胆总管结石的护理查房.ppt

胆 总 管 结 石 护 理 查 房普 外 科 疾 病 相 关 知 识1 护 理 3 病 例 汇 报2 健 康 宣 教4主 要 内 容 胆道系统解剖 胆汁的分泌 胆 总 管 结 石 是 指 位 于胆 总 管 内 的 结 石 ， 多 位于 胆 总 管 的 中 下 段 。 随着 结 石 增 多 、 增 大 和 胆总 管 扩 张 、 结 石 堆 积 或上 下 移 动 ， 常 累 及 肝 总管 定 义 按 结 石 来 源 ， 分 为 原 发 性胆 总 管 结 石 和 继 发 性 胆 总管 结 石按 结 石 成 分 ， 可 分 为 胆 固醇 结 石 、 胆 色 素 结 石 、 混合 型 结 石 ， 其 中 以 胆 固 醇结 石 最 为 多 见 分 类 胆 道 感 染胆 道 异 物胆 道 梗 阻代 谢 因 素胆 囊 功 能 异 常其 他 因 素病 因 病 理 生 理 胆 汁 淤 积反 复 刺 激 胆 总 管 黏 膜肝 胆 管阻 塞胆 总 管 结 石 胆 管 炎胆 源 性 胰 腺 炎胆 管 癌嵌 顿 于 壶 腹 部 临 床 表 现 和 体 征腹 痛寒 战 、 高 热黄 疸 Charcot三联征+休克+神经精神症状 =Reynolds五联征 辅 助 检 查实 验 室 检 查 血 常 规 、 肝 肾 电 、 血 、 尿 淀 粉 酶影 像 学 检 查 B超 （ 首 选 ） 腹 部 X线 平 片 PTC、 ERCP CT、 MRI 以 手 术 治 疗 为 主 ， 目 的 是 取 尽 结 石 ， 解 除 胆 道梗 阻 ， 去 除 感 染 病 灶 ， 保 持 胆 汁 引 流 通 畅 ， 预防 胆 石 再 发非 手 术 治 疗在 炎 症 初 期 ， 病 情 较 轻 ， 可 行 非 手 术 治 疗 。 予禁 食 胃 肠 减 压 补 液 记 出 入 量 。 静 脉 予 抗感 染 ， 解 痉 止 痛 等 治 疗 治 疗 手 术 治 疗胆 总 管 切 开 取 石 +T管 引 流 术 首 选 方 式 ， 可 保 留 正 常 的 Oddi括 约 肌 功 能 适 用 于 单 纯 胆 管 结 石 ， 胆 管 上 、 下 端 通 畅 ，无 狭 窄 或 其 他 病 变 者 。 若 伴 有 胆 囊 结 石 和 胆 囊 炎 ， 可 同 时 行 胆 囊 切 除 术治 疗 腹 腔 引 流 管 T管 治 疗胆 肠 吻 合 术 适 用 于 胆 总 管 扩 张 大 于2.5cm， 下 端 有 炎 性 狭 窄等 梗 阻 性 病 变 ， 且 无 法用 手 术 方 法 解 除 者 ， 但上 段 胆 管 必 须 通 畅 无 狭窄 治 疗ERCP+EST 操 作 简 单 ， 创 伤 小 ， 适 用 于 结 石 数 量 小 、高 龄 或 伴 有 重 要 脏 器 疾 病 不 能 耐 受 手 术 者 治 疗胆 囊 造 瘘 术 适 用 于 病 程 超 过 72h， 全 身中 毒 症 状 严 重 或 不 能 耐 受 胆 囊切 除 术 者 。 作 为 梗 阻 性 黄 疸 术前 减 黄 的 一 种 手 段 。 但 严 重 心肺 功 能 不 全 ， 或 处 于 严 重 的 中毒 性 休 克 状 态 ， 不 耐 受 此 手 术， 考 虑 经 皮 胆 囊 减 压 引 流 术 后 并 发 症1 出 血胆 漏2 出 血 F腹 腔 内 出 血 ， 多 发 生 在 术 后 24-48小 时 内 ， 可能 与 术 中 血 管 结 扎 线 脱 落 及 凝 血 功 能 障 碍 有 关。 胆 管 内 出 血 ， 多 为 结 石 、 炎 症 引 起 血 管 壁 糜烂 、 溃 疡 或 术 中 操 作 不 慎 引 起 胆 漏F胆 管 损 伤 、 胆 总 管 下 段 梗 阻 、 T管 脱 出 所 致 。病 人 若 出 现 发 热 、 腹 痛 、 腹 胀 等 腹 膜 炎 的 表 现， 或 腹 腔 引 流 液 呈 黄 绿 色 胆 汁 样 ， 常 提 示 发 生胆 瘘 基 本 信 息 姓 名 ： 余 礼 秀 性 别 ： 女 年 龄 ： 57岁 职 业 ： 农 民 民 族 ： 汉 族 婚 姻 状 况 ： 已 婚 居 住 地 ： 湖 北 咸 宁 入 院 时 间 ： 2016-6-25 病 史现 病 史 患 者 一 天 前 无 明 显 诱 因 出 现 右 上 腹 疼 痛 伴 呕 吐 ， 呕 吐 物 为 为 内 容 物 ， 发 热 37.8 ， 无 腹 胀 腹 泻 、 头 痛 头 晕 等 不 适 ， B超 提 示 ： 胆 总 管 结 石既 往 史 高 血 压 病 史 一 年 余 1. 体 格 检 查T:38.6P:75次 /分R:20次 /分BP:135/75mmHg 专 科 检 查神 清 ， 痛 苦 貌 ，右 上 腹 压 痛 ，伴 轻 度 反 跳 痛Murphy征 （ +） 辅 助 检 查血 常 规 : WBC (12 109g/L）上 腹 部 MRI：右 肝 管 、 胆 囊 管及 胆 总 管 多 发 结石 ， 伴 胆 道 系 统扩 张 ， 胆 囊 炎 检 查 术 前 治 疗一 级 护 理禁 食 、 水持 续 胃 肠 减 压用 药 ： 抗 炎 （ 益 保 世 林 2g BID） 、 护 胃 、 解 痉 、 补 液 等术 前 准 备 ： 皮 试 、 备 皮 、 备 血 、 术 前 宣 教 患 者 于 2016年 6月 29日 8： 00在 全 麻 下 行剖 腹 探 查 +胆 总 管 切开 取 石 +胆 囊 切 除 +T管 引 流 ， 于 12:30安返 病 房 手 术 治 疗 一 级 护 理 禁 食 、 水 密 切 观 察 病 情 变 化 持 续 心 电 监 护 及 吸 氧 ， 生 命 体 征 正 常 留 置 胃 肠 减 压 管 、 腹 腔 引 流 管 、 T管 、 尿 管 各 一 根 用 药 ： 抗 炎 、 止 血 、 护 胃 、 护 肝 、 补 液引 流 量 腹 腔 引 流 管 ： 暗 红 色 液 体 50ml T管 ： 金 黄 色 胆 汁 100ml 手 术 当 天 （ 6-29） 一 级 护 理 禁 食 、 水 持 续 心 电 监 护 及 吸 氧 ， 生 命 体 征 平 稳 保 持 各 引 流 管 引 流 通 畅 口 腔 护 理 ， 会 阴 护 理 用 药 同 前引 流 量 腹 腔 引 流 管 ： 暗 红 色 液 体 30ml T管 ： 金 黄 色 胆 汁 120ml 术 后 第 1天 （ 6-30） 一 级 护 理 流 质 饮 食 拔 除 胃 管 、 尿 管 停 止 心 电 监 护 、 吸 氧 指 导 患 者 下 床 活 动 用 药 ： 同 前引 流 量 腹 腔 引 流 管 ： 淡 红 色 液 体 20ml T管 ： 金 黄 色 胆 汁 120ml 术 后 第 2天 （ 7-1） 二 级 护 理 半 流 质 清 淡 低 脂 饮 食 拔 除 腹 腔 引 流 管引 流 量 T管 ： 金 黄 色 胆 汁 440ml 术 后 第 5天 （ 7-4） 术 后 第 6天 （ 7-5）T： 38.1血 常 规 白 细 胞 12.14 109个 /L胆 汁 培 养 示 粪 肠 球 菌 阳 性改 用 抗 生 素 ： 安 灭 菌 2.4g TID予 温 水 擦 浴 ， 后 体 温 降 至 正 常引 流 量 T管 ： 金 黄 色 胆 汁 400ml 术 后 第 11天 （ 7-10） 术 后 第 12天 （ 7-11）抬 高 T管 夹 闭 T管 ， 出 院 术 后 护 理术 前 护 理护 理 护 理 诊 断P1 体 温 过 高 与 结 石 梗 阻 导 致 的 急 性 炎 症 有 关P2 知 识 缺 乏 与 疾 病 相 关 知 识 及 康 复 知 识 了 解 不 够 有 关术 前 护 理 P1： 体 温 过 高 （ 6-25）目 标 控 制 感 染 ， 体 温 下 降 到 正 常措 施 密 切 观 察 生 命 体 征高 热 时 ， 给 与 酒 精 擦 拭 等 物 理 降 温 方 法遵 医 嘱 给 双 氯 芬 酸 钠 栓 退 热 ， 予 抗 生 素 抗 炎评 价 患 者 体 温 下 降 至 正 常 （ 6-27） P2： 知 识 缺 乏 （ 6-25）目 标 患 者 掌 握 与 疾 病 及 康 复 有 关 的 知 识措 施 经 常 与 病 人 交 流 ， 了 解 病 人 的 真 实 感 受 ， 满 足 病 人 的 需 求根 据 病 人 掌 握 知 识 的 程 度 ， 有 针 对 性 的 介 绍 和 手 术 相 关 的 知 识讲 解 疾 病 的 相 关 知 识 ， 消 除 因 知 识 缺 乏 而 导致 的 焦 虑评 价 患 者 了 解 手 术 的 注 意 事 项 ， 能 主 动 配 合 治 疗 护 理（ 6-27） 术 后 护 理护 理 诊 断P1 疼 痛 与 手 术 切 口 疼 痛 有 关P2 有 T管 引 流 异 常 的 危 险 与 黄 疸 、 引 流 口 胆 汁 渗 漏 、 长 期 卧 床 等 有 关P3 营 养 失 调 的 可 能 ： 低 于 机 体 需 要 量P4 体 温 过 高 ： 与 细 菌 感 染 有 关 术 后 护 理P5 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 ： 与 术 后 长 期 卧 床 及 留 置 多 根 管 道 等 有 关P6 潜 在 并 发 症 有 出 血 、 胆 瘘 的 可 能 P1： 疼 痛 （ 6-29）目 标 减 轻 患 者 的 疼 痛措 施 评 估 疼 痛 的 部 位 、 性 质 、 强 度 、 持 续 、 缓 解 时 间 及 患 者 对 疼 痛 的 耐 受 程 度保 持 环 境 的 安 静 舒 适转 移 病 人 的 注 意 力指 导 和 协 助 病 人 ， 以 减 轻 深 呼 吸 、 咳 嗽 、 或 变 换 体 位 所 引 起 的 腹 痛评 价 患 者 疼 痛 有 所 减 轻 （ 6-30） P2： 有 “ T” 管 引 流 异 常 的 危 险 （ 6-29） 目 标 患 者 “ T” 管 可 以 有 效 引 流措 施 妥 善 固 定 ： 将 T管 妥 善 固 定 ， 不 可 固 定 于 床 单 上 ， 避 免 翻 身 、 活 动 时 牵 拉 造 成 管 道 脱 出保 持 引 流 通 畅 ： 防 止 引 流 管 扭 曲 、 折 叠 和 受 压每 天 更 换 引 流 袋 ， 注 意 观 察 液 体 颜 色 、 性 质 、 量 ， 更 换 时 注 意 无 菌 操 作评 价 T管 引 流 通 畅 （ 7-5） P3： 营 养 失 调 （ 6-29）目 标 患 者 的 营 养 状 况 得 到 改 善措 施 加 强 营 养 ， 纠 正 体 液 失 衡禁 食 期 间 ， 静 脉 给 与 补 充 高 营 养 、 水 、 电 解 质 和 维 生 素待 能 进 食 后 予 高 营 养 、 低 脂 、 低 蛋 白 、 易 消化 的 饮 食 、 高 热 量 、 高 碳 水 化 合 物 及 大 量 的维 生 素 如 瘦 肉 、 鱼 类 、 豆 制 品 及 各 种 蔬 菜 、 水 果 等 以 保 证 机 体 对 能 量 及 营 养 的 需 要评 价 患 者 维 持 良 好 的 营 养 状 态 （ 7-4） P4： 体 温 过 高 （ 7-4）目 标 控 制 感 染 ， 体 温 下 降 到 正 常措 施 密 切 观 察 生 命 体 征高 热 时 ， 给 与 酒 精 擦 拭 等 物 理 降 温 方 法遵 医 嘱 给 双 氯 芬 酸 钠 栓 退 热 ， 予 抗 生 素 抗 炎评 价 患 者 维 持 良 好 的 营 养 状 态 （ 7-7） P5： 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 （ 6-29） 目 标 病 人 住 院 期 间 皮 肤 完 整措 施 向 病 人 及 家 属 说 明 预 防 皮 肤 破 损 、 压 疮 等 的 重 要 性 及 措 施协 助 患 者 修 剪 指 甲温 水 擦 洗 ， 保 持 皮 肤 清 洁保 持 床 单 位 清 洁 干 燥做 好 各 引 流 管 周 围 皮 肤 的 护 理评 价 住 院 期 间 病 人 的 皮 肤 完 好 （ 7-11） P6： 潜 在 并 发 症 出 血 （ 6-29）目 标 积 极 预 防 ， 尽 早 发 现 出 血 倾 向措 施 密 切 观 察 生 命 体 征观 察 切 口 敷 料观 察 引 流 液 的 颜 色 、 性 质 、 量评 价 术 后 未 发 生 切 口 出 血 、 腹 腔 出 血 （ 7-5） P7： 潜 在 并 发 症 胆 瘘 （ 6-29）目 标 一 旦 发 生 胆 瘘 ， 及 时 处 理措 施 有 效 引 流 胆 汁 ， 避 免 T管 引 流 不 畅有 效 指 导 病 人 带 管 活 动 ， 妥 善 固 定 T管及 时 更 换 引 流 管 周 围 被 胆 汁 浸 湿 的 敷 料 ， 给 与 氧 化 锌 软 膏 涂 抹 局 部 皮 肤密 切 观 察 患 者 有 无 发 热 ， 查 看 患 者 敷 料 情 况评 价 患 者 未 发 生 胆 瘘 （ 7-11） 专 科 护 理 T 管是 一 种 前 端 为 T形 的 橡 胶 管 道 ， 故 称 为 T管 。一 端 通 向 肝 管 ， 一 端 通 向 十 二 指 肠 ， 由 腹壁 戳 口 穿 出 体 外 ， 接 引 流 袋 T管 引 流 的 目 的 T管 的 护 理 措 施1 妥 善 固 定 ， 保 持 通 畅2 严 密 观 察3 并 发 症 的 预 防 与 护 理4 拔 管 指 征 妥 善 固 定 引 流 管 不 宜 过 短 ， 活 动 时 牵 拉 而脱 落 防 止 引 流 管 扭 曲 、 打 折 、 受 压 经 常 挤 捏 引 流 管 ， 防 止 管 道 堵 塞 平 卧 时 引 流 管 不 高 于 腋 中 线 ， 坐位 、 站 立 或 行 走 时 不 高 于 切 口 严 密 观 察 每 日 分 泌 量 为 800-1200ml 呈 黄 绿 色 或 金 黄 色 、 清 亮 、 无 渣 、 有一 定 黏 性 术 后 24小 时 内 引 流 量 约 300-500ml，恢 复 饮 食 后 增 至 每 日 600-700ml， 后逐 渐 减 少 至 约 每 日 200ml若 1000ml/d,应 查 明 原 因正 常 胆 汁 F 草 绿 色 ： 胆 汁 内 的 胆 红 素 受 细 菌 作 用 或 受 胃 酸 的 氧 化F 红 色 ： 胆 管 内 有 出 血 情 况F 白 色 ： 胆 囊 颈 管 或 肝 胆 管 内 由 于 长 期 梗 阻 ， 胆 汁 中 胆色 素 及 胆 盐 被 吸 收 ， 由 胆 囊 黏 膜 ， 胆 管 黏 膜 所 分 泌 白胆 汁 所 代 替 ， 这 种 白 胆 汁 都 在 手 术 后 几 小 时 内 引 流 出来严 密 观 察异 常 胆 汁 F 脓 性 或 泥 沙 样 浑 浊 ： 提 示 胆 管 内 炎 症 感 染 严 重 或 有 泥沙 样 残 余 结 石F 胆 汁 过 多 ： 提 示 胆 道 下 端 有 梗 阻 的 可 能F 胆 汁 过 少 ： 提 示 T管 可 能 堵 塞严 密 观 察异 常 胆 汁 T管 放 置 时 间 ： 13个 月 胆 汁 正 常 流 量 逐 渐 减 少 病 人 无 腹 痛 ， 黄 疸 ， 发 热 试 行 夹 管 1-2天 T管 胆 道 造 影 ， 无 异 常拔 管 指 征 T管肝内胆管 胆 总管拔 管 后 1周 内 ， 注 意 观 察 患 者 的食 欲 、 黄 疸 、 腹 部 体 征 ， 警 惕胆 汁 外 漏 的 发 生 并 发 症 的 预 防 与 护 理出 血 严 密 观 察 生 命 体 征 及 腹 部 体 征 。 腹 腔 引 流 大 量 血性 液 体 超 过 100ml/h、 持 续 3小 时 以 上 伴 有 心 率 增快 、 血 压 波 动 时 ， 提 示 腹 腔 出 血 ； 胆 管 内 出 血 表现 为 T管 引 流 出 血 性 胆 汁 或 鲜 血 ， 及 时 报 告 医 生 ，防 止 发 生 低 血 容 量 性 休 克 改 善 和 纠 正 凝 血 功 能 并 发 症 的 预 防 与 护 理胆 漏 引 流 胆 汁 ： 将 漏 出 的 胆 汁 充 分 引 流 至 体 外 是 治 疗胆 瘘 最 重 要 的 原 则 维 持 水 、 电 解 质 平 衡 防 止 胆 汁 刺 激 和 损 伤 皮 肤 ： 及 时 更 换 引 流 管 周 围被 胆 汁 浸 湿 的 敷 料 ， 给 予 氧 化 锌 软 膏 涂 敷 局 部 皮肤 健 康 教 育入 院 宣 教术 前 宣 教术 后 宣 教住 院 期 间 宣 教出 院 宣 教 介 绍 病 区 环 境 晾 晒 区 安 全通 道医 生 办 公 室护 士 站配 餐 间 入 院 宣 教 介 绍 管 床 医 生 及 责 任 护 士 管 床 医 生管 床 护 士入 院 宣 教 介 绍 疾 病 相 关 知 识温 馨 提 示 胆 总 管 结 石 常 伴 有 腹 部 胀 恶 心 、 食 欲 不 振 ， 皮 肤 、 巩 膜 黄 染 以 清 淡 易 消 化 的 食 物 为 主 ， 忌 油 腻 、 辛辣 刺 激 性 食 物入 院 宣 教 介 绍 病 房 的 安 全 管 理 制 度 及 规 章 制 度 防 跌 倒 防 坠 床防 走 失 防 烫 伤 入 院 宣 教 术 前 宣 教介 绍 术 前 各 项 检 查 的 目 的 及 意 义 术 前 宣 教介 绍 术 前 备 皮 、 备 血 ， 药 敏 实 验 的 目 的 术 前 三 天 开 始 训 练 床 上 排 便 及 有 效 咳 嗽 ， 告 知 其 目 的 和 意 义指 导 术 前 个 人 卫 生 及 用 物 的 准 备告 知 患 者 术 前 12小 时 禁 食 、 4-6小 时 禁 饮术 前 宣 教 与 讲 患 解 者 相 沟 关 通 事 宜 做 好 心 理 疏 导 术 前 宣 教 u卧 位 ， 饮 食 、 翻 身 、 卫 生 等 注 意 事 项u监 护 仪 、 吸 氧 的 目 的 及 注 意 事 项u指 导 病 情 观 察 要 点u引 流 管 放 置 的 目 的 及 注 意 事 项u指 导 术 后 疼 痛 、 发 热 等 的 处 理 方 法u心 理 指 导术 后 宣 教 饮 食 指 导低 脂 饮 食 住 院 期 间 宣 教 术 后 第 6-7天 床 上 活 动 指 导 咳 嗽当 天 坐 起第 二 天 床 边 活动 第 三 天 循 序 渐 进 逐 步 增 加 后 期 搀 扶 上 厕 所 、病 房 内 活 动第 四 天 活 动 指 导住 院 期 间 宣 教 观 察 伤 口 有 无 渗 血 渗 液 ， 若 有 渗 湿 ，及 时 更 换 敷 料 告 知 活 动 的 注 意 事 项 ， 防 止 扭 曲 、打 折 和 脱 落 教 会 患 者 及 家 属 学 会 观 察 胆 汁 的颜 色 、 性 质 、 量住 院 期 间 宣 教伤 口 观 察 T管 的自 我 护 理 心 理 疏 导 办 理 出 院 手 续 的 流 程伤 口 病 情 的 观 察运 动 、 饮 食 、 卫 生 等定 期 复 查 ， 不 适 随 诊保 持 心 情 愉 快 ， 情 绪 稳 定出 院 宣 教 T管 留 置 的 健 康 宣 教 低 脂 清 淡 饮 食 着 宽 松 柔 软 的 衣 服 避 免 盆 浴 注 意 置 管 口 周 围 皮 肤 的 护 理 定 时 更 换 引 流 袋 不 适 随 诊出 院 宣 教 指 导 患 者 3个 月 以 内 进 低 脂 清 淡 饮 食 ， 做 到 “ 五 禁 ” ： 即 忌 暴 饮暴 食 ， 忌 食 偏 酸 食 物 ， 忌 高 脂 饮 食 ， 禁 吸 烟 、 饮 酒 及 咖 啡 等 ， 忌不 吃 早 餐 3个 月 以 后 逐 步 过 渡 到 正 常 饮 食 ， 少 量 多 餐 避 免 油 腻 、 辛 辣 、 刺激 性 的 食 物 ， 尽 量 以 清 淡 为 主 ， 用 植 物 油 炒 菜 ， 按 时 规 律 吃 早 餐， 适 当 运 动 减 肥出 院 宣 教饮 食 指 导 讨 论如 何 提 高 留 置 T管 出 院 患 者 的 自 我 护 理 能 力 ？