医保智能审核系统

医保智能审核系统1、系统功能模块序号1.1.11.1.11.1.21.1.31.1.41.1.51.1.61.1.71.1.81.1.9 项目及技术要 求医保智能审核医保规则（系统内部分规则）自入院开始只有检查无治疗 连续天数在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠限儿童使用药品限性 别使用药品药品限制特性项目药品限病种使用项目加收诊疗时间不合理临 床联合用药禁忌1.1.10药品使用种类过多1.1.11诊疗使用超出病种范围 1.1.12统筹支持比例过高1.1.13病种限药品使用（范围指定）1.1.14药品 限新生儿支付管理1.1.15药品限中医医师支付管理1.1.16药品限医院级 别支付管理1.1.17住院物理治疗项目疗程限制1.1.18限儿童使用项目1.1.19限性别使用项目1.1.20临床用药儿 童禁忌1.1.21同一人月结算次数1.1.22医嘱和费用明细数量不对照 1.1.23限工伤1.1.24限生育1.1.25限急救药品1.1.26限项目合理时间 范围1.1.27单病种费用超标1.1.28大额单病种费用超标1.1.29限离休 1.1.30限住院1.1.31限制出院带药审核库规则大于等于120条以上， 系统可以根据院方需求自定义添加，1.1.32定制，匹配日照现有两套运 行系统并现场演示规则库。1.2事前审核事前审核监控系统的主要功能 是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方（医嘱）中 超临床规则和超医保规则的处方进行1.2.1实时分析并给予警示，一旦出 现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减 少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为，这种通过实 时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。1.3事中审核医院医 保科通过部署事中审核分析系统，可将医院一段时间、某医生、某科室或 全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医 保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告，从1.3.1而更 好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊疗 单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。 1.4事后追溯统计系统根据事前，事中审核处理结果进行统计、查询。 全息多维度查询信息。为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。 如：本月内一科限1.4.1工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。 本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息，违规具体药 物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。1.5审核规则维护 用户可对监控规则、监控规则集（封装相同监控目的若干同类规则）进 1.5.1行增加、修改、删除，可以定义或调整监控规则的规则类型、数据 映射、算法、参数、启动条件（执行时间）、重要程度、优先级、阈值等。 监控分析指标是指由用户定义的，可辅助用户进行医疗服务监控的一系列 统计分析指标，一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断。例如：医疗 服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务1.5.2 机构中的排名等，系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点， 但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象，因此系 统提供监控分析指标作为监控规则的补充。实现门诊特病方案维护，对医院日照医保报销中的所有特病适用的 药品1.5.3和项目进行维护，在HIS中进行特病报销审核时，提示医生违 规处方并现场演示。1.6规则引擎管理医疗服务监控系统由具有规则引擎 能力的执行环境负责执行已定制的医疗服务监控规则库，规则引擎由系统 后台自动运行，基本不存在前台页面。规则引擎执行监控规则后，对所有 违反监控规则（超过规则阈值）的对象及其医疗服务记录生成监控疑点记 录。规则引擎执行监控分析规1.6.1则时，只产生相应指标的统计数据， 系统不进行阈值判断，也不生成疑点记录。规则引擎执行规则时，还会跟 踪执行过程，记录执行顺序、执行步骤、执行过程以及错误记录等日志信 息。规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可见的业务模块，用于查看 日志信息，可以发现规则执行中的错误并继续执行该规则。2.2.12.1.12.1.22.1.32.1.42.1.52.1.6智能控费五部委颁布控费意见 21条量化指标统计根据费用控制目标阈值统计医疗费用增长同比环比指 标，门诊病人次均医药费用，监测比较住院病人人均医药费用，监测比较 门诊病人次均医药费用增幅，分析是否逐步降低住院病人人均医药费用增 幅，分析是否逐步降低参保患者个人支出比例，分析是否逐步降低2.1.72.1.82.1.9医保目录外费用比例，监测比较城市三级医院普通 门诊就诊人次占比住院的人次人头比2.1.10手术类型构成比2.1.11门诊 收入占医疗收入的比重2.1.12住院收入占医疗收入的比重2.1.1310种典 型单病种例均费用2.1.14药占比（不含中药饮片）2.1.15检查和化验收 入占医疗收入比重2.1.16卫生材料收入占医疗收入比重2.1.17挂号、诊 察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重2.1.18百元医疗 收入消耗的卫生材料费用2.1.19平均住院日2.1.20管理费用率2.1.21 资产负债率2.2医保定额统计分析主要对已出院医保病人从基本信息、医 保结算信息及医保管理信息三大方面统计分析，分析出医保病人月度、季 度、半年、年度费用情况，采用分科管理方法，分析医保定额、制定科室 定额，让医院管理人员及时2.2.1掌握医院、科室、医生、病人的费用情 况及医保金额超标情况，为医院管理者提供一个良好的分析平台。门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析，监控到科室、 医生及病人的医生的医保人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人 自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，人均定额费用及医保超定额比例等。合理掌2.2.2握科室、医生下医保病人的情况。1）普通门诊病人分析2）门诊慢性 病分析3）门诊特定项目分析医院根据每个科室历年来发生的费用制定每 个科室的定额，根据科室、医生来分析出每个月、季度、年的医保费用、 平均定额数、超定额比例、住院天数等。对超定额科室、医生进行监控， 详细分析超标人均费用占2.2.3比大的费别情况。协助医院管理者调整医 保政策。1）普通住院医保分析2）单病种医保分析根据职工生育保险医疗 服务定额结算标准来对医院生育保险人员进行分析。2.2.41）门诊生育保 险分析2）住院生育保险分析2.2.5公费医疗改革实施后，相关人员也将 纳入到社保卡发放范畴，和基本医系统可以配置相关的参数，达到可以针对某一类问题或某一个问题在 不3.2.3同科室、不同级别、甚至个别医生给予警示。医保智能审核控费 系统应满足与医院HIS系统用药相关信息进行实时对3.2.4接，接口应满 足对事前干预数据、事后分析统计数据的获取，实现事前事中和事后的全 过程管理。注：1、以上技术参数要求中带“”的技术参数为关键技术 参数，各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数的任何 负偏离将导致废标。2、HIS接口套件（1）事前实时审查的HIS嵌入接口系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保 规则处方的实时调用、分析和审查。（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以 Webervice接口和视图接口实现。为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要 求以webervice和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和 清洗功能。3、其他要求1、接口要求本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所 产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任 何费用。2、要求和日照市医保处审核规则同步按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审 核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审 核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管 理思路提出合理的解决方案及建议。二、配套设备运行服务器一台参数如下货物名称服务器主要参数配置1个英特尔至 强处理器E5-2609v4（8核1.7GHz,20MB共享三级缓存）可支持最大2个处 理器;标配两个SmartSocket智能CPU托架;配置2某16GBDDR4-2400智能 内存，最大支持24个DDR4内存插槽;标配1个智能SAS阵列控制 器,2GFBWC缓存,支持RAID0/1/5/6;主板集成远程管理芯片（标配含独立管 理端口）；3个PCIe插槽;标配8个SAS2.5英寸小尺寸（SmartDrive）硬盘 槽位（标配8个可用，可选升级至16或24个SFF硬盘槽位）；配置3某 300GB12GSAS10K2.5英寸硬盘标配4端口千兆网络适配器;配置2个500W 通用插槽热插拔高效铂金电源（94%转化率）；标配便捷滑动安装导轨;2U高 度