宁波市狂犬病暴露预防处置操作规范.ppt

2003年 2007年宁波市狂犬病 疫情分析 背 景 狂犬病是由狂犬病毒引起的一种严重危害 人类生命的传染病，一旦发病，病死率几 乎为 100 狂犬病以其传播广泛、发病流行凶猛，而 成为严重的公共卫生问题之一 历年流行概况 我市自 1955年慈溪县首次报告报告狂犬病以来 ,至 2007年共报 告 107例，年发病率波动于 0.020.4/10万 1956-1958年 4年报告 35例 1962和 1965年各报告 2例 七十年代没有报告病例 八十年代到九十年代（ 1981 2000）共报告 24例，其中 80年 代末 (1988 1990) 曾出现流行高峰，分别分布在： 88年 3例， 89年 5例， 90年 6例 ;此后逐年下降，自 1996年至 2001年连续 6 年无病例报告 进入新世纪后狂犬病疫情于 2002年又重新出现，发生 2例病 例， 2003年全年无病例， 2004年共报告病例 24例，发病率 0.4/10万， 2005年报告 8例， 2006和 2007年各报告病例 5例 2008年全市 共报告病例 4例 2004年是历史以来记载狂犬病发病最高的年份 宁波市1 9 5 5 - 2 0 0 8 年狂犬病发病时间分布 0 5 10 15 20 25 30 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 时间 病例数 病例数 2年 2例 11年 41例 4年 5例 1年 1例 5年 13例 3年 4例 2年 2例 2年 3例 10年 23例 1955-2007年宁波市各县（市）区狂犬病发病统计 表 1 2004年 2008年 9月宁波市狂犬病发病情况一览表 年份 病例数 发病率（ 1/10万） 病死率 2004 24 0.36 100 2005 8 0.13 100 2006 5 0.08 100 2007 5 0.08 100 2008 4 0.06 100 2004-2008年狂犬病疫情概况 2004 2008年 9月，宁波市共报告狂犬病病 46例， 病死率为 100，其中 2004年报告了狂犬病病例 24例， 达到历史上最高水平 时间分布 暴露、发病时间 狂犬病的发病时间有一定的季 节聚集性，主要集中在夏秋季节， 6 9月共报告发 病 26例，占所有病例的 56.52 图1 ：狂犬病发病季节分布 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月份 发病数 表 2： 2004 2008年 9月各地区发病情况一览表 地区 2004 2005 2006 2007 2008 合计 海曙区 1 1 江东区 0 江北区 1 1 2 北仑区 1 1 镇海区 2 2 鄞州区 1 1 余姚市 3 1 2 1 7 慈溪市 20 5 3 28 奉化市 0 宁海县 1 1 2 4 象山县 0 合计 24 8 5 5 4 46 地区分布 慈溪、余姚市狂犬病发病较高，占全部病例数的 76.08% 表 3：狂犬病发病年龄分布 年龄分组 病例数 所占百分比 0 5 10.87% 10 5 10.87% 20 2 4.35% 30 8 17.39% 40 6 13.06% 50 9 19.57% 60 8 17.39% 70 3 6.53% 合计 46 100.00% 人群分布 最大年龄 80岁 ,最小 3岁 ,15岁以下 8例占 17.39 , 50 岁以上 20例占 43.48。年龄分布呈两头大中间小的 “ 马鞍形 ” ，老年人多因年老体弱，儿童体弱 ,逃避抵 御狂犬击袭能力低下 ,以及因为经济原因 ,接种疫苗的机 会 人群分布 性别分布： 46例病例中，男性 33例，女性 13 例，男女比例为 2.5： 1 男性发病率明显高于女性；可能与男性出外 工作机会较多，容易受到犬类的袭击有关 职业分布：农民、民工 31例，占 67.39%；学 生、儿童 10例，占 21.74 伤人犬只情况 统计 46例狂犬病病例，所有伤人动物均为 犬 其中 20例 (43.5%)病例为家犬所伤 18例 (25.53%)为野犬过路犬所伤 8例 (17.52%)为宠物犬所伤 伤人犬均无明确动物免疫史 2006年宁波市犬伤门诊伤人动物统计 月份 宠物犬 看家犬 野犬 猫 其它 合计 1月 640 4249 61 114 95 5159 2月 814 4715 21 110 106 5766 3月 549 5992 21 112 145 6819 4月 1212 6681 26 151 239 8309 5月 1379 7922 43 203 250 9797 6月 1049 9844 49 434 202 11578 7月 1538 10725 62 466 307 13098 8月 1444 10648 69 519 319 12999 9月 1797 9163 61 544 405 11970 10月 1812 9221 55 459 363 11910 11月 1411 7848 79 457 347 10142 12月 1232 7185 38 398 273 9126 合计 14877 94193 585 3967 3051 116673 构成比 % 12.75% 80.73% 0.50% 3.40% 2.62% 100% 46例患者伤口处理情况和免疫情况 咬伤部位 头面部 2人，咬伤手指 20人，上肢 11人和下肢 13人 伤口处理与免疫情况 37例患者都未进行处理 9例接受疫苗接种者尚未完成全程免疫就已发病，且均未 注射免疫球蛋白 9例接受疫苗接种者犬伤后及时接受进行过伤口处理和疫 苗接种仅 7例占 15.22%; 2例延迟 3-37天后才进行疫苗接 种 9例接受疫苗接种病例潜伏期 45天 1人、 25天 1人、 20天 3 人、 19天 1人、 15天 2人、 13天 1人 狂犬病病例主要临床表现 主要临床表现为伤口异样感、烦躁、恐惧、 恐水、怕风、怕光、怕声、吞咽困难和出汗 流涎等症状体征 死亡时间在 1 6病程日的占 75 潜伏期 46例狂犬病病例的潜伏期从 13天 4年余，大部 分病例潜伏期在 6月以内，占 78.26 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 0.5 1 3 6 9 12 24 60 图2 ：4 5 例狂犬病病例的潜伏期（月） 病例数 月 疫情综合分析 从地区分布看，有明显的集中趋势，主要分布在慈 溪市及其周边地区 从发病时间分布看，发病时间主要分布在夏秋季， 暴露时间主要分布在春夏季，与天气炎热、衣着减 少，被动物咬伤的机会增加有关 狂犬病人中只有 15.22% 的患者进行过伤口处理和 疫苗接种（无被动制剂），说明部分群众犬伤后及 时进行伤口处理和疫苗接种的意识不是十分强烈 养犬数量增加的原因 在城市：宠物犬增多 原因：缓解压力、情感慰藉 后果：犬伤人数逐年增加 宁波： 03年 6.5万 07年 13.2万 每年犬伤就诊人数增加 1万多人 在农村 ： 看家护院犬多 青壮年多外出打工，家中 仅老人儿童为了防盗和安全而养狗 2007年调查 4348户 13183人，被调查地区犬密度达到了 42.39只 /100户，人群犬伤率为 2.14% 城乡犬密度及犬伤患者疫苗接种状况调查情况 2002年我们曾经调查宁海和象山狂犬病疫 点二村，犬伤后免疫接种率仅为 37.50% （ 6/16） 2007年调查镇海区、余姚市和奉化市部分 社区乡村，共 4348户 13183人 犬密度达到了 42.39只 /100户 人群犬伤率为 2.14% 犬伤后狂犬疫苗接种率为 88.65， 11.35%的 人犬伤后未去接种狂犬疫苗，狂犬病防制的形 势仍然不容乐观，群众自我保护意识还有待进 一步的提高 各县（市）区犬伤门诊设置情况 2002年前宁波市有 12个犬伤门诊均设置在防疫站 2004年达到 64家，主要是为方便群众就近就诊，慈 溪、余姚、镇海、海曙和北仑等地卫生局在各镇乡 街道的医疗单位增设了犬伤门诊 2008年宁波市各级已设置犬伤门诊 106个 其中 CDC级犬伤门诊 11家 医疗单位犬伤门诊 95家 -其中县（市）区级医院 14家 -街道社区卫生服务中心及乡镇卫生院 81家 宁波市各县（市）区犬伤门诊分布 海曙 江东 江北 镇海 北仑 鄞州 慈溪 余姚 奉化 宁海 象山 合计 10 1 3 7 13 10 24 26 1 4 7 106 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 病人数 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年份 宁波市200 2-2 007 年全市犬伤门诊病人就诊人数统计 犬伤病人 年份 犬伤暴露人数 2002年 44707 2003年 65085 2004年 111527 2005年 105991 2006年 122982 2007年 132402 狂犬病暴露预防处置操作规 范 2/26/2021 23 狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒 狂犬病病毒转移 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌 细胞内缓慢繁殖 1 2周或更长 病毒由外周神经进入中枢神经；每天 12 100mm速度转运，到达中枢就不可逆转 病毒从中枢神经向各器官扩散 宁波 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 NingBo Center for Disease Control and Prevention 狂犬病基本情况 每年有大量患者死于暴露后的不治疗 或不恰当的治疗 狂犬病可防不可治， 100死亡 人对狂犬病毒的易感性 人对狂犬病毒没有自然免疫力 ， 无隐性 感染者 人 被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率 为 30-70%， 如能正确处理伤口 、 使用疫 苗和抗血清或人源狂犬病免疫球蛋白 ， 发生率可降到 1%以下 狂犬病暴露后的问题 受伤后处理不及时、不规范 暴露后处理（ PET）认识不足 人们对狂犬病的危害性认识不足， 防护意识淡薄 暴露后伤口处理不规范和接种率低 狂犬病例暴露后处理率低 贵州、广西、湖南的监测资料显示 在所调查病例中： 63%未处理伤口， 44%未接种抗狂 犬病疫苗， 96%未注射抗狂犬病血清 病例的疫苗注射率、疫苗全程注射率和 级暴露者 的抗血清 /免疫球蛋白注射率分别为 13.73%、 3.20% 和 6.13% 针对现状，出台技术文件规范工作 狂犬病暴露后处置工作规范（试行） 2006年 卫生部 狂犬病暴露预防处置操作技术指南（ 2007） 2007年 中国疾病预防控制中心 狂犬病暴露预防处置操作内容 暴露后预防处置 暴露前免疫 预防处置门诊要求 暴露后预防处置 什么情况下暴露以后要处理？ 鉴于狂犬病的 100%致死性和暴露后处置 的安全性，所有暴露于可疑动物后都应 开展预防处置工作，以求最大限度减少 暴露者发生狂犬病的可能性 可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿 动物 (犬，猫，蝙蝠是重点 ) 暴露的定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬 病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜 破损处 暴露分级释义及分级处置原则 级暴露：符合以下之一者 接触或喂养动物 完好的皮肤被舔 确认病史可靠则不需处理；不能确认时， 按 级暴露进行处置 级暴露释义 符合下列条件之一者 裸露的皮肤被轻咬 无出血的轻微抓伤或擦伤 -伤口肉眼可见； -肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处， 如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存 在破损（此法仅适用于致伤当时测试用）， 此时为三级暴露 级暴露处置原则 一般情况下 立即处理伤口 (无明确伤口者在患者指认的可 疑部位进行局部消毒处理 ) 接种狂犬病疫苗即可 特殊情况下 免疫功能低下，或伤口位于头面部，且致伤 动物高度怀疑为疯动物时，按三级暴露处理 级暴露释义 符合以下情况之一者 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “ 贯穿性 ” 表示至少已伤及真皮层和血管，临 床表现为肉眼可见出血 破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小 皮肤破损 粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门 被舔及其被动物唾液、血液及其它分泌物污染 级暴露处置原则 伤口处理 注射狂犬免疫球蛋白 接种狂犬疫苗 伤口处理 : 尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 : 水流冲洗的机械 力量 减少伤口的病毒残留量 化学作用灭活剩余的病毒 : 狂犬病毒对 脂溶性溶剂、 75%酒精、碘制剂敏感，可起 消毒作用 伤口处理 伤口清洗方法 伤口消毒 清洗和消毒后伤口处理 不同部位伤口处理注意要点 伤口处理原则 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻 底清洗和消毒处理，大大降低暴露者感染的风险 局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过 伤口，均应由医务人员按照清洗消毒步骤规范处理 伤者拒绝必须签字！ 伤口处置处置顺序 先冲洗伤口 清创 消毒 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗 伤口清洗 无论暴露者是否自行处理过伤口，均应 由医务人员按照下述步骤规范处理： 彻底冲 彻底洗 反复交替至少 15分钟 冲洗具体操作 冲、洗反复交替 15分钟 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用 20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处 残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清 洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制： 20g肥皂加蒸馏水或自来水至 100ml。也可 用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染 2/26/2021 45 2/26/2021 46 2/26/2021 47 伤口消毒处理 彻底冲洗后用 2-3%碘酒或 75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代 冲洗和消毒后伤口处理 伤口是否缝合 ? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包 扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入 伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大 何种情况下缝合 ? 伤口较大 面部重伤影响面容时 其它 如何缝合？ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗 体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于 2 小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及 分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆 除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂 当伤口较深污染严重者： 应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其 它病原微生物感染 特殊部位伤口处理 眼 不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用 口腔、外生殖器粘膜 大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品 可用被动免疫制剂 狂犬病疫苗接种 狂犬病疫苗作用 狂犬病疫苗内含有一定量的灭活狂犬病病毒， 可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力（主要 为液体免疫产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此 外也包括细胞免疫的作用），达到预防狂犬病 发生的目的 狂犬病疫苗应用人群 、 级暴露者，及需要接种疫苗的 级 暴露者 妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、 老年人或同时患有的其他疾病者 狂犬病疫苗接种时限 原则上是越早越好 人狂犬病可有较长的潜伏期，暴露者只要 未发病，不管暴露时间多久仍应尽快接种 疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低 暴露后疫苗接种程序 0、 3、 7、 14、 28 接种剂量不分体重和年龄 0、 3、 7必须严格按照接种程序执行 上臂三角肌肌内注射 6岁以下：大腿前外侧肌肉内 禁止臀部注射 疫苗接种注意事项 禁忌症 疫苗接种反应 一般无不良反应，少数可能出现局部红肿、硬结及荨麻疹 如出现红肿范围大、高烧、伤口周围长时间有麻木和疼痛 感等现象，要尽快就诊 可更换另一种疫苗继续原有程序（针后发生）或重新开 始免疫程序（针后发生） 尽量使用同一厂家同一批号的疫苗 冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用 不建议就诊者携带疫苗至异地注射 兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种 被动免疫制剂注射 为何使用被动免疫制剂 被动免疫制剂种类 如何做皮试 脱敏注射法 被动免疫制剂注射方法和要求 被动免疫制剂的作用 10 14才能产生中和抗体达到保护性水平 被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局 部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统 被动免疫制剂的半衰期为 14 21天，可为疫苗诱 发主动免疫赢得时间 被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防 止狂犬病的发生 2/26/2021 61 被动免疫的原理 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（ 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护 天 0.5 0,01 0,1 1 10 100 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 GMT (IU/ml) 狂犬病高风险感染期需要 被动免疫 (RIGs) 安全期 WHO 血清阳转标准 被动免疫制剂应用人群 级暴露者 免疫功能低下者的 级暴露者 级暴露但暴露部位位于头面部者、且致 动物高度怀疑为疯动物 被动免疫制剂的种类与剂量 人源狂犬病免疫球蛋白（ 20IU/kg） 马源狂犬病免疫球蛋白（马血清） （ 40IU/kg） 需进行抗狂犬病血清过敏试验 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必 须具备对过敏反应的抢救能力 人源狂犬病免疫球蛋白 缺点 理论上存在感染 HIV/HCV的危险 价格较高 供应量很难保证 存在伦理道德问题 优点 异源性小 接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做 皮试 半衰期为 21天左右 2/26/2021 65 马源狂犬病免疫球蛋白 优点 不存在感染 HIV/HCV 的危险 且价格较低 供应量保证 不存在伦理道德问题 缺点 有异源性 接种不良反应发生 率高 半衰期为 14天左右 有过敏风险 ,必须做 皮试 使用被动免疫制剂注意事项 注射被动免疫制剂应与首针疫苗同时进行 暴露后不管是否注射被动制剂，均应尽早接种狂犬病 疫苗 暴露后天内注射被动制剂仍有意义，接种首针疫苗 超过天后则不主张再注射被动制剂 注意不要把被动制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位 被动制剂和狂犬病疫苗不能混合在一个注射器内使用， 防止发生抗原抗体中和反应 粘膜暴露者，应将被动制剂涂抹到粘膜上 再次暴露后处置 伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗， 也不管距前次免疫时间长短，任何一次暴露 后均应首先及时彻底地进行伤口处理 疫苗接种 一般情况下，全程接种疫苗后体内抗体水平 可维持至少 1年 国产疫苗尚未有抗体持久性观察报告 疫苗全程免疫时间 是否加强 加强程序 注射被动免疫制剂 首针注射 7天内 否 如首次未注射 应注射 首针注射超过 7天 否 否 半年内 否 否 1年内 是 0、 3天各 1针 否 1 3年 是 0、 3、 7天各 1针 否 超过 3年 全程免疫 是 特殊人群的暴露后处置 HIV/AIDS 免疫功能低下者 老年人、慢性疾病患者及使用免疫抑制剂、抗 疟疾药物等 以上情况者如为 、 级暴露，注射被 动免疫制剂和疫苗接种更为重要，有条件 应监测其抗体应答 影响处置效果的因素 处置不当 不及时、不规范 暴露特征 多处咬伤、伤口较深、距头面部近、侵入病毒多 免疫低下 HIV/AIDS、肺结核、基础性 /慢性疾病、使用免疫抑制剂、 过度劳累等 个体差异 疫苗剂型 液体剂型、冷链保证 暴露后处置流程 级暴露 级暴露 级暴露 接种疫苗 注射被动 免疫制剂 伤口处理 伤口处理 如确认皮肤完好且无感染危险 接种疫苗 * 如不能确认 一般人群 免疫功能低下或 被可疑疯动物伤 及头面部者 完好的皮肤被舔 裸露的皮肤被轻咬 单处或多处贯穿性 皮肤咬伤或抓伤 无出血的轻微 抓伤或擦伤 粘膜被动物体液污染 破损皮肤被舔 接触或喂养动物 不需处置 暴露前免疫 暴露前免疫是指未被动物致伤或未接触狂犬病 毒前进行狂犬病疫苗的预防性接种 优点 对自己未觉察的暴露提供免疫保护 暴露后只注射 2针 不必注射被动免疫制剂 抗体产生快，对暴露后免疫不及时的严重咬伤者或 潜伏期短的病人更有效 暴露前免疫适用人群 所有人群均可进行暴露前预防接种，以下 人群应优先考虑 和犬猫动物接触机会较多人员 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者、实验室 工作人员、护理狂犬病患者人员 进行狂犬病高发地区工作或旅游人员 流行地区的儿童 2/26/2021 74 暴露前免疫程序 基础免疫程序 : 按照世界卫生组织的推荐 D0 D7 D21* 三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射 * 第 21 天的注射也可以在第 28天注射 加强免疫程序 :1年后加强 1针，以后每 3-5年加强 1针 暴露前免疫疫苗禁忌症 对该狂犬病疫苗过敏者禁用 严重免疫缺陷的病人禁用 对妊娠妇女、急性发热性疾病、过敏性体 质、使用类固醇和免疫抑制剂者应考虑推 迟注射 预防处置门诊要求（硬件） 功能分区 候诊区、就诊区、处置区、注射区、观察区 独立门诊应当具有抢救室 设备试剂 体检器械 伤口冲洗设备 基本冷链设备 必要的抢救药品 预防处置门诊要求（人员） 须由卫生行政部门资格认证的医务人员 掌握暴露后处置工作相关知识、具备操作 技能、具有应急抢救能力 预防处置门诊要求（管理制度） 门诊登记制度 知情同意书、接种登记本、不良反应报告 相关信息公告 张贴相关狂犬病的处置流程、免疫程序、注射 部位、注意事项、收费标准 门诊工作人员职责、工作制度 由于诸多因素可能导致免疫失败，因此门 诊要做好告知工作，并保留备份，病历应详细 记录处置过程，以避免可能的医患纠纷！ 谢 谢！