昏厥、昏迷、猝死鉴别

2021/4/11 1 昏厥、昏迷、猝死鉴别 余丽敏主任、劳成峰住院医师 2021/4/11 2 一、晕厥、昏迷、猝死概述 晕厥 由于一时性广泛的脑缺血、缺氧引起急性、可逆 性、短暂的意识丧失。 昏迷 意识完全丧失，呼之不醒。根据其严重程度，昏 迷又可分为轻、中、重及极重度。 猝死 自然发生、出乎意料的突然死亡， WHO定为发 病后 6小时内死亡者为猝死，国内定为 24小时。 2021/4/11 3 *病因及发病机制 1.晕厥 脑是利用葡萄糖作为能源的高代谢器官。当脑 缺血时，脑皮质功能首先发生障碍。供血中断 10秒， 脑电活动即停止，故供血中断几秒就可发生神志障 碍，甚至出现惊厥。 常见原因： (1)反射性：因各种原因引起的回心血量减少， 心排血量降低，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥，为 体内调节血压与心率的反射弧障碍所致。 2021/4/11 4 1)单纯性晕厥：又称血管减压性晕厥。多发生 于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、 恐惧、激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当 躺下后，多在几秒到几分钟清醒。 2)颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一 侧或双侧颈动脉窦受刺激后，即可引起明显的血压 下降、心跳过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多 无先兆。其病因为颈动脉硬化、颈动脉窦处外伤等。 2021/4/11 5 3)咳嗽性晕厥：又称咳嗽晕厥综合征。好发于 50岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一 时性意识丧失。多在 10秒左右恢复，常发生于立位， 无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高， 影响静脉回流。或由于剧咳引起迷走神经兴奋，使 心率过缓，从而导致脑供血不足。 4)排尿性晕厥：于排尿之中或排尿后不久发生 的一种反射性晕厥。青壮年男性多见，多在夜间睡 眠起床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的 原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影 响静脉回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使 迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因 素所致。晕倒持续达 1-2分钟，可自行苏醒。 2021/4/11 6 5)吞咽性晕厥：在吞咽时因吞咽动作引发的晕 厥，称为吞咽性晕厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的 食物，常为诱发的因素，引起迷走神经过度兴奋， 使心跳过缓、血压下降，导致脑供血不足。 6)直立性晕厥：在直立时，血压明显下降，导 致脑供血不足而发生晕厥：在平卧位时，血压回升， 症状也随之消失。升血压的机制出现障碍，在由卧 床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥 前多无先兆症状。常见于交感神经切除术后、脊髓 痨、 ShyDrager综合征、服用某些降压药物如胍 乙啶。 2021/4/11 7 (2)心源性晕厥：因心排血量突然减少所致，多 无明显的先兆。晕厥的发生与体位无关，但可有心 功能不全的临床表现。 常见引起心源性晕厥的原因有： 1)心律失常：多见于完全性房室传导阻滞、病 态窦房结、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑 动、心室纤颤等。 2)心脏搏出障碍：见于急性心包填塞、急性心 肌梗死、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄。 2021/4/11 8 (3)低血容量性：常见于大量出血、严重脱水等。 (4)脑源性晕厥：由于脑动脉病变、痉挛而发生 一过性、短暂脑供血不足，发生晕厥，常见于高血 压脑病、椎 基底动脉供血不足、无脉症、颈椎病 等。 (5)代谢性晕厥：常见于低血糖、因过度换气发 生的呼吸性碱中毒。 2021/4/11 9 2.昏迷 病因很多，大致可分为以下几种： 内科： (1)中枢神经病变 1)局限性病变：常见的有脑出血、脑栓塞、脑 血肿、脑外伤、脑肿瘤等。 2)弥漫性病变：常见的有脑炎、脑膜炎、脑水 肿、感染中毒性脑病等。 (2)全身性疾病：常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖 尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿 毒症、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。 2021/4/11 10 外科：重度创伤、严重失血 2021/4/11 11 发病机制 1意识的生理基础 意识是由两部分内容组成， 即醒觉状态及意识内容。 2意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰 度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大 类。 (1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意 识模糊、昏睡、昏迷。 (2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄 状态。 2021/4/11 12 3. 猝死 病因及发病机制 心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包 括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、 非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异 常通道。 可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电 解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常 的药物等。 其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心 脏结构异常。 2021/4/11 13 上述心脏结构异常加上某些诱发因素及功能性 改变，可影响了心肌的稳定性，是诱发致命性心律 失常的基础。 2021/4/11 14 *病史询问要点 1.晕厥 (1)在何种情况下发作：发作起始时的体位；与劳 动及饮食的关系；与情绪激动的关系 (2)发作的缓急及持续时间长短 (3) 伴随症状 2021/4/11 15 2.昏迷 1) 昏迷是否为首发症状 2)是否有服毒、服药或者接触有毒物质 3)是否有脑外伤 4)起病方式 是急性发生还是逐步产生。 2021/4/11 16 5)既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、 肾等内脏疾病。 6)是否有化脓性中耳炎等五官慢性感染 7)是否伴有发热 2021/4/11 17 3.猝死 （ 1）起病缓急 （ 2）伴随症状 如意识丧失、脉搏扪不到、短阵抽 搐、呼吸断续或呈叹息样呼吸、呼吸停止 2021/4/11 18 *思维程序 第一步 是否为晕厥 /昏迷 /猝死 晕厥是一种急起而极短时的失去知觉与行动能 力的状态，与持久而不易迅速逆转的知觉丧失 “昏迷”有别。 猝死是意识消失同时伴心脏骤停，与晕厥 /昏迷 有别，诊断不难，但需要快速判断。目前几乎未见 报警者能报警“猝死”，所以每个报警原因“晕厥” 或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。 2021/4/11 19 尚需与癔病相鉴别，常见于强烈精神刺激后， 病人对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑 时眼球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统 阳性体征，这在神经科急诊工作并不少见。 2021/4/11 20 若为晕厥 第二步 晕厥的病因是什么 包括心源性晕厥、血管抑制性晕厥、直立性低 血压晕厥、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥、脑血 管晕厥、代谢性疾病引起的晕厥、精神神经疾病所 致的晕厥。 第三步 是否是心源性晕厥 【 阿 斯综合征 (AdamsStrokessyndrome)】 第四步 如何处理 2021/4/11 21 若为昏迷 第二步 是脑部疾病还是脑部以外的脏器或全身代 谢性疾病 1.脑部病变 泛分为局限性和弥散性 2.脑部以外脏器或全身性疾病 这组疾病主要指心、肺、肝、肾和内分泌器 官以及中毒、缺氧、水电解质紊乱和酸碱平衡紊 乱等疾病。 第三步 如何处理 2021/4/11 22 若为猝死 立即进行 CPR 2021/4/11 23 二、目前调度工作面临的困难 1.调度工作性质特殊性 只能通过电话了解现场情况 2.报警者的综合素质高低以及配合程度很大程度上制 约了调度的准确性 3.调度员、急救员的互动积极性不高，院前急救员较 少见反馈改进意见 4.调度员长期脱离临床第一线，专业知识逐渐退化 5、部分不是临床专业缺乏专业知识 2021/4/11 24 调度需要重视的几个问题 1.出车单上报警原因 “ 晕厥 ” /“昏迷 ” ， 有经验的出 车医生会把除颤机 、 气管插管设备带到现场 （ 主要 指住宅 、 厂矿等 ） ， 而一般出车医生就根据报警原 因主观确定 ， 尽管车上备有除颤机等复苏器材 ， 而 没有带到病人身边 ， 一旦需要使用 ， 医护人员将陷 于被动 ， 早期复苏成功率也会下降 。 2.调度工作与急诊工作均强调“快接诊、快处 理”，在强调快的同时，如何兼顾“准”，如何从 实际工作中大量接警的“量变”实现接警的高效高 质的“质变”。 3.调度工作的思维特点如何 2021/4/11 25 相关的名词解释及临床意义 1.格拉斯哥 (Glasgow coma scale,GCS)昏迷 分级和计分法 2.不同昏迷程度的鉴别表 2021/4/11 26 睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 正常睁眼 4 回答问题正确 5 按吩咐动作 6 呼唤时睁眼 3 回答问题错乱 4 刺激时能定位 5 刺激时睁眼 2 词句不清 3 刺激时躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺激时肢体屈曲 3 无反应 1 刺激时肢体过伸 2 无反应 1 注： GCS满分为 15分， 3分为最低值；评分越低，病情越重，预后越差； 8分者为重症 2021/4/11 27 不同昏迷程度的鉴别表 轻度 中度 重度 极重度 对痛刺激反应 有 重度刺激有 无 无 对光反应 有 迟钝 无 无 角膜反射 有 迟钝 无 无 腱反射 有 减低 无 无 肌张力 轻度减低 减低或增强 减低 减低 病理反射 可有 有 有 有 呼吸功能 正常 正常 有改变 维持不佳 循环功能 正常 有改变 明显异常 维持不佳 2021/4/11 28 合理调度的基本原则 善于识别每个报警者所描述的危险因素 ， 通过简单 提问排除可能存在的危险因素 。 2021/4/11 29 CPR生存链调度工作的重要性 心源性猝死病人能早期判断 ， 指导报警者早期心肺 复苏 ， 能准确提供急救网络信息 ， 使医护人员将专 业的心肺复苏技术尽可能早应用到需要的病人身上 ， 提高院前抢救成功率 ， 最大可能的减少病人致残 、 致死率 ， 在广大珠海市民心中树立 “ 120急救 ” 的 良好形象 。 2021/4/11 30 近 20年来疾病谱的变迁 2021/4/11 31 临床常见的处理方法 心源性晕厥 按心搏骤停和心肺复苏原则抢救 血管迷走神 经性晕厥 立即平卧 ，使病人卧于通风处，抬高下 肢，去除或治疗病因，常迅速恢复。 直立性低血 压晕厥 平卧后意识即可恢复 颈动脉窦综 合征 根据病情缓急用阿托品皮下、肌肉或静 脉注射 ，可考虑用人工心脏起搏治疗 2021/4/11 32 生理反射性晕厥 立即平卧，抬高下肢，常迅速恢 复 脑血管病晕厥 改善脑血流 代谢性疾病 性晕厥 应针对病因治疗 2021/4/11 33 昏迷病人要抓住主要矛盾，先行抢救，尽快 明确病因，针对病因治疗。 解除上呼吸道梗阻：病人头部偏向一侧利于口腔分泌物引流； 口腔放置咽导管，减轻舌后坠对呼吸道的影响；加强吸痰， 吸氧；气管插管或切开、人工呼吸等。 维持循环功能：收缩压 80mmHg，尿量少于 20ml/h者，应给 予升压药，保证重要脏器血液供应，如阿拉明、多巴胺等 降低颅内压：常用 20%甘露醇溶液、速尿等脱水及地塞米松减轻 脑水肿 如降温、抗感染、控制抽搐、注意水、电解质和酸碱平衡等 针对病因治疗 昏 迷 2021/4/11 34 猝死病人应立即进行 CPR！ 2021/4/11 35