胆道T管造影及拔管术

T管术后与拔T管操作流程 附纤胆镜取石 T 管引流常见形式及目的、意义：1、主要用于胆总管切开取石;探查术后：胆道切开后常规防治不同型号的 T 管;以防止胆汁渗漏;通常保留至少2周后拔出;在术后12天左右试闭T管;观察病人有无腹胀腹痛;有则开放;间隔 26 小时再关闭;反复试闭;直至无任何不良症状;约 2 周时造影.2、胆管癌切除术后：胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠 R-Y 吻合;主要可以减小胆道压力;胆汁外渗;同时对吻合口有支撑作用;同样在术后 2 周时造影.3、肝内外胆管结石;肝门胆管空肠 R-Y 吻合术后：多选择较粗的 T 管;就是为防止肝内残余结石脱落肝外再发胆总管结石;另外可以在术后2月后作为通道行纤胆镜取石;造影时间 2 周后.4、肝移植术后：肝移植胆管端端吻合;常常见吻合口狭窄;作为支撑管在 3 月左右拔管.5、胆道损伤后：根据胆管损伤形式;程度;有不同的留置时间：离断或半离断：3 月;一般性 2 周.T 管造影操作要点 1、做碘过敏试验：阴性用一般造影剂;过敏者选择非离子型造影剂.2、在胃肠造影机或 DSA 机进行;附带抗过敏急救药物;消毒物品.3、造影前最好开放 T 管一段时间;使胆道内压力下降;T 管内胆汁留出.4、造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后;先用力抽出胆管内或 T 馆内残余气泡;缓慢注射使病人无痛胀感觉;一般推注压力小于 20cm 水柱;透视下观看造影剂分布;流出;在不同时间留片.结果满意后科抽出造影剂;开放引流.不满意的重复 1 次.回病房继续开放 T 管 1 天后;待造影报告发出后;方可闭管;观察 12 天无症状可以带管出院;嘱病人在 24 周拔管.拔 T 管操作要点 1、拔管时间：目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常者;术后 2 周可拔管.但在临床中;的确遇到 T 管窦道断裂的情况.所以目前拔管时间多在术后 1 月以上;我科规定：术后至少 4 周;肝硬化腹水患者 3 月;营养不良者 2 月;肝移植术后 3 月;肝内外胆管结石术后 23 月入院拔管并行纤胆镜检查、取石;之后再重新植入 T 管详见术后取石篇;胆管癌胆肠吻合术后 36 月.窦道断裂常见原因：目前使用的 T 管多为硅胶管;而非乳胶管;形成的窦道不完全；第二是病人有腹水、营养不良；三是操作过程中用力不均匀;中途停顿；四是 T 管粗;断臂太长或不是半边管.2、操作：开放 T 管;使胆汁自然流出;约在 10 分后拔管;用力均匀;中途不停顿;离体后检查 T 管完整度;胆汁流出不要堵塞;不流胆汁后再覆盖;卧床 1 小时以上.嘱咐病人注意腹部症状.拔管多选择在空腹时更安全.拔 T 管并发症与处理 1、窦道断裂：发生时病人即刻或在活动后出现上腹痛逐渐扩散至下腹;并加重;或者拔管后胆汁不外流.应即刻行纤胆镜检查;找到断裂处;盐水冲洗;放置引流管于断裂的近端或附近.这样处理病人多可以不发生泛发型腹膜炎;不用手术处理.2、T 管断裂：多因为时间长;胶管老化;部分是 T 管断臂缝于胆管壁上;依据断裂点可以局部切开取出;近端断的需要开腹取出.3、T 管拔不出：原因是包裹紧密;管壁被缝于胆管;T 管断臂太长;全边;或在腹腔内反复折曲.最好造影下观察拔管过程;实在拔不出需要再观察 12 周.纤胆镜术后取石操作要点与流程 纤维胆道镜纤胆镜主要用于配合术中、术后取石治疗与诊断.我科应用较为广泛.适应症 1、急诊与择期胆石症胆管手术中取石与检查.2、肝内外胆管结石术后常规经 T 管检查与取石.3、胆囊结石胆囊炎 PTGD 后窦道经扩张后;胆囊取石治疗.4、肝内胆管结石 PTCD 后;窦道经扩张后取石.5、肝移植术后胆道并发症处理：PTCD;T 管.操作要点 1、通常不用麻醉.2、在专门的取石操作房间或手术室进行;做好消毒隔离.3、引流管及周围皮肤常规消毒后拔出引流管;铺洞巾.4、在窦道口注入液体石蜡;增加镜身出入的顺畅;减少窦道水肿和断裂机会.5、镜子进入时要在看见空腔时边进边看;不能盲目进;以免窦道断裂.6、进入胆总管时先入远端检查;再退镜入肝总管、肝内胆管左支、右支.7、见到结石可以用网篮取.纤胆镜使用注意事项 1、不能用力推进;使镜身折曲;并镜身全程保持伸直状态;左手控制操作柄;右手把持镜身.2、网篮在镜身内不许打开;退出时必须收回网篮;取到结石后收住前端不能过紧;与镜身一并推出胆管;如遇结石大退出困难;不可强行拔出;可能引起胆管内膜撕脱损伤出血.3、大块结石可以配合等离子碎石刀操作.4、一次取石不宜太久;以免窦道水肿;出血;大量盐水进入肠内.5、结束时重新插入原来等粗的引流管;并一定确认在胆管内.6、操作结束后;要抗生素治疗 3 天5 天.7、下次治疗间隔 1 周.