工商管理硕士论文答辩

MBAMBA工商管理硕士学位论文辩论工商管理硕士学位论文辩论龙江人寿补充医疗保险业务龙江人寿补充医疗保险业务管办别离模式研究管办别离模式研究 导导 师：于春红副教授师：于春红副教授 硕士研究生：李亚秋硕士研究生：李亚秋学学 科科 专专 业：工商管理硕士业：工商管理硕士哈尔滨工程大学哈尔滨工程大学龙江人寿补充医疗保险业务管办别离模式研究龙江人寿补充医疗保险业务管办别离模式研究龙江人寿补充医疗保险业务管办别离模式研究龙江人寿补充医疗保险业务管办别离模式研究随着保险市场的竞争日益剧烈，龙江人寿的健康险业务面临越来越严峻的考验，其中补充医疗保险业务既是社会福利保障制度的重要组成局部，也是黑龙江省各寿险公司，特别是平安养老保险公司与龙江人寿互相争抢的一块大“蛋糕。面对如此的竞争环境，龙江人寿提出加大与政府合作，通过开展补充医疗保险业务，促进健康险业务开展的战略。如何利用医疗改革的契机，谋求补充医疗保险业务的开展，成为龙江人寿需要解决的课题。前前言言第第1 1章章 绪绪 论论选题背景 2021年4月6日国务院公布?关于深化医药卫生体制改革的意见?以下简称“新医改，提出了积极开展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决根本医疗保障之外的需求，在确保基金平安和有效监管的前提下，积极提倡由政府购置医疗保障效劳，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理效劳。在这样的政策背景下，保险业应当充分发挥机制优势、技术优势、效劳优势和本钱效率优势，不断创新效劳模式，满足人民群众多层次、多样化的健康需求。面对崭新的健康险市场，龙江人寿将利用政府渠道大规模开展补充医疗保险业务，促进整体健康险业务的开展。1.1选题背景、目的和意义选题背景、目的和意义第第1章章 绪绪 论论1.1.2 1.1.2 选题目的及意义选题目的及意义 本文研究的目的是通过确立有利于龙江人寿补充医疗保险业务开展的运本文研究的目的是通过确立有利于龙江人寿补充医疗保险业务开展的运行模式，促进龙江人寿补充医疗保险业务开展，同时也为今后补充医疗保行模式，促进龙江人寿补充医疗保险业务开展，同时也为今后补充医疗保险业务，健康、有序、可持续开展开辟一条可供借鉴的开展之路。险业务，健康、有序、可持续开展开辟一条可供借鉴的开展之路。本文的研究对扩大龙江人寿健康险市场份额占有率，提升公司竞争力、本文的研究对扩大龙江人寿健康险市场份额占有率，提升公司竞争力、提升品牌具有战略意义，对龙江人寿的补充医疗保险业务开展模式可操作提升品牌具有战略意义，对龙江人寿的补充医疗保险业务开展模式可操作性的研究，确定管办别离模式开展补充医疗保险业务具有现实意义，对社性的研究，确定管办别离模式开展补充医疗保险业务具有现实意义，对社会医疗利用保险的专业性为广阔人民群众提供更好的效劳，补充医疗利用会医疗利用保险的专业性为广阔人民群众提供更好的效劳，补充医疗利用社会医疗的普遍性为广阔人民群众提供更完善的保障具有社会意义。社会医疗的普遍性为广阔人民群众提供更完善的保障具有社会意义。1.1选题背景、目的和意义选题背景、目的和意义1.2 1.2 国内外研究现状国内外研究现状1974年EvnasR.G.通过研究提出医疗保险需求是由保险提供者引导开发的需求，明确了医疗保险必须有政府的参预，而不能单独由商业保险公司承担，在2002年Robetrs Metal提出“管理式医疗保险，管理式医疗保险使医疗机构与保险机构之间成为利益共同体；2006年PatriciaA.Butler也认为社会保险与商业保险是可以融合的，社会保险和补充医疗保险业务是互为补充的，并不存在真正的竞争。到目前为止，产生了社会医疗保险由第三方管理的模式，即管办别离模式，Katherine Baicker做了定义，即是社会医疗保险人将收取的保险资金委托第三方管理，由第三方为社会医疗保险的被保险人提供保险给付等效劳，社会医疗保险人仅对第三方的效劳质量、医疗机构的医疗效劳等实施有效的管理和监控。此方式成为国际较流行的社会医疗保险运行模式。Sub title国外研究现状1.2 国内外研究现状国内外研究现状v我国自建立城镇职工根本医疗保险制度以来，如何满足广阔人民群众的医疗效劳需求、完善社会医疗保障制度成为理论及实践中专家学者研究的课题之一。v福建医科大学的李跃平，黄子杰提出：“应该用多种多样的承保形式，健全医疗保险市场，来满足人们对医疗保障的需求。v对于社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系，研究学者较多。一是东南大学保险研究所的曹乾、张晓认为目前我国社会医疗保险和商业保险的互补性、互促性超过了竞争性。二是吴小平、孙志药等学者的主要观点是：商业保险公司从专业人才、经营经验方面讲，承办如社会医疗类的保险业务更具有优越性。三是陈文辉、邱冉等人认为政府的导向直接影响商业医疗保险融入社会医疗保险体系的程度，四是吴定富、姜华等学者认为，影响保险公司医疗保险业务开展的因素还有保险公司的效劳水平、风险管控能力、医疗专业水准等，这些自身的因素也阻碍了商业医疗保险的业务开展。国内研究现状1.3 研究的总体思路及研究方法研究的总体思路及研究方法1本文针对龙江人寿补充医疗保险业务管办别离模式运行进行研究，首先介绍补充医疗保险业务，分析了龙江人寿补充医疗保险业务的现状及存在的问题3最后确定了实现管办别离模式进行的调整组织结构、打造专业化经营模式、加强风险控制、创新效劳手段的具体方法。2其次阐述了补充医疗保险业务主要运行模式，通过比较突出管办别离模式的优点，借鉴经验结合龙江人寿现实情况，运用管办别离模式的可操作，确定管办别离模式实施原那么及运行框架研究的总体思路1.3 研究的总体思路及研究方法研究的总体思路及研究方法v 本文运用比较研究本文运用比较研究方法，将补充医疗方法，将补充医疗保险业务运行的主保险业务运行的主要模式进行比较分要模式进行比较分析，详细分析了管析，详细分析了管办别离模式的优势。办别离模式的优势。本文对补充医疗保险本文对补充医疗保险业务管办别离模式的业务管办别离模式的典型案例进行深入剖典型案例进行深入剖析，结合龙江人寿的析，结合龙江人寿的特点充分论证管办别特点充分论证管办别离模式是否利于补充离模式是否利于补充医疗保险业务开展。医疗保险业务开展。研究方法1.4 论文的创新之处论文的创新之处第第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析v2.1补充医疗保险业务的概况v补充医疗保险业务的介绍v补充医疗保险业务是建立在社会医疗保险制度之上的业务，是对参加社会医疗保险的人群提供医疗保险补充效劳，分为二类，一类是以社会医疗保险封顶线为起付线，超过社会医疗保险封顶线以上的医疗费用，按照一定比例进行给付的补充医疗保险业务形式，另一类是规定免赔额，对超过免赔额以上的社会医疗保险业务中自费和自付药费、检查费等医疗费用按照一定比例进行给付的补充医疗保险业务形式。第第2 2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析 社会医疗保险具有“广覆盖、低保障的特性，补充医疗保险业务与社会医疗保险业务相比，形式和种类更趋多样化、选择面更宽，其缴费灵活、自由。补充医疗保险业务的具有促进医疗体制改革的特点。补充医疗保险业务具有利于满足人民群众医疗保障需求的特点。补充医疗保险业务的特点补充医疗保险业务的特点第第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析龙江人寿补充医疗龙江人寿补充医疗保险业务经营现状保险业务经营现状龙江人寿补充医疗保险龙江人寿补充医疗保险业务经营存在的问题业务经营存在的问题2.2龙江人寿补充医疗保险业务经营现状分析经营方式：一是与政府合作，二是公司直保。2006年至2021年，全省保费合计为4016万元，赔付率66.19%但补充医疗保险业务的开展不稳定，赔付率呈逐年不稳定，各市地分公司赔付率相差较大，龙江人寿补充医疗保险业务开展不均衡。1、补充医疗保险业务运行模式不符合业务开展要求；2、竞争鼓励，市场占有率受到挑战；3、业务经营政策性太强；4、管理不到位，影响业务开展第第3章龙江人寿管办别离模式构建章龙江人寿管办别离模式构建基金管理基金管理保险合同保险合同混合模式混合模式管办别离管办别离保险公司代办效劳，并收取适当的管理费用。保险公司只负责代政府支出保险金，不承担给付风险。政府出资购置补充医疗保险，保险公司与政府签订保险合同，按约定给付医疗保险金，保险公司仅承担承办业务的给付风险。介于基金管理模式和保险合同模式之间。政府和保险公司共同分担社会医疗保险和补充医疗保险业务基金的透支风险。是政府组织引导，职能部门监督管理，商业保险公司承办社会医疗保险业务，定点医疗机构提供效劳的运行机制。保险公司不仅承担给付风险，同时承担透支风险3.1 补充医疗保险业务主要运行模式分析补充医疗保险业务主要运行模式分析 3.1.1 补充医疗保险业务主要运行模式介绍补充医疗保险业务主要运行模式介绍143.1.2 3.1.2 补充医疗保险业务主要运行模式比较及借鉴补充医疗保险业务主要运行模式比较及借鉴管办别离管办别离的优点的优点保险公司实现与医疗机构保险公司实现与医疗机构的网络统一。的网络统一。运用管办别离模式，运用管办别离模式，促进补充医疗保险业务开展。促进补充医疗保险业务开展。降低了社会医疗保险降低了社会医疗保险的经营管理本钱的经营管理本钱对不当医疗行为管控，对不当医疗行为管控，减少医药费用支出减少医药费用支出3.2 3.2 管办别离模式经验借鉴管办别离模式经验借鉴保费收入增保费收入增加了近加了近7000万元，赔付万元，赔付率下降了率下降了43%；信息支持信息支持效劳效劳垂直化管理垂直化管理的专业化运的专业化运作作洛阳人寿这三年参与政府委托社会医疗保险经办效劳的探索洛阳人寿这三年参与政府委托社会医疗保险经办效劳的探索实现政府、实现政府、实现政府、实现政府、企业和参保企业和参保企业和参保企业和参保人群三赢人群三赢人群三赢人群三赢以起点高、规模大、模式新的特点，得到了中国保监会对此探索进以起点高、规模大、模式新的特点，得到了中国保监会对此探索进行肯定，这种模式完全符合新医改的精神，同时也将成为补充医疗行肯定，这种模式完全符合新医改的精神，同时也将成为补充医疗保险业务的开展方向。保险业务的开展方向。3.2.3 龙江人寿运用管办别离模式的可操作性龙江人寿运用管办别离模式的可操作性龙江人寿具有龙江人寿具有同业无法比较同业无法比较的优势的优势健康险业务具有较健康险业务具有较强的竞争力强的竞争力具有人寿具有人寿品牌效应品牌效应及政府合及政府合作的根底作的根底网点优势网点优势及成熟的及成熟的理赔效劳理赔效劳3.2.4 管办别离模式有助于龙江人寿管办别离模式有助于龙江人寿 补充医疗保险业务的开展补充医疗保险业务的开展克服开展模式难以适应业务开展的问题，赔付率较高解决无法与医院信息化合作支持理赔效劳的问题促进销售队伍、经营管理专业化管办别离模式能很好的解决龙江人寿存在的问题，促进补充医疗保险业务开展3.3 龙江人寿管办别离模式的内容龙江人寿管办别离模式的内容3.3.1 管办管办分离模式的分离模式的实施原则实施原则统筹安排的原那么统筹安排的原那么注重效益的原那注重效益的原那么么提升效劳的原那提升效劳的原那么么优化资源配置的原那么优化资源配置的原那么风险管控的原那么风险管控的原那么3.3.2 管办别离模式的框架管办别离模式的框架v1、建立与政府合作渠道v2、确定承保险种类型v补充医疗保险业务管办别离模式以基金型险种为主，保险合同模式作为必要的补充辅助。v3、管理框架v管办别离模式的运作由政府参与共同成立医疗保险管理部门，保证资金管理独立性、从契约承保到理赔效劳均采用独立管理，内审部由政府人员承担，负责监督审计的管理模式，确保运作的标准有效性。第第4章章 实现管办别离模式的保障措施实现管办别离模式的保障措施4.1 调整组织结构调整组织结构4.2 打造专业化经营模式打造专业化经营模式4.3 加强风险控制加强风险控制 4.4 创新效劳手段创新效劳手段4.1 调整组织结构调整组织结构 省公司健康险部负责全省补充医疗保险业务的全部 经营活动的方案、组织、指挥和控制，各分公司成立健康 险部，补充医疗保险业务从分公司团险局部离，由健康险 部专门负责，各分公司健康险部归属省公司健康险部直属管理，从省公司开始，分步实施，先行试点，逐步推广。省公司健康险部改革完成后，应先选择条件较好，业务 量较大的市级分公司，组建本级健康险部，补充医疗保险业务管理采用矩阵式管理，彻底改 变原有的各级分公司管理模式，各分公司健康险 部直接接受上级公司健康险部管理4.1.1 健康险部组织机构改革健康险部组织机构改革组建健康险部的条件和步骤组建健康险部的条件和步骤4.1.3 健康险部矩阵式管理模式健康险部矩阵式管理模式4.2 打造专业化经营模式打造专业化经营模式v4.2.1 建立专业化的从业队伍建立专业化的从业队伍v首先在医学院校选择健康保险的首先在医学院校选择健康保险的“半人才半人才,其次其次建立多层次的人才培养机制。最后建立人才管理建立多层次的人才培养机制。最后建立人才管理机制。机制。v4.2.2 产品效劳专业化产品效劳专业化v1、针对客户的需要提供产品效劳。、针对客户的需要提供产品效劳。2、依据客、依据客户等级提供多层次产品效劳。户等级提供多层次产品效劳。1长期护理保长期护理保险险2失能收入损失保险失能收入损失保险3牙科保险牙科保险v4.2.3 信息效劳专业化信息效劳专业化v利用信息技术使参保客户在就诊出院后即能得到利用信息技术使参保客户在就诊出院后即能得到社会医疗、补充医疗保险金，出院结算时只相应社会医疗、补充医疗保险金，出院结算时只相应承担自费和自付局部，可以大大方便客户就医，承担自费和自付局部，可以大大方便客户就医，客户无需到保险公司申请理赔，提高了工作效率，客户无需到保险公司申请理赔，提高了工作效率，提高客户满意度。提高客户满意度。4.3 加强风险控制加强风险控制v4.3.1 运用多种技术手段防范道德风险运用多种技术手段防范道德风险v建立高效的分析预警制度、有效的风险评估手段、建立高效的分析预警制度、有效的风险评估手段、灵敏的经营效益分析体系和根底数据库。通过经灵敏的经营效益分析体系和根底数据库。通过经验累积与分析，及时调整费率、产品结构，实施验累积与分析，及时调整费率、产品结构，实施病种限额、提高免赔额等方式，降低屡次就诊的病种限额、提高免赔额等方式，降低屡次就诊的客户赔付比率，防范逆选择。客户赔付比率，防范逆选择。v4.3.2 实行驻院代表制度防范经营风险实行驻院代表制度防范经营风险v通过实行驻院代表制度，一是为协助保险客户办通过实行驻院代表制度，一是为协助保险客户办理住院、出院等手续，二是及时地发现医患双方理住院、出院等手续，二是及时地发现医患双方违反医保规定的行为三是宣传健康常识、宣传社违反医保规定的行为三是宣传健康常识、宣传社会医疗保险政策、补充医疗保险业务的规定。会医疗保险政策、补充医疗保险业务的规定。v4.3.3 探索与医疗机构建立合作成为利益共同体探索与医疗机构建立合作成为利益共同体v根据各医院经营状况与需求的不同根据各医院经营状况与需求的不同,探索采取费用探索采取费用承保制，保险公司与医疗机构签署详细的合作协承保制，保险公司与医疗机构签署详细的合作协议，明确责任义务，处分措施等，预先按比例支议，明确责任义务，处分措施等，预先按比例支付给医疗机构资金，将被保险人就医风险由医疗付给医疗机构资金，将被保险人就医风险由医疗机构承担，医疗费用的控制权也交由医疗机构负机构承担，医疗费用的控制权也交由医疗机构负责，自付赢亏。责，自付赢亏。v 4.4 创新效劳手段创新效劳手段 4.4.3 创新效创新效劳内容劳内容4.4.2 创新服创新服务方法务方法4.4.1 创新效创新效劳理念劳理念被动效劳变主动效劳设置自助效劳终端涵盖网点建设、业务流程、效劳设施、产品设计等衷心感谢衷心感谢 我在硕士论文撰写期间得到了尊我在硕士论文撰写期间得到了尊敬的导师于春红副教授的精心、全面、敬的导师于春红副教授的精心、全面、细致的指导，在选题、整体构思、研细致的指导，在选题、整体构思、研究方向上于春红副教授给予了我很大究方向上于春红副教授给予了我很大的帮助，论文的每一章每一节都倾注的帮助，论文的每一章每一节都倾注了导师的心血，在此谨向导师于春红了导师的心血，在此谨向导师于春红老师表示衷心的感谢和崇高的敬意。老师表示衷心的感谢和崇高的敬意。最后向辛苦培育我的经济管理学院最后向辛苦培育我的经济管理学院的全体老师表示感谢。的全体老师表示感谢。感谢各位专家莅临指导！