临床病例讨论心源休克

临 床 病 例 讨 论 心源性休克 北京协和医院心内科 严晓伟 病历特点 ： 1、患者，男性 58岁，因发作性心前区闷痛 10 天，加重伴气短、不能平卧 8小时就诊 2、 92年至入院 10天前，症状偶发，诱因明确， 病情稳定 3、近 10天发作频繁、程度剧烈、持续时间延 长，含服硝酸甘油效果不佳 4、入院前 8小时症状加剧，并出现呼吸困难、 青紫、冷汗、不能平卧 5、冠心病、心肌梗死家族史 病历特点（续）： 6、 PE：烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。 BP： 60/0 mmHg，心率 136次 /分。颈静脉稍充盈，双中下肺中 水泡音。律齐，心音低钝，心尖部舒张期奔马律 7、心电图：窦速， ST I， aVL， V1 6弓背向上抬高与 T 波形成单项曲线 8、胸片：心影增大，双肺对称性阴影，为肺泡渗出 性病变，考虑急性肺水肿可能性大 9、血气： PH7.156， PO2 58.7mmHg， PCO2 29.8 mmHg， BE-15.8mmol/L 诊 断 ？ 心 源 性 休 克 拟诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心源性休克 治 疗 ？ 心 源 性 休 克 急诊室处理： 1、心电、血压、血氧监测 2、高流量吸氧 3、西地兰 0.2mg 稀释后静脉慢推 4、多巴胺 16g/kg/min iv 泵入 5、硝普钠 10g/min iv 泵入 6、多巴酚丁胺 10g/kg/min 泵入 7、 r-SK 150万 u 静脉滴入 心 源 性 休 克 处理后患者症状改善不明显 PE： 仍 烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。 BP： 70/40 mmHg，心率 142次 /分。颈静脉稍充盈， 双中下肺中水泡音。心音低钝，心尖部舒张 期奔马律 进一步处理 ？ 心 源 性 休 克 置入 Swan-Ganz导管行血液动力学监测 目的： 1、通过测定 PCWP了解 LVEDP，以 获得最适前负荷 2、计算出肺和体循环阻力，指导扩血 管药物应用 3、计算心输出量和心指数 心 源 性 休 克 压力监测 ： （ 单 位： mmHg） 1、右心房压：正常平均压 2 6 2、 右心室压：收缩压： 20 30 ； 舒张压 ： 0 5 ； 舒张末压： 2 6 3、 肺动脉压：收缩压： 20 30 ； 舒张末 压： 8 12； 平均压： 10 20 4、肺毛细血管嵌顿压：反映左心房压力。 平均 4 12 心 源 性 休 克 心指数： CI CO/BSA （ L/min/m2） 2.6 4.2 L/min/m2 肺血管阻力：（ MPAP MLAP） 80/CO 130 dynes-sec-cm-5 体循环阻力：（ MABP MRAP） 80/CO 1700 dynes-sec-cm-5 心 源 性 休 克 患者血液动力学监测： RAP： 24mmHg; PCWP: 22 mmHg; CO: 3.5L/min (CI: 1.89) 心 源 性 休 克 CI PCWP 18 mmHg 2.2L/min/m2 I II III IV 心 源 性 休 克 增加硝普钠剂量 速尿 心 源 性 休 克 患者血液动力学监测： RAP： 20mmHg; PCWP: 22 mmHg; CO: 3.1L/min (CI: 1.68) 心 源 性 休 克 I A B P ？ 心 源 性 休 克 处理后患者心悸、气短稍改善 PE： 稍安静 、紫绀减轻、四肢凉、端坐。 BP： 70/86 mmHg，心率 112次 /分。颈静脉 稍充盈，双中下肺中水泡音。心音低钝，心 尖部舒张期奔马律 心 源 性 休 克 血液动力学监测： RAP： 15 mmHg; PCWP: 16 mmHg; CO: 4.0L/min (CI: 2.16) 冠造 PTCA ？ 心 源 性 休 克 心 源 性 休 克 处理后患者心悸、气短明显改善 PE： 安静 入睡、四肢转温。 BP： 120/78 mmHg，心率 102次 /分。颈静脉不充盈，双 下肺少量水泡音。 ECG：各导联 ST段降至等电位线