上消化道大出血的诊断和外科处理原则(吴志勇

第 55章 上消化道大出血的诊断 和外科处理原则 Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract 吴 志 勇 上海交通大学医学院附属仁济医院 概念 上消化道出血 (upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段 和胆道的出血 上消化道大出血（ massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指数小时内失血量 超过循环血容量的 20（约 800 1200ml），并出 现休克的症状和体征 临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血 容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性 休克而危及病人生命 常见病因 胃、十二指肠溃疡 (gastric 血液在胃肠内停滞的时间 较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多 呈棕褐色 食管胃底静脉曲张破裂出血的特点 一般很急，来势很猛，一次出血量常达 500 1000m1，可引起休克 临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少 采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍 可反复呕血 一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡 餐证实有食管静脉曲张 胃和十二指肠球部出血的特点 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球 部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过 500ml，发生休克的较少 临床上可以呕血为主，也可以便血为主 消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药 物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象 做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡 的可能 经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出 血 胆道出血特点 量一般不多，一次为 200 300m1，很少引 起休克 临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或 胆管炎的表现 采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停 止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为 1 2周 体征 有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝 脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断 为食管或胃底静脉曲张破裂的出血 有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹 多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的 胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸， 多为胆道出血 血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比积 肝功能 血氨 凝血功能 实验室检验 上消化道大出血的首选检查方法，能明确出 血的部位和性质 应早期 （出血后 24小时内）进行，阳性率 高达 95% 可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、 激光、套扎和注射硬化剂等） 胃镜 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选 择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助 每分钟至少要有 0.5ml含有显影剂的出血量才 能显示出血部位 可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血 在出血量大内镜检查和治疗不易成功时， DSA 可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬 化门高压所致出血外，大多为动脉性出血 数字减影血管造影（ DSA） B超、 CT和 MRI检查有助于肝、胆和胰腺结 石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断 螺旋 CT和 MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆 道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、 有无血栓或癌栓以及胆道病变等 影像学检查 处理 非手术治疗 手术治疗 开放静脉，建立条大的静脉输液通道，以 保证迅速补充血容量 先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水）， 输入量宜为失血量的 2 3倍 人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是 紧急补充血容量的最佳选择 同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞 比积检查 监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参 考指标 非手术治疗：复苏 维生素 Kl、纤维蛋白原 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促 进止血 血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量， 从而达到止血作用 特利加压素（ terlipressin）是激素原，注射后 稳定释放加压素，副作用较轻 生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌， 并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静 脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃 疡等其他原因所致的出血也有效 非手术治疗：药物止血 应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块 冰盐水加肾上腺素 0.02 0.05mg/ml使胃黏 膜血管收缩以起止血作用 观察出血是否持续以及出血速度，以决定 是否需要改变治疗方法 非手术治疗：留臵胃管 对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作 用，为内镜或手术治疗争取时间 非手术治疗：三腔二囊管 通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒 止血药、电凝、激光或微波止血 对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或 套扎出血静脉止血 非手术治疗：内镜止血 食管静脉曲张套扎治疗 胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征 适用于各种原因引起的，或部位不明、原 因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血 通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血 动脉达到止血目的 非手术治疗： 治疗 十二指肠出血栓塞前 十二指肠出血栓塞后 上消化道大出血经过积极的初步处理 后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早 期行剖腹探查，以期找到病因，进行 确定性治疗 剖腹探查 急诊手术适应证 难以控制的急性大出血 持续出血或出血停止后再出血 出血同时伴有腹膜炎，怀疑有某种脏器穿 孔存在 引起出血的病变需要及时外科治疗 内镜检查发现有黏膜血管裸露而有可能再 出血，或发现较大动脉性出血 初步探查胃、十二指肠和空肠上段 检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆 总管的情况 切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部 的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查 切开胃壁，探查胃腔 检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡 存在 在发现一种可能引起出血的病灶之后，不应终止以 上系统探查步骤，避免遗漏病变 剖腹探查的顺序和原则 END 结束 医学资源库 更多有关资料： 1、个人网址： http:/ （呵呵，请关注我哦！百度“ 医学资源库 ”） 2、 “ 医学资源库 ”着眼于医学资源共享（临床医学，基础医学，考试， 考研，西医综合，执业医师，英语 ），大部分资源来源于各大网站、 出版社，特此感谢！请使用者勿作商业用途使用！ 3、更多咨询、建议请联系 http:/ 4、 No pain, no gain, to harvest well, must be cultivated well. Welcome to use!