资源描述
入院患者护理评估表科别 血透 床号 136 住院号 0630 一般资料姓名:黄琼 性别:男 女 年龄：51岁 民族： 汉 籍贯：四川 住址：广东省珠海市外伶仃岛 联系电话: 入院时间: -8-10 入院诊断: 型糖尿病 糖尿病肾病肾病综合征 入院类型:门诊 急诊 转入（转出科室 ） 肾内科 入院方式:步行扶行轮椅平车担架 其他 资料来源:患者 家属 其他 可靠限度:可靠 基本可靠 不可靠 记录时间: 8-0 健康史主诉:发现肌酐升高3年,维持性血透月，双下肢水肿半年余，气促,胸闷,四肢及口周感觉麻木,极度疲乏,肌肉酸疼。现病史:患者4年前无明显诱因浮现泡沫尿、夜尿增多,一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热,无皮疹，无口腔溃疡,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无眼睑、双下肢水肿,于珠海市人民医院检查,查尿蛋白阳性,血肌酐不小于300umlL，予以肾衰宁、开同等药物治疗。后来复查肾功能指标进行性升高，同步发现血压高,血压最高时约为20/10mmg，服用洛丁新等治疗,血压控制欠佳(140190/6-10mg）。63查肌酐60mol/L ,于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导管置入术”,并开始维持性血液透析治疗。6-15转我院血透室治疗，并于-6-1行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术,现行血液透析方案为维持每周3次血液透析,每次血透小时,每次脱水4-6K左右，同步应用益比奥纠正贫血。近几种月患者饮食、饮水均不控制,透析间歇体重增长58g,予以增长透析剂量，但患者依从性仍差,并逐渐浮现全身浮肿、双下肢乏力,近1周上述症状加重,自我感觉气促，胸闷，四肢及口周感觉麻木,极度疲乏，肌肉酸疼且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血,无发热,无恶心、呕吐,无失语,无耳鸣,无二便失禁，无肢体偏瘫,头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。入院,查体：端坐位，体型肥胖,慢性病容,贫血貌，颜面水肿,口角向右侧歪斜，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音,未闻及哮鸣音，心率56次mn,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，腹部膨隆,全腹无压痛及反跳痛,足背动脉搏动削弱,双下肢重度凹陷性水肿,生理反射可引出,病理征(-），辅查:-8-10我院急诊十项:尿素21.5mol/ 肌酐866umo/L血钾6.2mmol HGB 70/L 。患者自发病以来,一般状况差,精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳，大便正常,小便量约100150l2小时,否认近期体重明显减轻。 前体检发现血糖增高,在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。患者平时不注意饮食控制,自规律性血透后,患者常常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范(或少用,甚至不用）,血糖波动大，最高时为血糖4mmol/L,低时2mo/L。因血糖高住院，否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史,否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会避免接种。 平常生活状况 膳食种类：普食半流 流质 禁食 鼻饲治疗膳食 进食方式：正常 鼻饲空肠造瘘 全静脉营养 其他 食欲：正常 增长 亢进下降 厌食排尿:正常 失禁 排尿困难 尿潴留 留置尿管 其他 无尿 排便:正常便秘(1 次/ 日;辅助排便:无 有 腹泻 次/日失禁 造瘘（能否自理:能 否 ） 其他 活动能力：无限制 坐椅子 床旁活动 卧床 自理能力：完全自理 部分自理 完全依赖（进食/饮水、穿衣、沐浴/洗漱、如厕） 睡眠:正常 失眠(描述：难入睡 易醒 ) 吸烟：无 偶吸大量:20-3 支日 已抽 年 已戒 年 饮酒:无偶饮 大量: 两/日 已饮 年 已戒 年 药物依赖：无 有(药名剂量： ） 既往史 既往健康状况:良好 一般 较差 既往患病/住院史:无 有(描述： 型糖尿病 ) 传染病史:无 有(描述: ) 避免接种史：无 有（描述： 乙肝疫苗 ）手术/外伤史:无有（描述： 右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术 ） 输血史：无 有血型：B h 因子:阴性 阳性 不详 过敏史：无 食物(描述: ） 药物(描述： ）其他（描述： ） 不详 婚姻史：结婚年龄23配偶健康状况：健在患病 已故 死因 生育史:妊娠1 次 顺产 1胎 流产胎 早产 胎 死产0胎 行经期 (天) 月经史：初潮1 岁-绝经年龄 岁或末次月经日期 每月5号 月经周期 29 (天) 家族史 父:健在 患病 已故死因母:健在 患病 已故 死因 子女:健在 患病 已故 死因兄弟姐妹：健在 患病 已故 死因系统回忆 头颅五官正常/无异 视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血 声嘶 其他口角向右侧歪斜，伸舌左偏呼吸系统 正常/无异 咳嗽咳痰 咯血 呼吸困难 喘息 长期低热盗汗消瘦史胸痛 其他循环系统 正常无异心悸 活动后气促 心前区疼痛 下肢水肿 晕厥 血压升高 其他消化系统 正常无异 食欲减退 反酸嗳气 恶心 呕吐吞咽困难腹胀 腹痛腹泻 便秘 呕血 黑便 黄疸 其他 泌尿生殖系统 正常/无异 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿量异常 血尿尿旳颜色变化尿失禁 颜面水肿 腰痛其他内分泌与代谢正常无异食欲亢进 畏寒怕热 多汗 烦渴多尿 双手震颤 体重变化毛发增多/脱落色素沉着 性功能变化 其他造血系统正常/无异 乏力 头晕眼花 皮肤粘膜苍白黄疸 皮肤粘膜出血鼻出血 淋巴结肝脾大 骨痛其他 肌肉骨骼系统 正常/无异 关节疼痛 关节红肿 关节畸形 脊柱畸形肢体活动障碍肌无力 肌肉萎缩 其他 神经系统 正常无异 头痛 头晕晕厥 失眠意识障碍 抽搐瘫痪皮肤感觉异常 记忆力减退语言障碍其他 精神状态 正常/无异 情绪变化 焦急 抑郁幻觉 妄想 定向力障碍心理评估 对自我旳见解:满意 不满意 其他 情绪:镇定 易激动 焦急 恐惊 悲哀 其他 对疾病结识:完全 部分不结识未被告知过去 年内重要生活事件：无 有( )遇到困难最愿向谁倾诉:父母 子女 其他 宗教信奉：无 佛教基督教 伊斯兰教 其他 社会评估家庭关系：和睦淡漠紧张 婚姻状况:未婚 已婚离婚 丧偶 其他 居住状况：独居 和家人同住和亲友同住老人院其他 职业状况:在岗下岗 务农无业 个体经营 丧失劳动能力 文化限度：文盲小学初中 高中中专大专 大学及以上 社会交往状况: 正常 较少 回避 医疗费用支付形式:公费 医疗保险 自费 其他 住院顾虑:无 经济承当 自立能力 预后 其他 体格检查T:_2 :56_次/分 R：_14_次/分 BP:12/76_m 身高:68_m体重：_96_kg 全身状态 发育:正常 异常 (描述: ) 营养：良好 中档 不良体型：正常 肥胖 消瘦 面容：正常病容（类型: 慢性病容 贫血貌 ） 体位：积极体位 被动体位 逼迫体位（类型: 端坐位 ） 步态:正常 异常（类型: ) 意识状态：清晰 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷深昏迷 谵妄 语言体现:清晰 模糊 语言困难 失语 皮肤粘膜 颜色:正常 发红苍白发绀 黄染色素沉着/脱失其他 湿度:正常潮湿 干燥 温度:正常 热冷 弹性：正常 减退 水肿：无有（部位/限度： 双下肢重度凹陷性水肿 ） 完整性:完整皮疹 皮下出血（部位/范畴: ） 压疮( 期, 部位/范畴: )其他 淋巴结：正常 肿大（部位/大小/数量/质地活动度： ) 头面部 眼睑:正常 水肿 结膜:正常 水肿 出血巩膜：正常黄染 瞳孔:正常 异常（大小/形状： )对光反射:正常 迟钝 消失口唇:红润 发绀 红肿 苍白 疱疹 歪斜 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 其他 牙齿:完好 缺齿 龋齿 义齿视力:正常异常(描述： ）听力:正常异常（描述： ） 嗅觉:正常 异常（描述： ) 颈部 颈项强直:无 有 颈静脉:正常 充盈气管：居中 偏移 肝-颈静脉回流征：阴性 阳性 胸部 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸呼吸节律：规则 不规则（描述: ) 呼吸困难:无轻度 中度 重度极重度 呼吸音：正常 异常(描述:稍粗) 啰音：无 有(描述:少量细湿啰音）心率： 5 次分 心律：齐 不齐（） 杂音:无 有（描述: ) 腹部 外形:正常 膨隆凹陷 胃型 肠型 可触及包块:无 有(描述： ） 腹肌紧张:无 有（描述： ） 压痛:无 有（描述： ） 反跳痛:无有(描述: ) 肝大:无有（描述： ）脾大：无有(描述： ） 移动性浊音:阴性 阳性 肠鸣音： 5 次分正常 亢进削弱 消失 直肠肛门 未查 正常 异常(描述： )外生殖器 未查 正常 异常（描述: )脊柱四肢 脊柱:外形:正常 畸形（描述: ) 活动:正常 受限 四肢：外形：正常畸形(描述: ) 活动:正常受限 神经系统 疼痛：无 有(部位: 关节疼痛 头痛 ) 疼痛限度：0 分无痛 13 分轻微痛6 分比较痛9 分非常痛 0 分剧痛 01 2 4 5 6 9 （分) 肌张力：正常增强 削弱 肢体瘫痪:无 有(描述: ）肌力: 级 病理反射：阴性 阳性 脑膜刺激征：无有（颈强直 erning 征rudinsi 征） 专科状况 吸氧：无有(描述： 4L/mi ) 气管切开插管:无 有(描述: ) 留置导尿：无有（描述: ） 引流管:无有（描述:引流液(颜色： 性质： 量： ml) 造瘘:无 有(描述：右侧桡动脉头静脉端端吻合内瘘术 )牵引：无有（描述: ) 其他: 实验室及其他检查 尿素21.5mmol肌酐866u o/血钾62 mmlL血常规619/L HB 70/L PLT 196*109/ CK 36U/L 初步护理诊断 体液过多:与肾小球滤过功能受损致水钠潴留有关活动无耐力：与贫血、高钾血症有关焦急恐惊:与肾功能急骤恶化等因素有关知识缺少：缺少疾病有关知识有感染旳危险:与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。有皮肤完整性受损旳危险:与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关有低血糖旳危险 透析有关并发症：水、电解质、酸碱平衡失调等
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