级甲等医院评审要点.ppt

三级甲等医院评审要点 四川省人民医院 呼吸科 陈庆 三级甲等医院（简称 “ 三甲医院 ” ） ，是依照中国现行 医院分级管理办 法 等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。 2008年版实行 1000分制， 900分以上评为三级甲等， 750分 900分评为三级乙等， 600分 750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。 四川省综合医院评审标准（ 2011）结 果判定及提醒条款 （一 ）医院评审结论为 “ 合格 ” 与 “ 不合格 ” 。 （二 ）医院评审实行 2000分制。三级甲等综 合医院评分不得低于 1750分，三级乙等综 合医院不得低于 1600分，二级甲等综合医 院不得低于 1450分，二级乙等综合医院不 得低于 1350分。 （三 ）民族地区（含民族自治县）医院合格 标准在上述判定分值基础上下降 100分。 （四 ）一级综合医院合格标准由各市州划 定，报省卫生厅备案。 一、医院管理（ 370分） （一）规划发展（ 60分） （二）组织管理（ 60分） （三）医疗管理（ 40分） （四）信息管理（ 40分） （五）财务管理（ 30分） （六）保障管理（ 50分） （七）科教管理（ 70分） （八）应急管理（ 20分） （一）规划发展（ 60分） 1、制定中长期发展规划。 2、医院发展纳入当地政府规划。 3、按要求配备医院资源。原则上每千 人口床位市级以上医院 1张，县级医院 1.5 1.8张。医院每病床占用建筑面 积与病房内每床净使用面积应符合国 家 综合医院建设标准 。县级以上 医院每千人口应该配置医务人员 4 6 人。 （二）组织管理（ 60分） 1、依法执业。 2、组织架构。 3、人力资源。 （三）医疗管理（ 40分） 1、 医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制 工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真 履行职责。 2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合 国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求 。 3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提 高 质量管理与改进能力。 4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100% 。 5、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制。 6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。 （四）信息管理（ 40分） 1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息 化建设整体方案，并依照规定备案。 2、逐步建立较完善的 HIS（包括 HIMS、 LIS、 CIS 、 PACS等）医院信息系统。 3、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险 ，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的 外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展 的新 要求。 4、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范 。 5、根据临床、教学、科研和管理的需要，开展多 层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的 利用率。 （五）财务管理（ 30分） 1、坚持财务工作 统一领导、集中管理 运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。 （六）保障管理（ 50分） 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 4、基建管理。 （七）科教管理（ 70分） 1、医学教育 三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖 率达到 100，学分达标率达到 90以上； 医院每年应获得省级以上继续医学教育项 目。建立四川省普通专科医师培训基地， 新进人员送培率达到 100。 2、医学科研 三级医院每年应获得省、厅级以上科研课 题，应有新技术的引进、应用和推广项目 ， 5年内应获得市州级科技进步奖。三级甲 等医院应有省级重点专科（重点实验室） ，近 5年内应获得四川省医学科技奖或四川 省科技进步奖 。 （八）应急管理（ 20分） 成立医院应急工作领导小组。 建立医院的应急指挥系统，承担突发 公共事件的紧急医疗救援任务和配合 突发公共卫生事件防控工作。 合理进行应急物资和设备的储备。建 立医院应急管理的评估与持续改进机 制。 二、医疗质量（ 530分） （一）基础质量（ 50分） 1、医院质量管理 规章制度、技术规范、操作规程健全。 2、制定医疗质量管理和持续改进方案，协 调医患关系。 3、病历质量管理。落实 病历书写基本规 范 ，定期培训临床医师和相关技术人员 ，加强环节质量监控（运行病历）和终末 质量监控（归档病历）。每月应有病历质 量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊 断分类和手术分类符合规定要求。 5、将临床路径和单病种质量控制理念与 方法引入质量控制工作中。 （二）环节质量（ 280分） 1、核心医疗制度。 2、门诊。 3、急诊 。 4、住院。 5、手术。 6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。 8、血液净化。 9 、康复治疗。 10、介入诊疗。 11、临 床营养。 12、医用氧舱。 13、放射治 疗。 14、传染病管理。 15、临床检验 。 16、医学影像。 17、病理。 18、临 床药事。 19、临床用血。 20、医院感 染。 （三）护理质量（ 200分） 1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步 达到护理垂直管理。 2、护理人力资源管理 床护比达到规定要求；制定并 实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护 士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求 从 5%开始逐年递增；在编护士与聘用制护士同工同酬 。 3、护理质量与安全管理 及时更新和调整护理工作制 度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常 规和技术操作规程。 4、建立护理质量管理委员会，按规定开展质量控制活 动，并有记录；有质量可追溯机制。 5、特殊护理单元质量管理与监测符合要求 重症监护 室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室 、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有 关规定及措施，并有监测改进效果的记录。 三、医院服务（ 200分） （一）医德医风。 （二）服务信息。 （三）服务行为。 （四）服务流程。 （五）服务收费。 （六）医保管理。 （七）社会评价。 四、医疗安全（ 200分） （一）医院制定有明确的病人安全目标，主要包 括严格查对，医务人员之间有效沟通，手术安全 核查，手卫生规范，用药安全性，临床危急值报 告，防范和减少病人跌倒、坠床与压疮，主动报 告医疗安全（不良）事件，鼓励病人参与医疗安 全等方面。医院和科室制定有落实病人安全目标 的计划和措施，并将执行情况纳入到对科室和人 员考核中。医院建立有医疗安全（不良）事件报 告体系，医疗 质 量监控部门对报告的医疗安全 （不良）事件能及时分析、及时预警、及时处置 、及时纠正。 （二）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预 案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和 医疗事故。 （三）制定防范非医疗因素引起的患者意 外伤害事件的措施和保护医务人员职业安 全的措施。 （四）制定突发事件（包括突发公共卫生 事件、灾害事故等）应急预案并组织演练 ；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧 急医疗救援任务；消防预警及供电系统安 全有效。 （五）建立医用放射性物质、剧毒试剂等 危险物品的安全管理制度并认真落实； （六）建立警医联动机制，加强安全保卫 ，防范医闹事件，维护正常医疗秩序。 五、诊疗效果（ 150分） （一）诊疗指标。 1、入出院诊断符合率 95；手术前后诊断符合率： 三级医院 95；二级医院 90。 2、检查阳性率三级医院 70，二级医院 50 ；检查阳性率三级医院 70，二级医院 50 ；大型光机检查阳性率三级医院 70，二级医 院 50。 3、临床主要诊断与病理诊断的符合率：三级医院 60 ；二级医院 50。 4、患者治愈好转率。 5、病房危重病人抢救成功率：三级医院 84，二级 医院 80。 6、住院产妇死亡率 0.02%；活产新生儿死亡率 0.5 %。 7、麻醉死亡率 0.02%。 8、手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 9、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符 合例数。 10、住院患者死亡与自动出院例数。 11、住院手术例数、死亡例数。 12、住院危重抢救例数、死亡例数。 13、急诊科危重抢救例数、死亡例数。 14、新生儿患者住院死亡率。 15、甲级病案率 90%，无丙级病历。 16、医疗事故及其赔付。 17、医疗纠纷及其赔付。 注：凡有标值的按标值评价。没有标值的医院要建立的数据 库，启动数据收集与分析工作，并运用于医院管理中。 （二）检验、药剂及护理指标 1、三级医院临床化学室间质评全年平均 或 90%以上参加质评项目 PT成绩 100分。二 级医院临床化学室间质评全年平均 5 或 80%以上参加质评项目 PT成绩 100分。 2、三级医院血液学室间质评全年平均及格（改良 偏离指数 ）或 90%以上参加质评项目 PT成 绩 100分。二级医院血液学室间质评全年平均及格 （改良偏离指数 ）或 80%以上参加质评项 目 PT成绩 100分。 3、三级医院免疫室间质评全年平均成绩 90%以上 参加质评项目 PT成绩 100分。二级医院免疫室间质 评全年平均成绩 80%以上参加质评项目 PT成绩 100 分。 4、三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率 9 。二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率 8 。 5、处方合格率三级医院 95%，二级医院 90%。 6、麻醉药品、第一类精神药品处方合格率 100%； 第二类精神药品处方合格率：三级医院 95%；二 级医 院 90%。 7、发药出门差错率：三级医院 1/10000；二级 医院 2/10000。 8、基础护理合格率 90% 。 9、特、一级护理合格率 90% 。 10、急救物品完好率 100%。 11、常规器械消毒灭菌合格率 100%。 12、成分输血率三级医院 85%，二级医院 60% 。 注：按标值评价。 （三）效率指标 1、病床使用率三级医院 90，二级 医院 85 2、病床周转次数 29次年 3、平均住院日 12天；择期手术患者 术前平均住院日 3天 六、技术水平（ 300分） 1、三级医院整体技术水平应处于全省 领先或先进水平。甲等医院部分项目 能达到国内先进水平，三级甲等医院 能开展至少 2项三类技术，能开展所有 二类技术中规定由三级医院开展的技 术。 七、社会公益性（ 200分） 2010四川省综合医院评审标准更强调 以人为本，结合 “ 百姓放心医院 ” 及 “ 三好一满意 ” 活动，强调患者的满 意度及医院的社会公益性。 八、持续改进（ 50分） 继续改进为三甲医院复评及三特医院 的评定打下基础。 附件三 ICU质量监测指标 入 ICU时的危重度评分（如： APACHE-II评 分） ICU核心治疗措施的常规（如：休克纠治、 机械通气、镇痛镇静、血糖控制等） ICU常见重症疾病诊疗路径（如：感染性休 克、 ARDS/ALI、 AECOPD、急性重症胰腺炎 等），需按照指南或共识建立并定时更新 。 非预期的 24/48小时重返重症医学科率 % 呼吸机相关性肺炎（ VAP）的预防 呼吸机相关性肺炎（ VAP）发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者死亡率 % 重症患者压疮发生率 % 各类导管管路滑脱与再插率 % 人工气道脱出例数 附件四 合理用药监测指标 （一）抗菌药物处方数和抗生素处方 数分别占每百张门诊处方比例 （二）注射剂处方数 /每百张门诊处方 （三）药品收入占医疗总收入比例 （四）抗菌药物分别占药品出库总金 额和西药出库总金额比例 （五）常用抗菌药物种类与可提供药 敏试验药物种类比例 （六） I类切口手术预防使用抗菌药物 （ 10项择期 I类手术） 1、抗菌药物的选择。 2、手术前 0.52小时或麻醉开始时首 次使用抗菌药物。 3、手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml时加用抗菌药物一剂。 4、在手术结束后 24、 48、 72、 96、 120小时内停止预防使用抗菌药物。 注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。 附件五 医院感染控制质量监测指标 1、医院感染现患率 2、呼吸机相关肺炎感染 3、留置导尿管所致泌尿系感染 4、血管导管所致血行感染 5、手术部位感染 %（按手术风险分类 ） 6、耐药菌监测 注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。 一票否决提醒条款 “ 标准 ” 共有 10项一票否决条款。有以下 任何一项均为一票否决，即不再对医疗机 构的申报等级进行评审，并报省卫生行政 主管部门进行降等处理： （一） 医疗机构执业许可证 无效的； （二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动 的； （三）执业的医师或护士未注册的； （四）执业医师或护士超范围执业的； （五）超出诊疗科目执业的； （六）对外出租、承包科室的； （七）发布虚假、违法医疗广告的； （八）非法自采自供临床用血的； （九）抽查的病历中发现有不具备独 立执业资格的人员独立执业，或有非 卫生技术人员执业的； （十）发生遗弃病人事件的； 发生前述 10种情况，评审时未发现，评审后发现 弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行 降等处理。 “ 标准 ” 共有 23项倒扣分条款 （与医 疗相关） （一）向科室或医务人员下达创收指 标的，倒扣 10分； （二）实行开单提成的，倒扣 20分； （三）设置账外账、 “ 小金库 ” 的， 倒扣 10分； （四）发生传染病疫情漏报、瞒报、 迟报或传染病报告率达不到 100%的， 倒扣 10分； （五）麻醉、精神药品管理不规范，对存在的问 题及隐患纠正不及时的，倒扣 5分； （六）丢失病案的，倒扣 10分； （七）使用无批号或过期、变质、失效药品的， 倒扣 20分； （八）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂 的，倒扣 10分； （九）利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他 人转入患者的，倒扣 5分； （十）医生私自外出诊治病人的，倒扣 5分； （十一）发生一级医疗事故，承担完全或主要责 任的， 倒扣 20分； （十二）急诊科及救护车必备的急救仪器 设备不能正常使用或急救药品数量品种效 期不合格的，倒扣 20分； （十三）无准入资格，开展心血管介入技 术的，倒扣 10分； （十四）核心制度不完整，每差一个倒扣 10分； （十五）病房值班人员脱岗的，倒扣 10分 ； （十六）可重复使用医疗器械实施回收、 清洗、消毒、灭菌等自行处理时，达不到 卫生部 “ 两规一标 ” 要求的，倒扣 5分。 教学 三甲复评科室教学相关资料目录 科室应准备 资料 (2008 2010) 规章制度 医院及科室教学文件、规章制度、管理考评办法 带教师资 带教老师花名册 （师资要求：医疗： 1、中高级职称人员 2、任职三年以上的住院医师 护理： 1、中高级职称人员 2、任职三年以上的护师或护士 临床教学 科室教学计划、教学讲课记录（附讲稿、教案、签到），学生出科考试 （理论和技能）登记（须附试卷和技能评分标准）、学生病历修 改记录 教学查房资料、疑难病历讨论记录 继续医学教育 科室全体人员完善 2008 2010年继续医学教育一类学分证书（中级每年 5分，高级每年 10分）二类学分证书（中级每年 20分，高级 15分） 、 2008 2010年学分登记证书内容齐全，有科室全体专业技术人 员年度继教学分汇总表电子版、纸质版。 2008 2010年举办过省级和国家级继续医学教育项目的科室有项目举办 相关资料（通知、日程安排、课件、签到表、总结、执行情况反 馈表）并 交教育培训部存档 科室举办的全院讲座记录（附通知、课件、安排、签到表），同时交讲 座小结至教育培训部存档 住院医师规范化 培训 基地管理小组人员名单、指导教师名单 基地主任、管理人员、指导教师职责 科室轮转考核管理资料（轮转计划表、轮转手册、考核手册完善签字） 科室理论教学和技能指导资料（课件、签到） 谢谢！