十堰市二级医院管理评审标准医院感染

2021年 1月 24日 10时 52分 1 十堰市二级医院管理评审标准 （医院感染管理 2.4.12） 讲 解 十堰市人民医院 尤世刚 2021年 1月 24日 10时 52分 2 定位： 医院感染管理是医疗质量管理的重 要组成部分 医院管理评审标准中把医院感染管 理列为 单项评审内容之一 ，分成九项 主要指标，总分 50分。 2021年 1月 24日 10时 52分 3 医院感染管理与持续改进 一、根据国家有关的法律、法规、规 章、办法和常规，制定并落实医院感染管 理的各项规章制度（ 2.4.12.1 共 4分）。 评审主要包括以下 4个方面 2021年 1月 24日 10时 52分 4 1、建立、健全医院感染管理三级组织 评审 方法 ： 查文件、资料 评分标准： 无管理组织扣 1分（健全的管理组织应包括：委员会、职 能部门、各科管理小组） 2、合理配备医院感染专职医、护、技人员； 300张床位以下人员配 备 1人， 300500张床位人员配备 2人， 500-1000张床位人员配 备 3人。 评审方法： 查文件、资料 评审标准： 人员配备不符合要求扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 5 3、建立健全医院感染管理的规章制度，有工作计划、工作总结， 定期召开医院感染管理委员会会议并有相关记录。 评审 方法： 查看各项规章制度、总结和工作计划 评审 标准： 缺 1项扣 0.5分 4、有医院感染知识培训计划、记录和专项经费 评审 方法： 查人员培训和经费保障情况；抽查 2名医务人员对医院感 染知识的知晓程度 评审 标准 ： 无经费扣 0.5分；无培训计划或记录扣 0.5分； 1名医务 人员对医院感染知识不知晓扣 0.5分 2021年 1月 24日 10时 52分 6 二、医院的布局、设施和工作流程符合医院感 染预防与控制的要求（ 2.4.12.2 共 3分）。 评审内容： 医院的布局、设施和工作流程符合卫生部 医院 感染管理办法 的要求 评审方法： 现场随机抽查病区和特殊科室的布局、设施及工 作流程 评审 标准： 1处不符合要求扣 0.5分 2021年 1月 24日 10时 52分 7 三、落实医院感染的监测、 报告制度（ 2.4.12.3 共 8分） 内容包括 2个方面。 2021年 1月 24日 10时 52分 8 1、定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突发事件的 调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息 评审 方法： 查阅上一年度原始资料及年度内监测登记本 评审 标准： 未定期开展医院感染监测不得分， 缺 1 项扣 1分 2、 医院感染率 8%； 医院感染漏报率 10%； 类切口感染率 0.5%； 医疗器械灭菌合格率达 100% 评审 方法： 查看资料 评审 标准： 1项未达标扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 9 四、认真落实 医院感染管理办法 、 消毒技术规范 ，加强对医院感染控制重点部 门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、 重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血 液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室 等 （ 2.4.12.4 共 10分） 评审内容： 重点部门符合 医院感染管理办法 、 消毒技术规范 评审 方法： 抽查 4个重点部门 评审 标准： 按照 “湖北省医院感染质量评价标准” 分值的一半扣分 2021年 1月 24日 10时 52分 10 五、医务人员严格执行无菌技术 操作、消毒隔离工作制度、手卫生规 范（ 2.4.12.5 共 5分） 评审内容： 各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔 离工作制度和手卫生规范 评审 方法： 抽查医、护、技人员各 2人考操作查看无菌操作常规及消 毒隔离制度执行情况 评审 标准： 1人不合格扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 11 六、加强医院污水与污物 管理（ 2.4.12.6 共 5分） 包括以下 8个方面的内容 2021年 1月 24日 10时 52分 12 1、医院有医疗废物管理的规章制度，处理 医疗废物的人员应该进 行专门培训 评审 方法 ： 查资料 评审 标准： 无制度扣 0.5分；无培训计划扣 0.5分 2、 医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送 评审 方法： 现场查看 评审 标准： 不能分类处理 不得分 2021年 1月 24日 10时 52分 13 3、包装物与容器符合国家规定，外标识明确 评审 方法： 现场查看 评审 标准 ： 不符合规定 不得分 。 4、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全 评审 方法： 查资料，看登记内容 评审 标准： 登记内容不完善扣 0.5分 2021年 1月 24日 10时 52分 14 5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不 得超过 48小时 评审 方法： 现场查看 评审 标准： 1项不合格扣 0.5分 6、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸气消毒 或焚烧 评审 方法： 现场查看 评审 标准： 未做到 扣 5分 2021年 1月 24日 10时 52分 15 7、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧 炉，废气排放符合国家标准 评审 方法： 现场查看 评审 标准： 不符合标准扣 0.5分 8、有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准 污水排放标准 评审 方法： 查资料，查记录 评审 标准： 无制度扣 0.5分； 设施不合格扣 0.5分； 无监测记录扣 0.5分。 2021年 1月 24日 10时 52分 16 七、按规定可以重复使用的医疗 器械，应当进行严格的消毒或灭菌 （ 2.4.12.7 共 3分） 包括以下 2方面内容 2021年 1月 24日 10时 52分 17 1、 根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械 必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、 穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌 评审 方法： 考核 4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂 的选用原则和配置方法的掌握情况 评审 标准： 未对医疗器械和医疗用品进行消毒、灭菌扣 1分；选择消毒 或灭菌方法不正确扣 1分 2、能够合理地使用化学消毒剂 评审 方法： 同上 评审 标准： 不能正确使用化学消毒剂扣 1 分 2021年 1月 24日 10时 52分 18 八、消毒药械及一次性使用医 疗用品的管理（ 2.4.12.8 共 2分） 包括以下 3方面内容 2021年 1月 24日 10时 52分 19 1、医院感染管理科（办）对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、 贮存和使用进行监督、检查和指导 评审 方法： 查采购部门资料 评审 标准： 1件物品不符合规范扣 1分 2、一次使用无菌医疗用品存放符合国家规定 评审 方法： 现场抽查库存物品 评审 标准： 1件物品不符合规范扣 1分 3、使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用医疗用品的使用 评审 方法： 现场考核 评审 标准： 1人不能准确掌握扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 20 九、合理使用抗菌药物，开展 耐药菌株监测（ 2.4.12.9 共 5分） 包括以下 2方面内容 2021年 1月 24日 10时 52分 21 1、严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物合理使用 管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小组，并有落实制度 的相关措施 评审 方法： 查阅管理制度及其落实情况 评审 标准： 1项不符合要求扣 1分 2、开展耐药菌株监测 评审 方法 （ 1） 检验科提供药敏试验和耐药菌株监测的情况 ； （ 2）现场抽取 10份病历，查看抗菌药物使用和药敏试验情况 评审 标准： （ 1） 1项不符合要求扣 1分， （ 2） 1份病历不合格扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 22 十、医务人员职业暴露的防护 （ 2.4.12.10 共 5分） 包括以下 4方面内容 2021年 1月 24日 10时 52分 23 1、医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度 评审 方法： 查资料 评审 标准： 无预案扣 0.5分；无登记报告制度扣 0.5分 2、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培训 评审 方法： 查资料 评审 标准： 无培训记录扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 24 3、医院配备职业暴露必须的防护用品，医务人员能正确使用 评审 方法： 现场 查看 评审 标准： 无防护用品扣 1分；不能正确使用扣 1分 4、医院有职业暴露防护的专项经费 评审 方法： 查资料 评审 标准： 无专项经费扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 25 十堰市二级医院管理评审标准 传染病管理部分（ 2.4.6） 2021年 1月 24日 10时 52分 26 一、严格执行传染病防治的法律、法规、规 章和技术操作规范、常规。建立健全规章制 度，并组织实施，有效预防和控制传染病的 传播和医源性感染（ 2.6.4.1 共 6分） 包括以下 5个方面内容 传染病管理考核内容 2021年 1月 24日 10时 52分 27 1、有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及 操作规范；全员熟悉或掌握 传染病防治法 等 重要法律、法规的相关内容 评审 方法： 查看文件及资料；抽考 2名医务 人员 评审 标准： 未建立规章制度扣 2分； 1名医务 人员考核不合格扣 0.5分 2021年 1月 24日 10时 52分 28 2、门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无 确诊或疑似的传染病人就诊。 评审 方法： 现场 查看制度及落实情况 评审 标准： 门诊未实行预检分诊制度 扣 2分，制度落实不到位扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 29 3、医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 评审 方法： 现场查看措施落实情况 评审 标准： 无措施扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 30 4、不得超范围收治传染病人 评审 方法： 现场查看 评审 标准： 发现 1例扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 31 5、其他科室收治病人一经确诊为传染病应立即 转诊 评审 方法： 现场查看 评审 标准： 发现 1例扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 32 二、有专门部门或人员负责传染 病疫情报告工作，并按照规定报 告（ 2.4.6.2 共 6分） 包括以下 6个方面的内容 2021年 1月 24日 10时 52分 33 1、建立疫情报告管理制度，设有专门科室或人 员负责传染病疫情报告 评审 方法： 实地查看，查阅相关资料 评审 标准： 未按规定设立机构或配备人员扣 2分； 未按规定上报扣 2分 2021年 1月 24日 10时 52分 34 2、法定传染病报告率达 100% 评审 方法： 查阅相关资料 评审 标准： 不达标扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 35 3、具备网络直报条件，应有专人负责，并按规 定上报 评审 方法： 实地查看 评审 标准： 不 具备网络直报条件扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 36 4、传染病报告人员掌握传染病报告信息的情况 评审 方法： 抽考 1名传染病报告人员 对所报传染病信息掌握情况 评审 标准： 考核不合格扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 37 5、疫情报告卡填写规范、齐全、及时 评审 方法： 随机抽查 10份疫情报告卡 评审 标准： 1份疫情报告卡不合格扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 38 6、疫情资料的档案管理情况 评审 方法： 实地查看 评审 标准： 未建立疫情档案管理制度 扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 39 三、感染性疾病科或传染病科建设 符合规定（ 2.4.6.3 共 10分） 包括以下 3方面内容 2021年 1月 24日 10时 52分 40 1、感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构 做到布局合理、分区清楚、便于患者就诊，并 符合医院感染预防与控制的要求 评审 方法： 实地查看感染性疾病科病房、门诊 的建筑、区域划分、医疗设施和设备配备情况 评审 标准： 1项不符合规定扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 41 2、感染性疾病科或传染病科门诊设置符合卫生 部规定：独立的挂号、收费室、呼吸道（发热） 和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、 隔离观察室、检验室、放射检查室、药房，处置 室和抢救室 评审 方法： 实地查看感染性疾病科病房、门诊 的建筑、区域划分、医疗设施和设备配备情况 评审 标准： 缺 1个部分扣 1分 2021年 1月 24日 10时 52分 42 3、感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、半 污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道， 病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定 评审 方法： 实地查看感染性疾病科病房、门诊 的建筑、区域划分、医疗设施和设备配备情况 评审 标准： 无 “ 三区二通道 ” 扣 2分；消毒隔离 和污物处理设施不符合要求扣 3分 2021年 1月 24日 10时 52分 43 四、定期对工作人员进行传染病防治 知识和技能的培训（ 2.4.6.4 共 3分） 2021年 1月 24日 10时 52分 44 评审内容： 每年至少组织 1次全员传染病防治知识 和技能的培训 评审 方法： 查看培训计划和培训记录；抽考 2名医 务人员对传染病防治知识的知晓程度及基本技能 评审 标准： 无计划 扣 3分 ；未组织培训 扣 3分 ； 1人 未参加培训扣 0.5分； 1人考核不合格扣 0.5分 2021年 1月 24日 10时 52分 45 提示： 1、传染病管理和医院感染管理均属于医疗质量 管理内容，分别占 25分和 50分 2、院感管理属于 6个单项评审内容之一， 湖北 省医院感染管理质量评价标准 也是此次考评的 重要参考依据。 2021年 1月 24日 10时 52分 46 希望各家医院都能取得好成绩 谢 谢 ！