冠状动脉粥样硬化及冠心病.ppt

第二节 冠状动脉粥样硬化及冠心病 是冠状动脉最常见的疾病，占 95%99%，是 AS中对人类构成威胁最大的疾病。 好发部位： 最常见于 左冠状动脉前降支 ，其余依 次为右主干、左主干或左旋支、后降支。 病变特点： 主要累及在心肌表面走行的一段，好 发于血管的心肌侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。 分级： 级 25%， 级 =26%50%， 级 =51%75%， 级 76% 一、冠状动脉粥样硬化症 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义： 简称冠心病 CHD，是由冠状动脉狭窄所致 心肌供血不足或中断，又称缺血性心脏病。 绝大多数由冠状动脉粥样硬化所致，冠心 病是世界上最常见的死因 。 发病机制： 冠脉供血不足和心肌耗氧量剧增。 主要临床表现 : (一 )心绞痛 (angina pectoris) 冠状动脉供血相对不足使心肌急剧的、暂时性缺血 缺氧所引起的临床综合征。 1.典型表现： 阵发性胸骨后或心前区压榨性或紧缩性疼痛，可放射 到左肩和左臂，持续数分钟 . 2. 发生机制： 心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物或多肽类物质堆积， 刺激心脏局部的交感神经末梢，产生疼痛。 3.临床分型： 稳定型 ： 因 劳累心肌耗氧增多时发作，有胸部不适。 狭窄 75%，加上心肌耗氧 ，可缓解，无心肌坏死。 不稳定型 ： 负荷或休息均可发病，疼痛加重，持续时 间更长或更频繁。常因继发斑块破裂、血栓形成、微 血管栓塞、血管收缩使心肌供氧减少所致。暂时或不 完全缓解。 变异型： 无明显诱因，常休息或睡梦中发作。因冠脉 痉挛并诱导血液淤滞所致，吸烟是其重要危险因素。 易并发急性心梗和严重心律失常或猝死， ST段抬高。 (二 ) 心肌梗死 (myocardial infarction， MI) 定义 : 是指冠状动脉供血急剧减少或中断 ,使相应的 心肌持 续 性 缺血引起的 心肌缺血性 坏死。 通常是继发血栓形成或持续性痉挛所致 . 常为中老年人 ,冬春多见 .临床有剧烈而较持久的胸骨 后疼痛 ,不能缓解 .伴发热、白 C 、 CPK ，心电图 ST 段抬高， T波倒置，病理性 Q波。 1.类型 ： 根据梗死的深度分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死 . (1)心内膜下心肌梗死 : 梗死仅累及心室壁内侧 1/3的心肌 ,并波及肉柱及乳头 肌 ,常为多发性、小灶性坏死。 绝大多数有某种诱因 ,并 无血栓形成和粥瘤阻塞 . (2)透壁性心肌梗死 : 梗死部位与闭塞冠脉支供血区一致 ,病灶较大 ,累及心室 壁全层 .最常见于 : 左冠状 A前降支 :左室前壁、心尖部及 室间隔前 2/3, (50%) . 右冠状 A : 左室后壁、室间隔后 1/3 及右心室 ,( 25%). 左旋支 : 左室侧壁 及左房 .常是继发血 栓形成或动脉痉挛。 2.病理变化： 肉眼： 早期可见梗死灶不规则，苍白色或土黄色。 镜下： 心肌核碎裂、消失，胞质肿胀或颗粒状，有空泡 变，间质水肿，少量中性粒细胞浸润。肉芽组织机 化，灰白色瘢痕。 心 肌 嗜 酸 性 变 肌浆凝聚、核消失 肌浆凝聚红染、颗粒状，核消失、中性粒细胞浸润 大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解 单核细胞浸润、坏死心肌被吸收 梗 死 灶 肉 芽 组 织 长 入 、 机 化 陈旧性心肌梗塞：机化、残存心肌肥大 3.生化改变： （ 1） 肌红蛋白 ：血、尿 （ 2） 血液酶浓度 ： 肌酸磷酸激酶 (CPK)、 LDH、 GOT、 GPT。 4.合并症： (1)心力衰竭： 左室乳头肌断裂 二尖瓣关闭不全 急性左心衰 心机梗死 心肌收缩力丧失 全心衰 (2)心脏破裂： 12周内，心肌溶解 , 左心室前壁下 1/3心包填塞 猝死 室间隔 血入右心 急性右心功能不全 死亡 （ 3）室壁瘤：急性期或陈旧性梗死 ,多发于左室前壁心尖 部膨出 心功能不全或附壁血栓形成 （ 4）附壁血栓形成：左室多见 ,心内膜受损或室壁瘤处形 成涡流 ,脱落导致栓塞 . （ 5）心源性休克 左心室梗死 40%，心肌收缩力 ,心输出量 休 克或死亡 ( 6 )急性心包炎 :梗死累及心外膜 纤维素性心包炎 （ 7）心律失常：传导束受累 心脏骤停、猝死 (三 ).心肌纤维化： 中重度冠脉狭窄，引起心肌持续性和（或）反复 加重的缺血缺氧所致。 肉眼：体积增大，心腔扩张，伴多灶性白色纤维 条块。 镜下：广泛多灶性心肌纤维化，心内膜下心肌纤 维肌浆空泡化。 临床可有心律失常、心衰。 (四 ).冠状动脉性猝死 猝死是自然发生、出乎意料的死亡。患者突然 昏倒，四肢抽搐、小便失禁；或突发呼吸困难、口吐 白沫、迅速昏迷死亡。 常见于 4050岁，男 女。某些诱因（吸烟、饮 酒、过劳、运动等）或继发血栓形成、斑块出血、冠 脉痉挛等。