2 ） 骨 髓 浆 细 胞 比 例 0 .0 5 ；（ 3 ） 出 现 PD的 任 何 其 他 指 征 （ 如 新 出 现 的 浆 细 胞 瘤 、 溶 骨 性 病 变或 高 钙 血 症 ） 。 支 持 治 疗 骨 病 的 治 疗双 磷 酸 盐 ： 适 用 于 所 有 活 动 性 MM， 包 括 氯 屈 瞵 酸 、 帕 米 磷 酸 二钠 和 唑 来 膦 酸 。 静 脉 使 用 时 应 严 格 掌 握 输 注 时 间 ， 使 用 前 后 注 意 监测 肾 功 能 。 使 用 时 间 目 前 没 有 定 论 ， 一 般 不 少 于 2 年 。手 术 治 疗 ： 长 骨 病 理 性 骨 折 、 脊 柱 骨 折 压 迫 脊 髓 或 脊 柱 不 稳 者 。低 剂 量 放 疗 ： 不 能 控 制 的 疼 痛 、 即 将 发 生 病 理 性 骨 折 或 即 将 发 生脊 髓 压 迫 。 在 干 细 胞 采 集 前 ， 避 免 全 身 化 疗 。 其 他 并 发 症 的 处 理高 钙 血 症 水 化 、 碱 化 、 利 尿 使 用 双 磷 酸 盐 糖 皮 质 激 素 和 /或 降 钙 素 肾 功 能 不 全 水 化 、 利 尿 减 少 尿 酸 形 成 、 促 进 尿 酸 排 泄 肾 功 能 衰 竭 者 ， 积 极 透 析 避 免 NSAIDs 避 免 使 用 静 脉 造 影 剂贫 血可 考 虑 促 红 细 胞 生 成 素 高 粘 滞 血 症血 浆 置 换 凝 血 /血 栓对 接 受 以 沙 利 度 胺 或 来 那 度 胺 为 基 础 方 案 的 患 者 ， 建 议 预 防 性 抗 凝治 疗感 染 反 复 感 染 或 威 胁 生 命 的 感 染 ， 可 静 脉 使 用 免 疫 球 蛋 白 若 使 用 大 剂 量 地 塞 米 松 方 案 ， 应 考 虑 预 防 卡 氏 肺 孢 子 菌 肺 炎 和 真菌 感 染 有 条 件 可 以 接 种 肺 炎 和 流 感 疫 苗 使 用 硼 替 佐 米 时 应 预 防 性 使 用 抗 病 毒 药 物 HBV携 带 者 应 预 防 性 使 用 抑 制 病 毒 复 制 的 药 物 ， 并 注 意 监 测 病 毒载 量 随 访 监 测 无 症 状 骨 髓 瘤每 3 个 月 复 查 相 关 指 标包 括 血 Cr、 白 蛋 白 、 LDH、 血 清 钙 、 2 -MG、 血 清 免 疫 球 蛋 白 定 量 、血 清 蛋 白 电 泳 及 免 疫 固 定 电 泳 、 2 4 h尿 总 蛋 白 、 尿 蛋 白 电 泳 及 尿 免疫 固 定 电 泳血 清 FLC有 助 于 判 断 疾 病 进 展骨 骼 检 查 每 年 进 行 1 次 或 在 有 临 床 症 状 时 进 行 孤 立 性 浆 细 胞 瘤随 访 和 监 测 开 始 时 每 4 周 进 行 1 次若 浆 细 胞 瘤 治 疗 后 M蛋 白 完 全 消 失 ， 则 每 3 -6 个 月 进 行 1 次 ， 或 在有 临 床 症 状 时 进 行 相 关 检 查如 M蛋 白 持 续 存 在 ， 则 继 续 每 4 周 监 测 1 次每 6 -1 2 个 月 进 行 1 次 影 像 学 检 查 有 症 状 骨 髓 瘤诱 导 治 疗 期 间 每 2 -3 个 疗 程 进 行 1 次 疗 效 评 估不 分 泌 型 骨 髓 瘤 的 疗 效 评 估 需 行 骨 髓 检 查血 清 FLC有 助 于 疗 效 评 估 ， 尤 其 是 不 分 泌 型 骨 髓 瘤 的 疗 效 评 估骨 骼 检 查 每 6 个 月 进 行 1 次 ， 或 根 据 临 床 症 状 进 行 谢谢！