民航事故调查报告

调查报告一、标题运营商：大西洋东南公司航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机国籍：美国注册号：N256AS事故等级：重大飞行事故二、概述：事故通知：坠机点附近的居民事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：大西洋东南公司航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。国籍：美国失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用U TC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分 左右）失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班运载人数 飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以 每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫 降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接 地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接 后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。事故后果：人员设备死亡人数重伤轻伤未伤机毁机组人员111乘客9107第三方事故等级：重大飞行事故三、正文（一）调查中查明的事实（1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥 区，并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际 机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机 场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨 其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机 翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降 过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法 继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在 12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。（2）人员伤亡情况：飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过 程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼 伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡 人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的4个月后去 世。虽然有8位人士只受到轻伤，但其实在此事件中没有任何一位乘 客或机组员是毫发无伤的。（3）航空器的适航情况及维修情况：这架飞机是巴西航空工业公司 生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，在1989年3月3日送交给大西 洋东南航空，在坠毁前已经飞了 18,171次。美国国家运输安全委员会（NTSB）提出对汉密尔顿的批评，认为他们 维修螺旋桨的工作做的并不够充分，且整体来看在检测、修复技术、 训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。（4）气象情况：事故发生地当时天气为多云、云层高度低。（5）残骸及碰撞情况：NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包 括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。a、NTSB调查员吉姆检测断裂的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的 断裂面有裂纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象b、吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出 了附着物氯。c、529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这 与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。d、通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在 运转过程中断裂。e、在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一 次该螺旋桨。(6) 救援情况：通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在 坠毁前6分钟发出的地面救援通知。(二) 事故原因分析及主要依据：1. 由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是 最直接的原因。主要证据：(1) 吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。(2) 沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线，这说明叶片属于疲劳断裂；(3) 在显微镜下，调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起，形成一条裂缝， 裂缝不断变长最终环绕叶片一周，使得叶片在正常运转时断裂了；2. 本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，打磨了螺旋桨叶片内壁，在 无意中消除了裂纹的痕迹，这是间接原因之一。主要证据：(1) 吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该 螺旋桨(2) 在距断裂处3.8厘米的地方有一连串打磨的痕迹。3. 汉密尔顿公司没有为本德的工作给予足够的培训和更精密的检测仪器。以致 没有发现裂纹。这是间接原因之二，属于组织方面的原因。主要证据：2天时间里，NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨 叶的。通过询问，得知本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，因此他做 了公司让他做的事情，即打磨螺旋桨叶片内壁。4. 空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知，以致地面救援人 员不能及时赶往现场。这是空管方面的原因。主要证据：调查组用人证调查的方法，调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。马特用无 线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车 辆和应急的一切。”5. 飞机燃油的易燃性较高，以致飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后 而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。主要证据：调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况，并了解到研究人员进行的易燃 性弱的燃油的实验。6、汉密尔顿标准公司没有从以前的2次同样的螺旋桨叶片因氯腐蚀而断裂 的事故中充分吸取教训，没有采取相应的纠正措施。Hamilton Standard与美国联邦航空局在“要求定期对螺旋桨进行超音波检 测工作上失职”。（三）事故结论根据调查，本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发 现就被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个原因：1. 哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中，但螺 旋桨制造商却故意掩盖其产品问题2. 螺旋桨在返修过程中，维修人员没有发现问题，而是根据他受过的培训，用专 用工具打磨内表面，使得螺旋桨在存在裂纹的情况下飞上了天。3. 哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训，这 就导致了维修人员没有发现裂纹并且做出了错误的反应。4. 飞机在起飞后不久一片发动机的螺旋桨突然折断，产生巨大不平衡扭矩，使得 飞机急速下降，在到达机场之前就与地面相撞。5. 由于机上燃油易燃，导致飞机在撞地之后不久引起了火灾，使得在撞击过程中 并未出现伤亡的部分人员在火灾中丧生。6. 空管人员在接到机长的紧急通告以后忘记了通知应急救援人员，这使得飞机上 的人员在飞机撞地之后没有及时得到解救，而有部分人员在随后的火灾中丧生。（四）安全建议：1、组织环境的角度事故的发生往往是以组织的缺陷为萌芽的，因此我们应该从组织方面的原因着 手，防止人的不安全行为和物的不安全状态。（1）对维修技术人员重新培训审核。维修人员须懂得每一个工作程序的原理， 并因此作出正确的判断。（2）飞行器及其配件的制造厂商，在发现其产品在设计、使用等方面存在问题 时，应勇于承担相应的责任，采取相应的弥补措施。相关的监管部门应做好对厂 商的监管工作。（3）对航材质量提高审定标准和监管，对不合格航材禁止使用，禁止腐蚀性材 料的使用。（4）航空公司了解以往飞机发生的类似事故，要对现在运行中的使用相同配件 的飞机进行停飞检修，隐患解除后再恢复运行。2、人员角度空管人员在接到机组的救援信号后应该及时通知地面救援人员做好救援准备，尽 可能地减少人员伤亡和财产损失。因此，空管人员要与机组有高度的配合和完美 的协调。乘务人员应与机组之间有良好的沟通，及时告知自己所了解的飞机的受损情况。3、硬件设备的角度（1）完善机舱内的应急设备和应急保障体系，如果机舱内有相应的灭火设施， 在飞机起火后，舱内人员能够及时控制火势，减小伤害；本次事故中的安全斧的 质量存在明显不足，所以在今后应提高应急设备的质量。（2）强化飞机的告警系统。在这次事故中，飞行员并不知道发动机已经完全损 坏，只是认为发动机失效，耽误了事故的处理时间。所以，要对此加强飞机的告 警系统，在飞机部位受损的情况下，做出相应的告警，使机组正确明白飞机的受 损情况。四、附录（1）大西洋东南航空公司的另外两起因螺旋桨断裂造成的事故1994年3月，公司的两片螺旋桨断在飞行途中，原因也是是金属疲劳，一片断 裂在加拿大结冰的湖泊上空，另一片断在巴西22000英尺高空。虽然两架飞机都 安全降落了，但事故给公司带来危机。（2）证词的收集副驾驶员马特用无线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高，急需一个机场， 给我们准备好车辆和应急的一切。”吉姆单独会见机械师本德，吉姆问：“你想问我什么问题吗，本德？”本德低下头：“是我的错么？”（3）机组具有良好的应急能力和处境意识，在遇到危机状况时能临危不惧，把 旅客的利益放在第一位，竭尽全力挽救旅客的生命，如下：a. 费希一只手搭在一位乘客肩上说：“这种飞机的设计允许单引擎飞行，这也 是飞行组娴熟的基本科目之一。”b. 客舱里，费希努力冲淡恐惧，反复说明，飞机可以单引擎飞行。然后考虑迫 降步骤。安全带一定要系得低系得紧，她说。一边在过道里走动，一边向所有乘 客示范避险姿势，告诉他们胳膊肘抬到什么位置。五、调查中尚未解决的问题：如何避免造成伤亡的大火？即怎样使燃油在发动机里燃烧，泄漏时却不起火？