《脑脊液检验》PPT课件

脑脊液检测的临床意义及 其新进展 一 .脑脊液临床检测的历史阶段 . 1.有 100多年的历史 . .首先是 显微镜下作细胞学的检测 . 其后开展有： .病原菌的培养 . .生化成分的测定 . . 免疫 成分的测定 . . 基因水平的 检测 . 二 .CSF检测是临床诊断的重要手段 1.脑脊液检测有其独特的诊断 价值 ,是影像学检查所不能代 替的 . 2.脑脊液检测是针对神经系统 疾病诊断的系列技术 . 3.CSF与脑 -脊髓共同封闭在 脑室与蛛网膜下腔内 ,脑脊液 成分改变可直接反映 CNS病 变的性质或病因 . 三 .CSF的解剖生理学 CSF是血浆的低蛋白产物 ,不断地进 行交换和吸收 ,因而它不但是维持 神经组织功能一个理想的内环境 , 也是一个动力学的介质 .与血液循 环相对应地被称为“第三循环” . (一 ).CSF系统的解剖 CSF系统由两个相连的腔隙所构成 : .1.间质间隙 :包绕着各种脑细胞成分 . 2. CSF腔 : 包绕着脑和脊髓 . 这两个腔隙在解剖学上是互相沟 通的 .因而脑室 -脊髓通路是间质间 隙的一个扩张的腔室 . 四 .CSF的生成和循环 (一 ).生成部位 : 侧脑室中的脉络丛 (95%). 第三 .四脑室产生 . 极少部分脑与脊髓的血管周围间隙 . 室管膜和脑实质也产一生部分 CSF. 即所谓双重来源学说 . (二 ).CSF的分布 CSF的总量为 120180ml, (平均为 150ml). 占体内水分总量的 1.5%.分布如下 : 1. 每个侧脑室 1015ml. 2.第三 .四脑室共约含 510ml. 3.脑蛛网膜下腔与各脑池 (脚间池 .桥脑 池 .小脑延髓池 )约含 2530ml. 4.脊髓 蛛网膜下腔 约含 7075ml. (三 ). CSF的循环 CSF在侧脑室脉络 丛生成后 ,在脑室 和 蛛网膜下腔进行 循环 : 侧脑室 室间孔 第三 脑室 中脑 导水管 第四 脑室 外侧孔和正中 孔 脑与脊髓 蛛网膜下腔 大脑 蛛 网膜颗粒 上矢状窦 . 通常 CSF皆朝着一个方向流动 . 在上述 CSF循环通路中 ,室间孔 .第 中脑导水管 .第四 脑室出口及小脑 延髓池等处 ,都是空间较小 ,而流量 较大的部位 ,易于占位性病变或炎 症性粘连而被部分或全部梗阻 .由 于 脉络丛不断生成的 CSF流出受 阻 ,常引起颅内压增高 . (四 ).CSF的吸收 1.CSF主要通过脑顶 .脑底的蛛网膜绒 毛吸收至静脉窦内 ,以上矢状窦蛛 网膜颗粒吸收尤为明显 . 2.部分 CSF由脑膜 .蛛网膜的毛细血 管吸收 . 3.小部分 CSF还可由脑和脊神经根周 围间隙及血管周围间隙等吸收 . (五 ).CSF的功能 1.支持和保护作用 . 2.脑与脊髓活动的内环境 . 3.作为脑内运输的介质 . 4.下水道样的淋巴样的引流作用 . 五 .CSF的理化性质 (一 ).理化性质 正常 CSF外观无色 .透明 . 比重为 1.0031.008(平均为 1.005). PH为 7.357.7,弱碱性 . CSF正常的腰穿的压力 100150毫米 水柱 (相当于 60滴 /分 ). (二 ).CSF外观检查 正常 CSF外观无色 .透明 ,久臵不凝 . 出现混浊 ,提示含有少量红 .白细胞 . 霉菌 .瘤细胞 . 当细胞含量达 300700/mm3即可出现 混浊 . 出现尘埃状微混 ,提示细胞轻度增 多 ,见于 CNS急性感染早期 . 呈毛玻璃状 ,提示细胞中度增多 .见 于结核 .霉菌 .性脑膜炎 . 呈脓状 ,提示细胞高度增多 .见于各 种化脓性脑膜炎 . 正常 CSF久臵不凝 ,无薄膜形成 . CSF出现凝块和薄膜 ,提示 BBB通透 性增加 ,由于 f.pr原和 f.pr的大量渗出 . 各种化脑多在数分钟 半小时内形 成薄膜 . TBM的 CSF于 1214小时后出现网状 薄膜 . CSF蛋白超过 1000mg/dl,则自凝 ,常见 于椎管梗阻 . (三 ).CSF各种颜色的临床意义 1.血色 :提示 CSF混有红 C,见颅内或 椎管内病理性出血以及腰穿时外伤 导致的出血 . 据红 C的多少和时间的不同 ,而呈现 红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄 . 是由于 CSF中氧合 HB(红色 )和胆红 质 (黄色 )比例的不同所致 . CSF穿刺损伤与病理性出血的 DD DD要点 损伤性出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡 均匀一致 放臵试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩有含红 C的吞噬 C CSF压力 正常 常升高 目测 CSF红 C数目的判断标准 外观变化 红 C数量 无外观改变 10000/mm3 _ 2.黄色 CSF呈现黄色或淡黄色 -棕黄色 ,也称 为黄变症 .有很重要的临床意义 . (1)出血性黄变症 :脑或 脊髓出血 (特别 是 蛛网膜下腔 出血 )以后 ,进入 CSF内 的红 C遭到破坏 .溶解 .使 HB分解 ,胆红 质增加 ,深的 黄变症常为 蛛网膜下腔 出血的结果 . 通常蛛网膜下腔 出血 48小时后即 呈黄色 ,48小时最深 ,至 3周左右消失 . 出血性黄变的持续时间取决于以下 几种因素 :1.蛛网膜下腔 出血的严重 程度 ;2.红 C溶解的速度 ;3.溶 血的分解 产物的多少 ;4.组织 C反应的活性 ;5. 对 CSF循环的影响 ;6.个体的特异性 . (2).梗阻性黄变症 :见于 椎管梗阻 (如 髓外肿瘤 ),同时 CSF蛋白显著升高 , 当蛋白升高超过 1.5g/L时 ,CSF可呈 黄变症 .黄变 程度与 CSF蛋白含量 成正比 ,且 梗阻部位越低 ,黄变越明 显 . CSF黄变症的 DD _ 黄变程度 腰穿动力学 CSF红 C 蛋白 _ 梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻 (完 无 最显著 全 .或部分 ) 出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻 .中度 _ (3).其它颜色 .棕色或黑色 :见于 CNS(尤其是脑膜 ) 黑色素肉瘤或黑色素瘤 . .绿色混浊 :见于绿脓杆菌性脑膜炎 或急性肺炎双球菌性脑膜炎 . .米汤样混浊 :见于脑膜炎双球菌性 脑膜炎 . 六 .CSF检测的几个问题 .CSF标本应立即化验 ,不要超过 1小时 , 放臵时间过久 ,C可破坏或沉淀后与 f.pr 凝集成块 ,导致 C分布不均而使计数不 准确 . .CSF中的 C离体后迅速变形 ,而且逐渐 消失 ,影响分类计数 . .GS迅速分解 ,造成 GS含量减低 . .细菌溶解 ,影响细菌检出率 (尤其是脑膜 炎双球菌最明显 .) 七 .CSF细胞学的检测与诊断 (一 )正常 CSF C成分 : 正常成人 CSF C (05个 /mm3). 儿童 CSF C(010个 /mm3). 其 C学分类为小 L.C,M.C(二者之比为 7:3).比例相当恒定 .仅占 13%激活性 单核样 C. 正常人 CSF中不含红 C. (二 ).CSF的正常 C及其演变 C .正常 CSF中只有小 L.C和 M.C. 但在病理情况下 ,小 L.C可演化成转 化型 L.C.L样 C和浆 C; . M.C可演变成激活 M.C和巨噬 C. .这些演变后的 C均视为异常 C. (三 )异常 CSF C成分 1. 转化型 L.C, L样 C 2. 浆 C 3. 各种激活性单核吞噬 C 4. 多形核白 C 5. 红 C 肿瘤 、 各种细菌 （四） 学的分类 .免疫活性 :均由 L.C衍生而来 ,包括 A.小 L.C:为正常人 CSF中的主要细胞 .无 特殊的病理意义 .占 C总数 75% B.转化型 L.C和 L样 C:提示局部的体液 或 C介导的免疫 反应 . 临床意义 :病脑、 TBM、 脑脓肿、 MS等 . C.浆 C- 亦名 Ab C.它来自外周血 L.C, 受 Ag刺激后转化而来 . 临床意义 :浆 C与 .转化型 L.C出现提示局部 Ag- Ab反应 .一个浆 C也有 意义 . MS.病脑 .GBS.脑囊虫病 . * 在 MS患者 CSF C计数正常情况下出现 浆 C则有助于 MS的诊断 . 2.单核吞噬 C A.单核样 C-为正常人 CSF中的细胞 .占 30%,当比例倒错 ,伴有病理 性 C出现 ,则有意义 . B.激活性单核样 C-非特异性脑膜刺激 . C.巨噬 C-其特点为胞浆内含有各种吞 噬物 .如 :红 C吞噬 C.脂肪吞噬 C.含铁血黄素吞噬 C.白 C吞 噬 C.多核巨 C. 3.多形核白 C: A.嗜中性粒 C-为病理性 ,与 CSF渗透力有 关 ,趋化因子起重要作用 . CNS各种 感染 . B.嗜酸性粒 C-为病理性 ,多见于 CNS寄 生虫 感染 . C.嗜碱性粒 C-参与 I型变态反应或 C介 导的免疫反应 .如 EP大发作 . 4. CSF腔壁 C： CSF腔壁 C是由脑脊髓腔壁的 C 脱落 所致 ,正常和异常 CSF均偶见此类 C. A.脉络丛 C B.室管膜 C C.蛛网膜 C 临床意义 :见于气脑造影 ,小儿脑积 水 . 5.CSF肿瘤 C 在 CSF脱落 C中 ,肿瘤 C最具有诊断价值 . CSF中肿瘤 C多为转移肿瘤 C. CSF中肿瘤 C一般分为四种类型 : 原发性 肿瘤 C. 继发性 肿瘤 C. 白血病 C- L瘤 C. 5.CSF肿瘤 C 肿瘤 C的异常特征 : (1).C本身的改变 : A.核的改变 : 核大 ,核浆比例失常 , 核的染色质增多 . 核的形态和结构异常 . .核分裂的活跃 . B.胞浆的改变 :可有胞浆色素颗粒 C.整个 C的改变 :C大 .小不一 , C形态不一等 , (2).C与 C间关系的改变 : A.排列不整 . B.C和 C核大小不均一是肿瘤重要特征 C.C常成丛集状排列 .是肿瘤的常见特征 6.污染 C 1.软骨 C 2.骨髓 C 上述两类 C是由于穿刺不当（损伤） 引起，一般无临床意义 . (五 ).CSF.C学综合征 1.L.C综合征 : (1).L.C反应 :C数正常或稍多 ,L.C较 单核 吞噬 C比例 ,偶见转化型 L.C .非特异慢 性脑膜刺激 .如 EP.外伤 .变性病 MS.GBS. (2).转化型 L.C反应 : C数中度 (可达 700/mm3)出现转化型 L.C , L样 C和 B.C. 见少量 单核 吞噬 C和嗜中性粒 C .急性或 亚急性 脑膜改变 (Ag-Ab)反应 .病脑 .TBM 的修复期 , MS.GBS 2.单核吞噬 C综合征 : (1).单核样 C反应 :C数正常或稍多 单核 吞 噬 C比例相对或绝对 ,并见激活型单核 样 C. 非特异慢性脑膜刺激 , (2).单核样 C伴有巨噬 C:巨噬 C内可见各 种物质 , 含铁血黄素吞噬 C提示出血 . 白 C吞噬 C提示 C坏死等 . 3.多形核 粒 C综合征 (1).嗜中性粒 C反应 :C总数高度 大量的 嗜中性粒 C,少数单核样 C.巨噬 C.L样 C. 病变 :细菌性脑膜炎 .病脑的早期 .非特异性脑 膜刺激早期 . (2).嗜酸性粒 C反应 :C总数中度 大量的 嗜酸性粒 C,同时有嗜中性粒 C和小 L.C.单 核样 C及 刺激型 L.C. 病变 :嗜酸性粒 C性脑膜炎 , CNS寄生虫 感染 .病 脑 .N梅毒等 . 4.多种 C类型综合征 即混合性 C反应 . C总数 ,以 嗜中性粒 C 为主 ,也见 小 L.C.转化型 L. L样 C ,单核样 C,偶见 BC和 嗜酸性粒 C. 病变 :TBM.脑脓肿 .早期病脑 .晚期化脑 (抗生素治疗后 ),隐脑等 . 总结 细菌性脑膜炎 :嗜中性粒 C反应 . 病毒 性脑膜炎 : L样 C反应 . 脑脓肿 :混合性 C反应 . TBM:混合性 C反应 . 常见 L样 C. MS: L样 C或 BC. 八 .CSF生化检测的临床意义 (一 ).蛋白 : 1.正常值 .CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含 量 , CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋 白的 0.5%.不同部位 CSF蛋白含量也 略有不同 ,不同年龄 CSF蛋白含量也 有不同 . 不同部位 CSF蛋白含量 _ 部 位 蛋白含量 (g/L) _ 脑 室 0. 050.15 脑 池 0. 10.25 腰部脊髓 蛛网膜下腔 0.150.45 _ 不同年龄 CSF蛋白含量 _ 年 龄 蛋白含量 (g/L) _ 儿 童 0.10.2 成 人 0.20.4 老年人 0.30.45 _ 正常 CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白 , 而球蛋白仅微量 (不超过 0.05 g/L),没有 优球蛋白和 f.pr原 . 混入血液时 CSF蛋白含量的计算 ,有损 伤或其它情况使血液 CSF时 . CSF蛋白 含量随之升高 ,掩盖了真正的 CSF蛋白 含量 ,应减去血液混入的蛋白含量 . 血液混入的蛋白含量的估计 _ 红 C数量 增加蛋白量 7501000/ul 0.01 g/L 5000/ul 0.04 g/L 10000/ul 0.15 g/L 100000/ul 1.40 g/L _ 2.临床意义 蛋白含量 标志着 BBB的破坏常见 : 椎管梗阻 :完全或不完全阻塞 ,当脑 与 蛛网膜下腔不通时 ,血浆乃从脊 髓中的静脉渗出导致蛋白含量增 加 .脊髓压迫症 .如脊髓肿瘤 .肉芽肿 等梗阻部位越低 ,蛋白含量越高 .如 马尾病变可出现 CSF自凝 . 颅内占位性病变 :如脑瘤 .脑脓肿 .均 可引起 CSF循环通路梗阻 ,导致蛋白 含量增高 ,尤其是脑室附近和小脑桥 脑脚肿瘤 ,CSF蛋白含量增高明显 . 颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管 通透性增加 , CSF蛋白含量增高 . 血性 CSF可使 CSF蛋白含量增高 . 神经根病变 :CSF蛋白含量增高 . 退性性 病变 :脑软化累及脑室或大 脑皮质时 ,CSF蛋白含量 更为显著 . 代谢障碍 :如尿毒症 .糖尿病特别是 伴有 NS并发症时 ,CSF蛋白含量增高 . 血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉 ,CSF 蛋白含量增高 . 蛋白含量降低当腰穿 CSF蛋白含量 在 0.15 g/L以下 ,多见于 : 大量放 CSF时 ,由于脑池和脑室液的 混入 ,蛋白含量可降低 . 良性颅内压增高或甲亢 . 身体极度衰弱和营养不良 . (二 )糖 1.正常值 正常成人腰穿 CSF糖含量为 4570mg/dl (2.54.4mmol/L). 10岁以下儿童 CSF糖含量为 3585mg/dl (2.04.8mmol/L ). 新生儿 CSF糖含量为 5090mg/dl (2.85.0mmol/L ). CSF糖含量取决于以下几种因素： 1.血糖的浓度 2.BBB的通透性 . 3.CSF中糖的酵解程度 . 4.携带运转系统的功能 . CSF中 糖含量取决于血糖的浓度 正常 CSF:血糖的比值为 0.66,将比值 的临界值定为 0.4时 ,对鉴别细菌性 与非细菌性脑膜炎的敏感性 80%,特 异性 98%.必须指出 ,上诉比值受患者 的年龄和被感染微生物的种类的影 响 ,而且两种标本采集的时间亦必须 一致 . 2.临床意义 1.CSF糖降低的原因 : (1).脑部细菌性或霉菌性感染 :化脑和 TBM以及隐球菌性脑膜炎时 ,细菌或 霉菌和破坏的细胞释放出 GS分解酶 , 使 GS转化为乳酸 .脑膜炎症时 C的代 谢产物抑制了膜转运功能 ,使 GS由血 向 CSF运输障碍 . (2)脑寄生虫病 :脑囊虫 .血吸虫等 (3).脑膜癌肿 :导致 CSFGS甚至消失 . 由于活动的 癌 C可将 GS分解 . 癌 C可使碳水化合物的代谢不正常 . 脑膜癌肿可阻滞 GS通过 BBB,不能维 持血和 CSF的正常比例 ,然而血糖却 在正常范围 . (4).低血糖 (5).神经梅毒 (6).其它 :结节病 .头部放射 .中暑等 . (7).CSF标本未加保护盖，暴露空气 中的时间较长，由于空气中的杂菌 将 CSFGS分解 -GS . *.注意 :CSF中的 GS 可因持续的 iv dropGS而掩盖 ,给予碳水化合物后血 GS 较 CSF 迅速 . 2.CSF糖增高的原因 : .病毒感染 :病脑 .乙脑 . .脑或 蛛网膜下腔出血 :由血糖相当 于 CSF糖的 1倍 ,血性 CSF使糖的含量 ;脑或 蛛网膜下腔出血损害丘脑下 部 ,影响 碳水化合物代谢 . .丘脑下部损害 :通过植物 NS-促肾 上腺素分泌 -糖原分解 -血糖 . 糖尿病或 iv drop GS后 , CSF糖含量 早产儿和新生儿 BBB通透性 , CSF 糖含量 ,并无病理意义 . 精分症时 ,CSF糖含量 . CSF糖含量 .常可 掩盖 CSFGS的 真象 . (三 ).氯 1.正常值 CSF中的 氯 含量高于血 ,是血中 氯 含 量的 1.21.3正常成人腰穿 CSF氯 含量 为 (108127mmol/L). 儿童 CSF氯 含量为 (96106mmol/L) CSF氯含量取决于以下几种因素 : 血氯的浓度 :血氯的浓度 CSF氯 含量 ,血氯的浓度 CSF氯含量 . 酸碱度 : CSF氯含量的多少 CSFPH 值有关 ,酸性情况下 CSF氯含量 .碱 性情况下 CSF氯含量 血 PH值 7.37.45,CSF PH值 7.357.7. 所以 CSF氯比血含量 . 脑膜的炎性渗出和粘连 :化脓性或 TBM炎性渗出和粘连较明显 ,有一部 分氯附着于脑膜 ,因此 CSF氯含量 . 垂体 -间脑病变 :可有氯代谢障碍 . 2.临床意义 (1).CSF氯降低的原因 : A.脑部细菌性或霉菌性感染 :化脑或 TBM以及隐球菌性脑膜炎时 ,细菌或 霉菌 GS分解为乳酸 .酸性情况下 CSF 氯含量 .多见于脑膜炎的急性期 ,并 与糖 同时出现 . 脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连 : 局部有氯附着 ,因此 CSF氯含量 .多 见于脑膜炎的后期 ,特别严重的病例 与蛋白 同时出现 .当 CSF蛋白 时 , CSF氯含量 .TBM CSF氯含量 比 糖含量 还要出现的早 . B低氯血症 .体内氯的异常丢失如严重呕吐 .糖 尿病 ,使氯从尿中大量排出 . .摄入氯过少 . . (2).CSF氯增高的原因 : 病毒感染 高氯血症 .氯排泄 ,肾功能不全 . 摄入氯过多 .iv drop大量 NaoH 进行性球麻痹时 CSF PH , CSF氯 含量增高 . 神经系统疾病的免疫学检查 寡克隆 IgG区带的测定 定义 :寡克隆 IgG区带是 CNS在病理 免疫情况下 ,由某几个 克隆株浆 C异 常增生合成的 免疫球蛋白 .用免疫 电泳的方法证实这些区带是由免疫 球蛋白 IgG构成 ,故将其命名为 寡克 隆 IgG区带 (Oligoclone IgG band). 寡克隆 IgG区带的结果判定 在 PAGE对 CSF进行分离时发现 ,在 电泳图谱中的阴极端 (-球蛋白区 带 )形成几个不连续的区带 ,而且这 些区带在患者的血清电泳图谱中却 不存在 ,在正常人的 CSF和血清电泳 图谱中也不存在 . . 对寡克隆 IgG区带本质的认识 由于 BBB的存在使得血和 CSF中许 多的物质 (尤其是高分子物质 )的含 量都有极大的区别 ,一般是血中的 浓度高于 CSF中 ,在正常人的 CSF内 蛋白是通过 BBB由血清滤过来 .CSF 中的蛋白由白蛋白和球蛋白组成 , 其蛋白组分为： CSF和血清蛋白电泳的正常值 蛋白成分 CSF 血清 前白蛋白 26% 无 白蛋白 4462% 56% a1球蛋白 48% 4.5% a2球蛋白 511% 9.5% B球蛋白 1326% 12% r 球蛋白 613% 18% CSF和血清蛋白电泳的区别： CSF中有前白蛋白 ,而血清没有 . CSF中有 B球蛋白较多 ,而血中 r 球 蛋白较多 . CSF中 r 球蛋白仅相当于血清中的 一半左右 . CSF r 球蛋白升高的机理 由于 CNS内源性局部合成 r 球蛋白 量的增加 .故仅有 CSF r 球蛋白升高 , 而血中 r 球蛋白正常 .学者们认为 MS患者 CSF r 球蛋白升高则属此机 理 . 有学者用 MS患者 CSF浆 C在试管内 孵育可以合成 IgG.寡克隆 区带是 浆 C在 CNS内局部合成的特异抗体 ,这 是对于 CNS内部存在抗原的一种特 异反应 . 把 CSF电泳后出现的 寡克隆 区带切 下来立即做免疫双扩散 ,在与马抗 人 IgG.IgM.IgA抗血清进性双扩散 时 ,只与马抗人 IgG出现可见的沉淀 线 ,从而证明它们是 IgG. 因此我们要求应用 CSF标本红 C含量 是 30个以 下 ,最好是无损伤腰穿 CSF. 因为血液内的触珠蛋白聚合可在 r 球 蛋白区域形成外观锐利的区带 ,干扰 我们判断 寡克隆 区带 ,所以有溶血的 CSF标本可能出现假阳性结果 .