正中神经、尺神经、桡神经

正中神经、尺神经、桡神经联 合损伤的功能重建术 上海市第六人民医院 范存义 腕手部功能的神经支配 正中神经 尺神经 桡神经 桡神经损伤的临床表现 桡神经支配肌肉与感觉 肌肉：肱桡肌、旋后肌、桡侧腕长、短 伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指与 小指固有伸肌、拇长展肌、拇短伸肌 感觉：虎口、拇指背侧、食指近中节背 侧 桡神经损伤的临床表现 高位桡神经（上臂）损伤表现： 伸腕、伸拇、伸指障碍 低位桡神经（骨间背侧神经）损伤表现： 伸拇、伸指障碍 正中神经损伤表现 正中神经支配肌肉 旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、 拇长屈肌、示中指指深屈肌、旋前方肌 大鱼际的拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌桡侧； 1、 2蚓状肌 正中神经支配感觉：桡侧 3个半手指掌侧感觉 正中神经损伤表现 高位损伤表现（肘以上）： 屈腕力量减弱、腕尺偏 拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指 相连，仍有活动 拇对掌功能障碍 桡侧 3个半手指感觉障碍 正中神经损伤表现 低位损伤（腕平面）表现： 拇对掌障碍 桡侧 3个半手指感觉障碍 尺神经支配的肌肉与感觉 尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌； 小鱼际：小指展肌、小指短屈肌、小指 对掌肌 大鱼际：拇收肌、拇短屈尺侧半 全部的骨间肌、 3与 4蚓状肌 感觉：尺侧 1个半手指 高位尺神经损伤（肘以上） 屈腕力量减弱 小指末节屈曲障碍（环指与中指指深屈 肌相连，影响小） 分指、并指障碍 环小指爪形手 拇指内收不能 低位尺神经损伤（腕平面） 环小指爪形手 不能分指、并指 拇内收不能 尺侧 1个半手指感觉障碍 周围神经损伤后腕、手功能 重建原则 关键性关节（ Key joint) 全手 腕关节 拇指 第一腕掌关节 手指 2-5掌指关节 周围神经损伤后腕、手功能 重建原则 可用作肌腱移位的动力肌 肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕长短伸肌、 尺侧腕伸肌、示小指固有伸肌、桡侧腕 屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、 2-5指浅屈 肌、小指展肌 周围神经损伤后腕、手功能 重建原则 协同肌与拮抗肌 伸腕肌与伸指、伸拇 屈腕肌与屈指、屈拇 掌长肌与拇短展肌 指浅屈肌与指深屈肌 协同肌 原则：首先考虑协同肌，其次考虑拮抗肌；防止 交叉 周围神经损伤后腕、手功能 重建原则 受功能重建的程序 拇指： 50%功能，对掌最重要，其次屈 和伸，手指需在掌指关节稳定的基础上 作屈伸动作 程序：先骨性后动力；先伸肌后屈肌 正中神经、尺神经损伤 高位正中神经、尺神经损伤 腕关节融合术 桡侧伸腕长肌 中环小指指深屈肌 肱桡肌 示指指深屈肌 尺侧腕伸肌（掌长肌） 对掌重建 示、中、环、小指 MP关节紧缩、滑车 前移或侧束紧缩 示指固有伸肌 第一背侧骨间肌 高位正中神经、尺神经损伤 腕关节融合术 1、 2掌骨骨桥成形术 桡侧伸腕长肌 示指指深屈肌，桡侧 伸腕短肌 拇长屈，尺侧腕伸肌 中环小指指深屈肌 示、中、环、小指 MP关节紧缩、滑车 前移或侧束紧缩 示指固有伸肌 第一背侧骨间肌 高位正中神经、低位尺神经 损伤 桡侧腕长伸肌 拇长屈 示指指深屈肌近端切断，远端编入余指 指深屈肌 尺侧腕伸肌作动力，拇短展肌腱形对掌 重建 示、中、环、小指 MP关节紧缩、滑车 前移 示指固有伸肌 第一背侧骨间肌 低位正中神经、低位尺神经 损伤 对掌功能重建 掌长肌（带掌腱膜） 环指屈指浅肌腱 尺侧腕伸肌作动力，拇短伸肌腱作 牵引腱 示中环小指 MP关节囊紧缩、滑车前移或 侧束紧缩 示指固有伸肌 第一背侧骨间肌 低位正中神经、高位尺神经 损伤 与双神经低位损伤相似，不同点： 尺侧腕屈肌麻痹无大影响 环指屈指深与中指相连，可屈曲；小指 末节不能屈曲，无大影响 重建方法：与双神经低位损伤相似 高位桡神经、尺神经损伤 腕关节融合术 桡侧腕屈肌 指总伸、示小指固有伸 肌腱 掌长肌 拇长伸肌腱 环指屈指浅 拇长展、拇短伸肌腱 高位桡神经、低位尺神经损伤 旋前圆肌 桡侧腕长短伸肌 桡侧腕屈肌 拇长展、拇长短伸肌 尺侧腕屈肌 伸指总、示小指固有伸 肌腱 环小指 MP关节囊紧缩、滑车前移或侧束 紧缩 背侧骨间神经、高位尺神经 损伤 桡侧腕长伸 伸指总、示小指固有伸 肌腱 肱桡肌 拇长展、拇长短伸肌腱 环指屈指浅 尺侧腕伸肌 环小指爪形手矫正（ MP关节囊紧缩） 正中神经、桡神经损伤 高位正中神经、桡神经损伤 腕关节融合术 游离肌肉重建伸拇、伸指功能 尺侧屈腕肌 拇长屈肌 小指展肌 拇短展肌 示指屈指深近端切断编入环指屈指深肌 腱 高位正中神经、低位桡神经 （骨间背侧神经）损伤 腕关节融合术 肱桡肌 指总伸肌、示小指固有伸肌 腱 尺侧腕屈肌 拇长屈肌腱 示指屈指深近端切断，远端编入环指屈 指深肌腱 小指展肌 对掌功能重建 高位正中神经、桡神经损伤 腕关节融合术 肱桡肌 指总伸肌、示小指固有伸肌 腱 尺侧腕屈肌 拇长屈肌腱 示指屈指深近端切断，远端编入环指屈 指深肌腱 小指展肌 对掌功能重建 低位正中神经、高位桡神经 损伤 旋前圆肌 桡侧腕长短伸肌 桡侧屈腕肌 拇长展、示小指固有伸 肌腱 尺侧屈腕肌 指总伸、示小指固有伸 肌腱 小指展肌（或环指屈指浅肌腱） 拇 对掌 低位正中神经、背侧骨间神经 损伤 桡侧屈腕肌 拇长展、示小指固有伸 肌腱 尺侧屈腕肌 指总伸、示小指固有伸 肌腱 小指展肌（或环指屈指浅肌腱） 拇 对掌 （与前者比较省去旋前圆肌 桡侧腕长 短伸肌） 正中、尺、桡神经同时损伤 有部分功能恢复时： 有可利用的动力时， 根据情况作功能重建 正中、尺、桡神经同时损伤 原则 稳定腕关节：动力不足时，行腕关节融合术 恢复伸指、伸拇 后恢复屈指、屈拇 有条件者，行动力性对掌功能重建，无条件者， 行 1、 2掌骨骨桥，置拇指对掌位 示中环小指 MP过伸，行关节囊紧缩、滑车前 移术 正中、尺、桡神经同时损伤 前臂无有效动力肌 腕关节融合 第 1、 2掌骨骨桥，拇对掌 游离骨薄肌移植 伸拇、伸指 游离背阔肌皮瓣移植 屈拇、屈指 术后处理与康复治疗 动力性手术：石膏托固定 4周 骨性融合术：石膏托固定 3个月，直至 X 光检查骨性融合 肌腱移位术去除外固定后，行功能锻炼