上消化道大量出血病人的护理

上消化道大量出血病人的护理 上消化道出血是指屈氏韧带 以上的消化道 ， 包括食管 、 胃 、 十二指肠 、 胰腺 、 胆道 或胃空肠吻合术后的空肠等 病变引起的出血 。 上消化道 大量出血是指在数小时内失 血量超过 1000ml或占循环血 量的 20 ， 主要表现为黑便 和 /或呕血 。 常伴有急性周围 循环衰竭 。 这是临床常见的 急症 ， 目前死亡率仍较高 。 ( 一 ) 病因和发病机制 常见四大病因：消化性溃疡 、 食管胃底静脉 曲张破裂 、 急性糜烂出血性胃炎和胃癌 。 归纳如 下： 1 上胃肠道疾病 各种食管疾病如食管炎 、 食 管癌 、 食管溃疡等 。 各种胃部疾病如消化性溃疡 、 急 、 慢性胃炎 、 胃癌 、 胃手术后的病变等 。 2 门静脉高压引起食管 、 胃底静脉曲张破裂出 血 见于肝硬化 、 门静脉炎等 。 3 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道系统 疾病如胆囊或胆管结石或癌症 、 术后胆总管引流 管造成胆道受压坏死；肝脏疾病如肝癌 、 肝动脉 瘤破入胆道 。 胰腺疾病如胰腺癌 、 急性胰腺炎并 发脓肿破溃入十二指肠等 。 4 全身性疾病 包括血小板减少性紫癜 、 白血病 、 血友病等血液系统疾病 。 败血症 、 休克 、 创伤 、 手术 、 精神刺激 、 脑血管意 外等引起的应激性溃疡 。 动脉粥样硬化 、 过敏性紫癜等血管性疾病 。 结节性多动脉 炎 、 系统性红斑狼疮等结缔组织病 。 流行 性出血热 、 钩端螺旋体病等急性感染 。 （ 二 ） 临床表现 上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质 、 部位 、 出血量与速度 ， 并与病人出血前全身状况如有无贫血及心 、 肾 、 肝功能有关 。 1 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现 。 消化道 大量出血时 ， 胃内或反流入胃内的血液经口腔呕出称为呕血 。 血液经过肠道时 ， 在肠道细菌作用下 ， 血红蛋白中的铁变 成硫化铁而呈黑色 ， 即黑便 。 上消化道出血者均有黑便 ， 但 不一定有呕血 。 出血部位在幽门以上者常伴有呕血 ， 但出血 量少而速度慢时可仅见黑便；幽门以下出血者可仅表现为黑 便 ， 但出血量大 、 速度快时可因血液反流入胃 ， 引起呕血 。 呕血与黑便的颜色取决于上消化道出血的量及速度 ， 上消化 道出血量为 5ml左右时 ， 即可使大便隐血试验呈阳性 ， 出血 量达 60ml时可产生黑便 。 当出血量大而迅速时 ， 血液在肠道 内推进较快 ， 也可使粪便呈暗红色甚至鲜红色 。 少量而缓慢 的出血 ， 呕出的血液常呈暗褐色或咖啡色；大量 、 快速的出 血 ， 则可呕出鲜红色血液 。 出现呕血说明胃内积血量至少达 到 250 300ml。 2 失血性周围循环衰竭 急性大量出血时常发生 急性周围循环衰竭 ， 其程度轻重因出血量大小和 失血速度快慢而异 。 出血量超过 1 000ml且速度快 者 ， 病人可出现头昏 、 心悸 、 出汗 、 口渴 、 皮肤 湿冷 ， 呈灰白色或紫灰花斑 ， 晕厥等一系列组织 缺血的表现 。 病人常感疲乏 ， 甚而精神萎靡 、 烦 躁不安 ， 重者反应迟钝意识模糊 。 尿少或尿闭者 应考虑并发急性肾衰竭 。 3发热 大量出血后，多数病人在 24h内出现发 热，一般不超过 38.5 ，可持续 3 5d。发热机制 ：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体 温调节中枢障碍；贫血；吸收热。 4 氮质血症 上消化道大量出血后 ， 大量血液进 人肠道 ， 其蛋白质消化产物被吸收 ， 引起血中尿 素氮浓度增高 ， 称为肠性氮质血症 。 出血导致周 围循环衰竭 ， 使肾血流量和肾小球滤过率减少 ， 也可导致血尿素氮增高 ， 称肾性氮质血症 。 血尿 素氮多在一次出血后数小时上升 ， 约 24 48h达到 高峰 ， 一般不超过 6.7mmol/L（ 4mg/dl） ， 3 4d 恢复正常 。 如病人血尿素氮持续增高超过 3 4d， 无明显脱水或肾功能不全的临床表现 ， 则提示有 上消化道继续出血或再次出血 。 （ 三 ） 有关检查 1 实验室检查 测定红 细胞 、 白细胞和血小板计数 、 网织红细胞 、 血红蛋白浓 度 、 血细胞比容 、 肝功能 、 肾功能 、 大便隐血等 ， 有助 于估计失血量及动态观察有 无活动性出血 ， 判断治疗效 果及协助病因诊断 。 2 胃镜检查 是目前诊 断上消化道出血病因的首选 检查方法 。 出血后 24 48h 内紧急胃镜检查 ， 可以直接 观察出血部位 ， 明确出血的 病因 ， 同时对出血灶进行止 血治疗 。 3 X线钡剂检查 主要适用于有胃镜检 查禁忌证或不愿进行胃镜检查的病人 。 检 查应在出血停止且病情基本稳定数天后进 行 。 4 其他 选择性动脉造影如腹腔动脉 、 肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位 ， 适 用于内镜及 X线钡剂检查未能确诊而又反复 出血者 。 5 吞线试验 。 （ 四 ） 诊断要点 根据病人有大量呕血 、 黑便的表现确诊 上消化道出血不难 ， 需作内镜检查进一步 明确出血原因 。 （ 五 ） 治疗要点 抢救原则：补充血容量 ， 纠正水电解质 紊乱 ， 预防和治疗失血性休克 ， 给予止血 治疗 ， 同时积极进行病因诊断和治疗 。 1 补充血容量 立即配血 ， 尽快建立有 效的静脉输液通道 ， 选用生理盐水 、 右旋 糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量 。 肝硬化病人宜输新鲜血 ， 因库存血含氮量 高 ， 易诱发肝性脑病 。 输液量可根据估计 的失血量 、 尿量等来确定 。 2 止血措施 （ l） 药物止血治疗：根据不同病因 ， 使用不 同止血药 ， 如去甲肾上腺素适用于胃 、 十二指肠 出血； H2RA或质子泵抑制剂如奥美拉唑 ， 适用于 消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血；血管 加压素用于食管胃底静脉曲张的出血 ， 冠状动脉 粥样硬化性心脏病病人忌用；生长抑素如人工合 成制剂奥曲肽可明显减少腹腔内脏血流量 ， 对食 管胃底静脉曲张出血效果较好 。 （ 2） 三腔 （ 四腔 ） 气囊管压迫止血：用于食 管胃底静脉曲张破裂出血 （ 3） 内镜直视下止血 。 3 手术治疗 上消化道大量出血内科治疗无 效时应考虑手术治疗 。 （ 六 ） 护理诊断及医护合作性问题 1 体液不足 与上消化道出血有关 2 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭 、 贫血有关 3 有受伤的危险：创伤 、 窒息 、 误吸 与食管胃底粘膜长时间受压 、 囊管阻塞气 道 、 血液反流气管有关 (七）护理措施 1一般护理 休息与体位；饮食的护理 (1)休息和活动 少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息， 协助病人取舒适体位并定时变换体位。病情稳定后，逐渐增加 活动量。轻症病人可少量活动，如上厕所大小便。但应注意有 活动性出血时，常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱病人坐 起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息 并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。 (2)饮食护理 急性大出血者应禁食。禁食期间应保持热量补 充，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。少量 出血 ,无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为 营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，限制钠和蛋白 质摄入， 避免诱发 肝性脑病和加重腹水。进食时避免粗糙、 坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而 再次出血。 2 观察病情 ， 及时配合抢救处理 （ l） 评估出血量：观察呕血 、 黑便的颜色 、 次数 、 量 、 性状 ， 估计出血量 ， 准确记录 24h出入量 。 大便隐血试验 阳性 ， 提示出血量 5 10ml/d；出现黑便表明出血量在 50 70ml以上；胃内积血量达 250 300ml时可引起呕血； 一次出血量在 400ml以下时 ， 一般不引起全身症状；当失 血量 1 000ml， 临床即出现急性周围循环衰竭的表现 ， 严重者引起失血性休克 。 （ 2） 急性周围循环衰竭的抢救：动态观察生命体征 、 神志变化 、 面色 ， 当病人出现头昏 、 无力 、 心悸 、 心动过 速 、 血压下降时提示出血量大 ， 有休克征象 ， 应立即配合 抢救处理 。 绝对卧床休息 ， 取平卧双下肢抬高体位 ， 保持 呼吸道通畅 ， 必要时给予氧气吸入 。 迅速建立静脉通道 ， 按医嘱补充血容量 。 加强巡视 ， 防止输液 、 输血过多 、 过 快而引起急性肺水肿或再次出血 。 老年病人应在中心静脉 压监测下调节输液速度与量 。 （ 3） 判断出血是否停止：病人脉搏 、 血压稳定在正常水 平 ， 大便转黄色 ， 提示出血停止 。 如出现下述情况提示继 续出血或再出血： 反复呕血或黑便次数增加 ， 粪质稀薄 ， 血色转为鲜红或暗红 ， 肠鸣音亢进 。 周围循环衰竭的表 现经足量补液后未见明显改善或又恶化 ， 经快速补充血容 量 ， 中心静脉压仍有波动 。 红细胞计数 、 血红蛋白与红 细胞比容继续下降 ， 网织红细胞计数持续增高 。 足量补 液与尿量正常的情况下 ， 血尿素氮持续或再次增高 。 门 静脉高压的病人原有脾大 ， 在出血后常暂时缩小 ， 如不见 脾恢复肿大亦提示出血未止 。 （ 4）防治大出血后诱发肝衰竭：如肝硬化病人出现黄疸 、腹水、肝性脑病提示有肝衰竭，由大出血后、休克、缺 氧、贫血、蛋白丢失等加重了肝细胞损害引起。应按肝衰 竭常规护理。 2 用药护理 使用垂体后叶素应注意观 察头晕 、 胸部不适 、 恶心 、 面色苍白 、 腹 痛 、 腹泻等不良反应 。 静脉滴注不宜过快 ， 防止引起高血压 、 心律失常或心肌缺血等 。 因可诱发心肌梗死 ， 禁用于冠状动脉粥样 硬化性心脏病 。 使用奥曲肽注意观察呕血 、 便血量 、 频度 、 性质的改善情况 ， 注意治 疗初期可出现短暂的血糖下降情况 。 用药 过程中严格控制静脉推注或滴注速度 ， 速 度过快易引起恶心 、 呕吐 ， 必要时使用输 液泵控制滴速 。 3 止血的护理 （ 1） 冰水或冰盐水洗胃：插入胃管 ， 病人取左侧卧位 ， 每次灌 入 10 14 冰水或冰盐水 250ml后迅速抽出 ， 直到血液被洗净 ， 抽出 液变清亮为止 。 出血停止后可留置胃管 24h， 观察出血情况 。 （ 2） 双气囊三 （ 四 ） 腔管压迫止血： 插管护理：插管前仔细 检查 ， 确保食管引流管 、 胃管通畅 ， 向食管囊 、 胃囊充气 、 确定无 漏气后抽尽囊内气体 ， 分别作好标记备用 。 协助医生经鼻腔插管 ， 确定插管成功后抽出胃内积血 。 先向胃囊注气约 150 200ml， 压力 约 50mmHg并封闭管口 ， 使胃囊压迫胃底部的曲张静脉；然后向食管 囊注气约 100ml至压力约 40mmHg并封闭管口 ， 使气囊压迫食管下段的 曲张静脉 。 将食管引流管 、 胃管连接负压吸引器或定时抽吸 ， 观察 出血是否停止 ， 并记录引流液的性状 、 颜色及量 。 置管护理：导 管留置期间 ， 压迫 12 24h， 放气 15 30min， 并放松牵引 。 避免食 管胃底黏膜受压过久而致糜烂 、 坏死 。 定时测量气囊内压力 ， 以防 压力不足而未能止血 ， 或压力过高引起组织坏死 。 气囊压迫一般以 3 4d为限 ， 继续出血者可适当延长 。 拔管护理：出血停止 24h后 ， 放松牵引 ， 抽出囊内气体 ， 保留管道继续观察 24h， 无再出血即可拨 管 。 拔管前口服石蜡油 20 30ml润滑黏膜和管囊外壁 ， 注意动作缓 慢 、 轻巧 ， 防止造成管壁的损伤 。 4.心理护理 首先安排病人卧床休息 ， 保持安静 。 说明 安静休息的意义 ， 使病人消除紧张 、 恐惧心理 。 及时准确 完成各种治疗抢救措施 ， 以减轻病人的紧张情绪 。 大出血 时陪伴病人 ， 使其有安全感 。 呕血或解黑便后及时清除血 迹 、 污物 ， 以减少对病人的不良刺激 。 听取并解答病人或 家属的提问 ， 以减轻他们的疑虑 。 5. 知识缺乏的护理 根据病人文化水平及对疾 病的了解程度 ， 采取适宜的方法 ， 如面对面讲解 、 使用宣传手册等向其介绍有关预防上消化道出 血的知识 。 如： 引起上消化道出血的病因及诱 因 。 饮食知识：应定时进餐 ， 避免过饥 、 过饱 ；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用过 冷 、 过热食物 。 戒烟 、 酒 。 避免服用对胃黏 膜有刺激的药物：如阿司匹林 、 吲多美辛 、 激素 类药物等 。 合理安排日常生活 ， 避免劳累 、 精 神紧张 ， 保持乐观情绪 。 坚持服药治疗溃疡病或 肝病 。 定期复查 ， 如发现呕血 、 黑便时 ， 立即到 医院就诊 。 （ 八 ） 健康指导 重点指导病人及家属识别 黑便的方法以及正确测量脉 搏 ， 血压的技能 ， 指导病人 用药 ， 观察药物的副作用 ， 提高自我护理能力 。 指导病 人识别与自身有关的诱发因 素如劳累 、 生活无规律 、 长 期紧张状态等 。 指导病人门 诊随访：定期门诊复诊 ， 如 发现黑便 、 上腹剧痛可随时 急诊 。 【 真题解析 】 1 患者大便隐血试验阳性 ， 说明上消化道出血量为 A 5ml以上 B 10 ml以上 C 60ml以上 D 100ml以上 E 200ml以上 参考答案： A 解析：对上消化道出血量的评估：患者大便隐血试验阳性 ， 说明上 消化道出血量 5ml， 出现黑便说明上消化道出血量在 50 70ml， 出 现呕血胃内积血量达 250 300ml。 消化性溃疡最常见的并发症 是 A 出血 B 穿孔 C 幽门梗阻 D 癌变 E 肝性脑病 参考答案： A 解析：出血 、 穿孔 、 幽门梗阻和癌变均为消化性溃疡的并发症 。 此 题问的是最常见的并发症 ， 应从发生率来选择 ， 出血发生率最高 ， 所以正确答案应选 A（ 出血 ） 。 3 肝硬化患者肝功能失代偿期最 突出的临床表现是 A 食欲不振 B 恶心 、 呕吐 C 腹水 D 乏力 E 肝轻度肿大 参考答案： C 解析：肝硬化患者肝功能失代偿期临床表现主要为肝功能减退和 门静脉高压所致的症状和体征 ， 而门静脉高压症三大临床表现是 脾大 、 侧支循环建立和开放 、 腹水 。 所以正确答案应选 C（ 腹水 ） 。 4 给肝性脑病患者感灌肠时应避免用 A 生理盐水 B 肥皂水 C 石蜡油 D 弱酸溶液 E 新霉素液 参考答案： B 解析：肝性脑病患者灌肠是为了清除肠道内积食 、 积血或其他含氮 物质 ， 保持粪 pH5 6为宜 。 肥皂水为碱性 ， 当结肠的 pH 6时 ， 氨 以游离有毒性的 NH3的形式弥散入血 ， 增加了氨的吸收 ， 使血氨升 高 ， 加重肝性脑病 。 5 患者 ， 男 ， 28岁 ， 6h前因暴饮暴食后出现上腹部 绞痛 ， 向肩背部放射 ， 送到医院急诊 ， 怀疑为急性胰腺 炎 ， 此时最具有诊断意义的实验室检查为 A 血清淀粉酶测定 B 尿淀粉酶测定 C 血钙测定 D 血清脂肪酶测定 E 血糖测定