icu镇静镇痛的护理.ppt

ICU专科护士培训 镇静镇痛患者的护理 镇静镇痛的定义 定义 :是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应 激反应以及人机对抗等不良情况 ,减少并发症的发生 , 加速患者的康复 ,同时也有利于各种治疗和监测的实 施。 内容简介 ICU 患者为什么要镇痛镇静 1 镇痛镇静的目的和意义 2 ICU常用的镇痛镇静药 3 常见镇痛镇静效果评估 4 镇痛镇静患者的护理 5 一、镇静镇痛有无必要呢？ 自身严重疾病的影响 患者因为病重而难以自理， 各种有创诊治操作， 手术切口或者伤口的疼痛。 环境因素 患者被约束于床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声、医护说话声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢 救或去世等。 隐匿性疼痛 气管插管、气管切开其它各种插 管，呼吸机的使用，长时间卧床。 护理操作 对未来命运的忧虑 不了解医生对病情的解释， 对疾病预后的担心，对死亡 的恐惧，对家人的思念与担 心等 。 重症患者的 应激环境 重症患者处于强烈的应激环境中 幻觉 镇痛镇静指征 1、 疼痛： 是因损伤或炎症刺激 ,或因情感痛苦而产生的一 种不适的感觉。 ICU患者疼痛的诱发因素包括原发疾病、 各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等。 2、 焦虑：是 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。 50%以 上的 ICU患者可能出现焦虑症状 ,其特征包括躯体症状和 紧张感。 3、 躁动： 是一种伴有不停动作的易激惹状态 ,或者说是一 种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。 镇痛镇静指征 4、 谵妄： 出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征 。 1CU患者因代谢异常、缺氧、内环境不稳定或神经系统 病变等原因 ,可以出现谵妄症状。 5、 睡眠障碍： 睡眠是人体不可缺的生理过程 .睡眠障碍可 能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类 型包括失眠、过度睡眠和睡眠节律障碍等。失眠或睡眠 被打扰在 ICU极为常见。 不实施有效镇痛镇静的后果 ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的 应激反应 ,导致患者体息睡眠不足 ,易引起疲劳、定 向力模糊、易激惹 ,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁 等异常心理 ,使应激反应加重 ,心率增快、血压升高 、心肌耗氧增加、呼吸浅快、通换气功能障碍、呼 吸肌疲劳 ,甚至使免疫功能降低 ,出现持续的高分解 代谢状态，导致病情加重 ,最后导致 MODS。 有调查显示 镇痛和镇静治疗应作为 ICU治疗 的重要组成部分（ B级） -2016镇痛镇静治疗指南 No place is more phobic than ICU！ 下辈子打死也不去 ICU! 离开 ICU的病人中，约有 50%的病人对于其 在 ICU 中的经历保留有 痛苦的记忆。 而 70%以上的病人在 ICU期间存在着 焦虑与躁动 而 80% ICU患者有谵妄的症状！ 二、镇痛镇静的目的和意义 在镇痛镇静治疗之前 ,应尽量明确引起患者产生疼痛及焦虑燥动等症状的原 因 ,尽可能采用各种非药物手段去除或减轻一切可能的影响因素 ,在此基础上 开始镇痛与镇静治疗。 1. 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 ,减少不良刺激及交感神经系统的 过度兴奋。 2. 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU治疗期间病 痛的记忆。 3. 减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人无意识行为干扰治疗， 保护病人的生命安全。 4. 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化 尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 病人镇痛镇静的目的和意义 5. 有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时 间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和 炎性损伤，减轻对器官的损害。 6. 镇痛与镇静治疗并不等同 ,对于同时存在疼痛因素的患 者 ,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已去 除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑 ,诱导睡眠和遗 忘的进一步治疗。 临床上常规是 先镇痛后镇静。 三、 ICU常用的镇痛镇静相关药物 镇痛 药物 吗啡 芬太尼 镇静 药物 咪达唑仑 丙泊酚 右美托咪定 安定 治疗 谵妄 氟哌啶醇 肌松 药物 阿曲库铵 维库溴铵 镇静药物的作用和种类 (一 ) 镇静药物的应用可减轻应激反应 ,辅助治疗患者的紧张焦，躁动 ,提高 患者对机械通气、各种 ICU日常诊疗操作的耐受，使患者获得良好睡眠等。 (二 )理想镇静药物应具备的特点 快速起效 ,无药物蓄积作用。 停药后快速恢复 ,作用时间短。 无肝肾副作用。 镇静的同时保持定向力和可唤醒。 不影响其他药物的生物降解。 血流动力学平稳。 镇静作用强 ,镇静程度容易控制。 对呼吸、循环影响小。 一定的镇痛作用。 镇静药物的种类 (三 ) 目前 ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。 (1)苯二氮卓类药物： 是较理想的镇静、安眠药物 ,与阿片类镇痛药有协 同作用 ,可明显减少阿片类药物的用量、苯二氮卓类药物的作用存在 较大的个体差异 ,该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中 应经常评估患者的镇静水平，以防镇静延长。常用的苯二氮卓类药为 咪达唑仑（力月西），地西泮。 咪达唑仑 :起效快 ,持续时间短 ,清醒相对较快 ,适用于治疗急性躁动患 者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降 ,低血容量 患者尤著 ,持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪达唑仑长时间 用药后会有蓄积和镇静效果的延长 ,在肾衰竭患者尤为明显。 地西泮 :具有抗焦虑和抗惊厥作用 ,作用与剂量相关 ,依给药途径而异。 大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位 疼痛。地西泮单次给药有起效快、苏醒快的特点 ,可用于急性躁动患 者的治疗。 镇静药物的作用和种类 丙泊粉： 是一种广泛使用的静脉镇静药物 ,特点是起效快 ,作用时效 短 ,撤药后迅速清醒 ,且镇静深度呈剂量依赖性 ,镇静深度容易控制 。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 右美托咪定 是一种新型高选择性 a2受体激动药 ,具有鎮静、镇痛和抗 焦虑作用。作用在脑干的蓝斑处大量的 a2受体，产生镇痛的作用。 适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。 优点 :呼吸抑制轻微 ,减少麻醉药和镇痛药物的需要量 ,同时具有镇静、 抗焦虑和镇痛作用 ,减少氧消耗和氧需求 ,减少寒战 ,患者更加合作 。 缺点 :低血压和心为过缓 ,给予负荷剂量时引起短暂高血压 ,直立性低血 压 ,窦性心动过缓甚至心跳停搏 ,口干。 镇静药物的给药方式 (四 ) 危重患者镇静药的给药方式应以持续静脉推注为主 , 首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道、肌 内注射途径给药的多用于辅助改善患者睡眠。间断静脉 注射一般用于负荷剂量的给予 ,以及短时间镇静且无需频 繁用药的患者。 (五 )镇静药物的依赖性：大剂量使用镇静药治疗超过 1周 , 可产生药物依赖性和戒断症状。因此 ,为防止戒断症状 , 停药不应快速中断 ,而是有计划地逐渐减量。 镇痛治疗 (一 )疼痛的药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中 枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。常用阿片类镇痛 药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、凯芬。 (1)阿片类镇痛药： 起效快、易调控、用量少、较少的代谢 产物蓄积及费用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血 压下降和胃肠蠕动减弱 ,在老年人中尤其明显。 (2)非阿片类中枢性镇痛药： 合成的镇痛药曲马多属于非阿 片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合 ,但亲和力 很弱 ,此类的镇痛强度约为吗啡的 1/10。治疗量不抑制呼 吸 ,大剂量可使呼吸频率减慢，主要用于手术后轻度和中 度的急性疼痛治疗。 咪达唑伦 +阿片类药物 有协同的镇静作用 镇痛作用明显加强 停药后苏醒更快 合用后药物剂量比单用要减少 75%以上 为最佳组合 协同作用 费用减低 安全性更高 减少丙泊酚用量 50% 用法 ：咪达唑伦 0.1mg/kg诱导。 1分半钟后丙泊 酚 12mg/kg iv。之后咪达唑伦 0.1mg/kg/h+丙泊 酚 12mg/kg/h同时静注 咪达唑伦 +丙泊酚 镇 静 和 镇 痛 的 危 险 . 四、镇静镇痛患者如何观察呢？ 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静不足 疼痛 躁动、忧虑 与呼吸机同步失 败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 镇痛镇静的副作用 1、 心血管并发症： 在 ICU痛静治疗中 ,低血压是最常见的。在给予患者 负荷量子分的值痛镇静药后 ,约 90%的的患者都有不回程度的血压低。一 般不需处理可很快恢复 ,只有少数患者补充液体或应用升压药。对严重血 容量不是或心功能较差的患者应慎用镇静药 ,必须使用者 ,应适当减少药 物的用量并同时纠正原发病。 2、 呼吸并发症： 深度镇静的患者 ,呼吸道的纤毛运动消失 ,肺分泌物不能 排出 ,从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因此 ,主张不使患者过深 镇静 ,尽量保留部分自主呼吸 ,这样可以减少并发并缩短机械通气的时间 。但应该充分认识到对机械通气患者应用镇静药 ,主要目的还是为了防止 人机对抗 ,以利于呼吸机治疗的有效实施。一且因镇静效果不好而影响治 疗时 ,应适当加大镇静药量或采取联合用药 ,以使各种治疗及监护正常进 行 ,并减少因镇静效果不好而引起的诸多并发症。 镇痛镇静的副作用 3、 戒断综合征： 较长时间应用镇痛镇静药 ,一且停用部分患者会出现戒 断症状 ,表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过 速 ,甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输注镇痛镇静 药 72小时而突然停药时。 2012年 10月 24日 26 杰克逊死于丙泊酚 ?! 2012年 10月 24日 27 如何安全有效地进行镇静治疗 2012年 10月 24日 28 患者疼痛的评估 语言评分法 (VRS) 视觉模拟法 (VAS) 数字评分法 (NRS) 面部表情评分法：（ FPS） 语言评分法 (Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍） 的分值来代表不同的疼痛程度， 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 不痛 疼痛难忍 0 100 视觉模拟法 (Visual analogue scale, VAS) 用一条 100 mm的水平直线，两端分别定为 不痛 到 最痛 。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方 画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 VAS已被证 实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可 靠方法 数字评分法 (Numeric rating scale, NRS) 在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 疼痛评估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度 中度 重度 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标准为： 0：无痛； 1 3：轻度疼痛； 4 6：中度疼痛； 7 10：重度疼痛 面部表情评分法 （ Faces Pain Scale， FPS） 由六种面部表情及 0-10分（或 0-5分）构成，程 度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来 反映最接近其疼痛的程度。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 患者镇静的评估 1.Ramsay标准评分 2.镇静 -躁动评分 （ SAS） 3.RASS镇静程度评估表 4.BIS 镇静评估 分数 描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏， 攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令， 但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运 动 1 不能唤醒 对 恶性刺激 无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰 或用力按压眼眶， 胸骨或甲床 5秒钟 RASS镇静程度评估表 +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管 ,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 RASS BIS监测（脑电双频谱指数） 客观镇静评分系统（减少麻醉剂使用量） BIS指数趋势图 90 实时脑电图 爆发性抑制比 肌电图 脑电信号质量指数 BIS 指数 BIS 显示界面 建议临床适度镇静的 BIS值范围： 58.5-82.5 在 ICU中 BIS指数范围的变化详解图 清醒 100 80 60 40 0 20 BIS 对正常声音有反应 对大声喊叫或剧烈摇动 或轻 刺 痛有反应 对外在事件有清晰回 忆的 可 能性 小对 口头刺激无反应 爆发性抑制 无脑电信号 清醒 中度镇 静 深度催眠 建议临床适度镇 静的 BIS值范围： 58.5-82.5 五、镇静、镇痛患者的护理 一、重要器官功能的监测。 镇静类药物多对 心血管 及 呼吸 有抑制作用，应严格观 察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每 30 60min 记录 1 次，停药后注意药物的 反跳 作用。 (1)中枢神经系统： 严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、 对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不 安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是 否清楚。 镇静、镇痛患者的护理 (2) 呼吸系统： 观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等 。定时查血气，了解有无缺氧和 CO2潴留。 应做好气管插 管位置的固定，避免移位或脱出；给病人定时翻身、叩背 ，防止坠积性肺炎的发生。 (3)循环系统： 镇静治疗对循环功能的影响主要表现为 低血 压 。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇 静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静 脉压 ( CVP) ，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力 学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。 镇静、镇痛患者的护理 二、 过度镇静： 临床上应选用恰当的镇静状态评分标准定 时进行镇静评分。根据评分结果及时调整药物用量。 ICU 患者长期镇痛镇静治疗期间 ,应尽可能实施 每日唤醒计划 三、 药物速度的调整： 严格控制输液速度 ,尽可能使用最小 剂量持续泵入 ,在患者躁动加强时可先快速推进 2 4ml负 荷量 ,然后确定一个维持量。每天定时中断镇静治疗 ,评 估患者镇静和焦虑程度 ,判断并发症和神经系统功能障碍 的发生 ,利用患者清醒的时间及对语言指令的反应来调整 药物的用量。 镇静、镇痛患者的护理 四、 静脉通路的选择： 地西泮静注或肌注时易形成静脉血栓 。地西洋用水或生理盐水稀释可产生白色雾状 ,但不影响 其药效。咪达唑仑静脉注射采用微量泵注射 ,尽可能单独 一路 ,不可与甘露醇一起输入 ,以防析出结晶或短时间内大 剂量的镇静药进入体内。使用异丙酚持续静脉注射时需专 用的静脉内导管或经中心静给药 ,防止静脉炎的产生。 五、 严格无菌操作： 由于丙泊酚是一种脂乳剂 ,有利于微生物 的快速生长。打开安瓿后 ,应立即抽入无菌注射器并迅速 给药。脂肪代谢紊乱必须应用脂防乳剂的患者应慎用 ,输 注药品的输液器，注射器使用不超过 12小时，从原装容器 中取出药液超过 6小时。 镇静、镇痛患者的护理 六、 皮肤护理： 镇静的患者尽可能避免不必要的刺激 ,减少 大翻身次数 ,应用压力移动式气垫 ,分散患者体重 ,减轻局 受压 ,为防止剪切力 ,应尽可能把床置于水平位 ,如需抬高 床头 ,一般不高于 30 。每隔 30分钟 ,把手伸进患者身下轻 轻按摩尤其骨突。保持床铺清洁、干燥 ,预防感染。 七、 舒适的环境： 报警、噪声及夜间光线过强、体格检査及 采血次数过多 ,机械通气与反复吸痰等会增加患者躁动次 数和强度。应尽量各种作集中完成 ,保持环境安静 ,灯光调 暗、音量放小避免强光、噪声的刺激，提高 ICU 病人睡眠 质量。 八、 加强基础护理： 口腔护理、留置尿管护理。 镇静后病人 自主活动减少， 每日进行肢体被动功能锻炼 , 按摩局部 , 预 防压疮和深静脉血栓形成。 九、 心理护理： ICU患者由于病情危重 ,身体已处于应激状态 , 又与外界隔离与家人交流减少 ,担心自己病情恶化、不能恢 复 ,常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期 , 加强护患沟通，向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及 重要性。介绍病情以增加患者战胜疾病的信心。在应用过程 中及时处理出现的问题 ,减少躁动的发生 ,提高患者的安全感 , 使患者能够积极主动地配合。 镇静、镇痛患者的护理