《胆道疾病》PPT课件

胆道疾病 肝内胆管起自 毛细胆管，继而 汇集成小叶间胆 管，肝段、肝叶 胆管及肝内部分 的左右肝管 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形 成肝总管（ common hepatic duct）。 肝总管直径为 0.140.6cm，长约 34cm， 其下端与胆囊管汇合形成胆总管 （ common bile duct）。胆总管长约 48cm，直径 0.60.8cm 肝外胆道 包括左、右 肝管、肝总 管、胆总管、 胆囊 胆总管分为四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁 内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏 特（ Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌 （称 Oddi括约肌），末端通常开口于 十二指肠大乳头 Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰 管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制 和调节胆总管和胰管的排放，以及防 止十二指肠内容物返流的重要作用 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长 812cm， 宽 35cm，容积 4060ml。胆囊壁由三层组织 组成：粘膜层；肌层；外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和 Oddi括 约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送 胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调 完成 胆囊管大多呈锐 角汇人肝总管右 侧壁，但常有变 异。了解这些变 异，对手术中防 止胆管损伤有重 要意义 胆囊动脉、肝 右动脉、副右 肝管在此区穿 过，是胆道手 术极易发生误 伤的区域 肝外胆管的淋巴引 流入位于肝总管和 胆总管后方的淋巴 结 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和 十二指肠，胆管还分泌胆汁 胆囊的主要功能：浓缩储存，胆汁排出， 分泌功能 诊断胆道结石 诊断胆道疾病的首选方 法。能检出 2mm以上 的结石 ，诊断准确率 达 95%以上 鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度， 可对黄疽进行定位和定性诊断，其准 确率为 93%98% 诊断其他胆道疾病 腹部平片对胆 道疾病的诊断 价值有限 本法显影常不清 晰，且受多种因 素影响，现已为 核素胆道造影、 直接胆管造影、 磁共振胆胰管造 影所取代 有助于胆道疾病，特别是 黄疽的诊断和鉴别诊断。 本法对有胆管扩张者更易 成功，结果不受肝功能和 血胆红素浓度的影响。但 其可能发生胆汁漏、出血、 胆道感染等并发症 造影可显示胆道系统和胰 腺导管的解剖和病变。同 时可行鼻胆管引流治疗胆 道感染，行 Oddi括约肌切 开，以及胆总管下端结石 取石及胆道蛔虫病取虫等 治疗 ERCP显示 硬化性胆管炎 ERCP可诱发急性胰腺炎和 胆管炎，诊断性 ERCP已部 分为磁共振胰胆管造影所 替代 了解有无胆管狭窄、结 石残留及胆总管下端通 畅情况，有助于确定手 术方式 了解有无胆管狭窄、结 石残留及胆总管下端通 畅情况，有助于确定手 术方式 静脉注射 99m-TC标记 的二乙基亚氨二醋酸被 肝细胞清除并分泌，与 胆汁一起经胆道排泄至 肠道，其在胆道系统流 过径路的图像 一例急性胆囊炎伴胆结 石病人核素扫描示胆囊 不显影 优点是在肝功能 损伤，血清胆红 素中度升高时亦 可应用 术中胆道镜检查适用 疑有胆管内结石残留 疑有胆管内肿瘤 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分 支开口狭窄 胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注 抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻 合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆 道出血时，可在胆道镜下定位后，采 用电凝和（或）局部用药止血。还可 经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约 肌切开术 CI 及 MRI 检查无损伤、 安全、准确 ，但费用 高，主要适用于 B超检 查诊断不清而又怀疑为 肿瘤的病人 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病 无症状（静止型胆囊结石）， 20%40% 胆绞痛 上腹部隐痛 胆囊积液 其他 +Mirizzi综合症 病史 查体 特殊检查 B-US（首选） CT MRI不作为常规 无症状胆囊结石：观察、随诊 手术适应症： 直径 3cm 儿童胆囊结石 合并需开腹的手术 合并糖尿病 伴胆囊息肉 1cm 有心肺功能障碍 胆囊壁增厚 边远交通不发达，野外工作 胆囊壁钙化或磁性胆囊 胆囊结石 10年以上 术前病史、临床表现或影像检查证实， 怀疑胆总管有梗阻 术中证实胆总管有病变 胆囊结石小，有可能进入胆囊管 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、 黄疸 右上腹压痛，感染严重可出现局部 腹膜刺激征 影像学： B-US（首选）， PTC， ERCP， CT 有典型 Charcot三联征诊断不难， 如仅有三联征 12项表现，需借 助实验室和影像学检查明确诊断 鉴别诊断 :肾绞痛、肠痉挛、胆 道恶性梗阻 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 术后保持胆汁引流通畅 胆总管切开取石 T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石 术 肝左外叶 及右后叶 病因 胆道感染，胆道寄生虫 胆汁停滞，胆管解剖变异 营养不良 临床表现 :与肝外 胆管结石相似 ,可 无黄疸 , 病史长者 易合并胆管细胞癌 并发症 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 手术方法 胆管切开取石 胆肠吻合术 肝切除术 术中辅助措施：造影， B超，胆道镜 残留结石的处理 左肝外叶切除、胆道镜取石 上腹疼痛，放射到右肩，肩 胛和背部，轻度发热，轻度 黄疸 体征： Murphy征 +，肿块， 腹膜炎 症状，体征 彩超：壁 4mm，双边征，结 石影； CT， MRI协助诊断 99mTc-EHIDA 消化道穿孔 ,急性胰腺炎 ,高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌， 结肠肝曲恶性癌，小肠憩室 穿孔，右侧肺炎，胸膜炎和 肝炎 争取择期手术 非手术治疗 手术治疗 急诊手术适应症 发病 48-72小时内 非手术治疗无效，病情恶 化 各种并发症的出现 急诊手术术式 胆囊切除术 部分胆囊切除术 胆囊造口术 超声或 CT引导经皮经肝胆囊穿刺引流术 Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD 病因不清 危重病人发生，动脉粥样硬化，也有 人认为，长期 TPN， ADIS并发症 病理发展更迅速，容易穿孔、坏疽 彩超不易诊断， CT有帮助，核素 97% 获得诊断 治疗 :一经诊断，及早手术治疗 急诊手术术式 胆囊切除术 部分胆囊切除术 胆囊造口术 超声或 CT引导经皮经肝胆囊穿刺引流术 Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD 临床表现 ：腹痛、寒战高热、黄疸 +休克、神志改变（中 枢神经系统受抑制表现） Reynolds五联征 诊断 ：临床症状 +实验室检查： wbc， B超 治疗 ：解除胆道梗阻 胆囊三角（ Calot三角）的概念 胆囊结石的临床表现、诊断和治疗 Charcot三联症和 Beynolds五联征 肝外胆管结石的手术处理原则 胆囊切除时胆总管的探查指征