临床药理学课件：呼吸系统疾病的临床用药

呼吸系统疾病的临床用药 1 12 *咳咳(嗽）嗽）*喘喘(息）息）*(咳）痰咳）痰平喘平喘镇咳镇咳祛痰祛痰 咳、痰、喘是呼吸系统疾病的典型症状，咳、痰、喘是呼吸系统疾病的典型症状，三者同时者同时存在又相互影响存在又相互影响第一节 概述3 3 咳、痰、喘和呼吸困难是呼吸系统疾病咳、痰、喘和呼吸困难是呼吸系统疾病的主要症状，不仅给病人带来痛苦，甚至的主要症状，不仅给病人带来痛苦，甚至危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物有有平喘药、镇咳药、祛痰药、呼吸兴奋药、平喘药、镇咳药、祛痰药、呼吸兴奋药、抗感染药抗炎药、免疫抑制药、抗肿瘤药抗感染药抗炎药、免疫抑制药、抗肿瘤药等。等。第二节 呼吸系统疾病的常见药物咳嗽防御性反射，轻度咳嗽有利于排痰，清洁呼吸道，一般不需用药咳嗽的两种基本类型 有痰：不宜简单的应用镇咳药 无痰：使用镇咳药 4 4一、镇咳药一、镇咳药镇咳药中枢性镇咳药 成瘾性（阿片类）：可待因 非成瘾性（非阿片类）：右美沙芬、喷托维林（咳必清）外周性镇咳药 苯佐那酯5 5可待因（codeine，甲基吗啡）作用强，起效快兼有镇痛和镇静的作用抑制呼吸各种原因引起的剧烈干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适用 易成瘾痰黏稠、量多者，勿用！Why？6 6抑制支气管腺体的分泌，可使痰液黏抑制支气管腺体的分泌，可使痰液黏稠度增高，难以咳出，故对多痰黏稠稠度增高，难以咳出，故对多痰黏稠的病例易造成气管阻塞的病例易造成气管阻塞右美沙芬（dextromethorphan）镇咳作用强无镇痛作用，无成瘾性，不抑制呼吸用于无痰干咳常用于复方制剂治疗感冒7 7喷托维林（pentoxyverine）直接抑制咳嗽中枢具有局麻及松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器的作用反复用无成瘾性适用于上呼吸道炎症引起的干咳、阵咳青光眼禁用8 8苯丙哌林（benproperine）抑制咳嗽中枢阻断由肺-胸膜的牵张感受器刺激而产生的肺迷走神经反射平滑肌解痉作用不抑制呼吸、无成瘾性、未发现耐药起效快、作用强用于多种原因引起的咳嗽，对刺激性干咳效佳9 9外周性镇咳药代表药 苯佐那酯(benzonatate)作用机制 抑制咳嗽反射弧中的感受器和传入神经末梢1010外周性镇咳药局麻作用：在呼吸道局部感受器和神经末梢有麻醉作用，消除或减弱局部刺激。缓和性作用：浸膏、糖浆，口服后覆盖在咽部黏膜上，减弱刺激，促进唾液分泌和吞咽，缓解咳嗽。1111苯佐那酯（benzonatate）具有较强的局麻作用抑制肺牵张反射适用于急慢性支气管炎、肺炎、哮喘、肺癌等引起的刺激性干咳不良反应少见1212药物 药效 镇痛解痉成瘾性临床应用可待因1+剧烈干咳，尤适用于胸膜炎干咳伴胸痛者右美沙芬1干咳喷托维林1/3+上呼吸道炎症引起的干咳尤适用于小儿百日咳苯丙哌林3+刺激性干咳常用镇咳药比较表1313二、祛痰药 使痰液黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纤毛运动，改善痰液转运间接起到镇咳、平喘作用1414氯化铵酸性无机盐，刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌，痰液稀释，易咳出多配成复方制剂应用用于急、慢性呼吸道炎症、痰多者服用大量时可产生酸中毒。溃疡病及肝肾功能不良者慎用1515溴己新（bromhexine）氨溴索（ambroxol）黏痰溶解药显著增加痰量，降低痰黏稠度长期服用减少慢性支气管炎的急性发作1616乙酰半胱氨酸为半胱氨酸的N-乙酰化物，能使黏痰中连接粘蛋白肽链的二硫键断裂，使粘蛋白分解成小分子的肽链，使痰的粘滞性降低，易于咳出吸入用于黏痰阻塞气道、咳痰困难者紧急时气管内滴入，可迅速使痰变稀，便于吸引排痰1717有特殊臭味，引起恶心、呕吐，可导致支气管痉挛，支气管哮喘患者应慎用可合用异丙肾上腺素减轻支气管痉挛不宜与青霉素、头孢菌素、四环素合用，以免降低抗生素活性乙酰半胱氨酸1818药物作用机制用法临床应用氯化铵增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎症痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液黏稠难于咳出乙 酰 半胱氨酸裂解粘蛋白雾化吸入气管滴入黏痰阻塞气道祛痰药作用比较表1919三、平喘药气道扩张药抗炎平喘药2020-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂M M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂过敏介质阻释剂过敏介质阻释剂抗白三烯类药物抗白三烯类药物肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素炎症细胞、炎症细胞、炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子的相互作用的相互作用环境因素、环境因素、遗传因素遗传因素神经调节失衡、神经调节失衡、气道平滑肌功能异常气道平滑肌功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性平滑肌痉挛平滑肌痉挛支气管哮喘哮喘发病机制示意图 （平喘药作用靶点）炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用环境因素、遗传因素神经调节失衡、气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性平滑肌痉挛2121哮喘临床特征：支气管痉挛，支气管阻塞，呼吸困难病理学改变：气道炎性细胞浸润、黏膜水肿、黏液分泌增加、气管平滑肌增殖重塑（气道狭窄与阻塞）2222平喘药分类气道扩张药肾上腺素受体激动药茶碱类：氨茶碱M胆碱受体阻断药：异丙托溴铵 抗炎平喘药糖皮质激素：倍氯米松炎症介质阻释药药：色甘酸钠抗白三烯类：扎鲁司特2323（一）-肾上腺素受体激动药非选择性肾上腺素（Adrenalin）麻黄碱异丙肾上腺素2 激动剂沙丁胺醇（albuterol 舒喘灵）特布他林（Breathair）克伦特罗福莫特罗非诺特罗班布特罗2424肾上腺素受体激动药 药理作用：激动2受体腺苷酸环化酶活化 cAMP Ca2+i 松弛气道平滑肌激动 受体收缩血管 减轻黏膜水肿、改善通气功能 扩张支气管，减轻支气管阻塞激动1 受体 心动过速、心律失常、血压升高2525注意事项：故本类药物不宜长期大剂量单独应用同类药物不可合用联合用药推荐雾化吸入剂2626长期应用此类药物长期应用此类药物,可使支气管平滑可使支气管平滑肌细胞膜上的肌细胞膜上的2 2受体数目减少，疗效受体数目减少，疗效减低，引起哮喘反跳，病情加重减低，引起哮喘反跳，病情加重1.非选择性受体激动药麻黄碱（ephedrine）体内过程：po、im、sc均很快被吸收，大部分以原形由尿液排出药理作用与机制：激活、1、2受体不良反应与防治：对前列腺肥大者可引起排尿困难，过量有心悸、肌震颤，心律失常临床应用及评价：主要用于预防哮喘发作及轻度哮喘的治疗27271.非选择性受体激动药 异丙肾上腺素（isoprenaline，isoproterenol）体内过程：吸入给药，25min起效，维持0.52h；舌下给药，1530min起效，维持12h。肝代肾排。药理作用与机制：激动1和2 受体不良反应与防治：过量有心悸、肌震颤，心律失常临床应用及评价：主要用于控制哮喘急性发作（很少应用）28282.选择性2受体激动药沙丁胺醇（salbutamol，羟甲叔丁肾上腺素）对2受体作用强于1受体，扩支气管作用强，心脏兴奋作用较弱抑制致敏细胞释放组胺等过敏介质释放，防止支气管痉挛支气管平滑肌解痉作用作用持续时间较久临床用于防治急性喘息性支气管炎、支气管哮喘及肺气肿的支气管痉挛2929沙丁胺醇临床应用与评价 气雾吸入给药，用于频发性或慢性哮喘的症状控制和预防发作不良反应（1）骨骼肌震颤（2）心脏反应（3）代谢紊乱（4）长期用药可产生耐受性 3030特布他林（terbutaline）作用及应用同沙丁胺醇克仑特罗（clenbuterol）明显增强纤毛运动促进痰液排出，不良反应少见丙卡特罗（procaterol）福莫特罗（formoterol）沙美特罗（salmeterol）妥洛特罗(tulobuterol，妥布特罗)3131 代表药 异丙托溴铵 作用机制 阻断M受体，抑制平滑肌收缩 药理作用 舒张支气管平滑肌 （对M受体无选择性，但对气道平滑肌有一定选择性）临床应用 防治哮喘、慢性支气管炎和肺气肿（二）M胆碱受体拮抗剂3232（三）磷酸二酯酶抑制剂 临床应用的茶碱制剂有三种：茶碱与不同盐或碱基（如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠）形成的复盐，有氨茶碱、胆茶碱等以不同基团取代所得的衍生物，有二羟丙茶碱、羟丙茶碱等缓释剂3333茶碱【药理作用与机制】1.松弛气道平滑肌作用 抑制磷酸二酯酶（PDE）增加内源性儿茶酚胺的释放 阻断腺苷受体 2.呼吸兴奋作用 增强膈肌收缩力 3.强心作用 3434临床应用及评价：1.慢性喘息的治疗及发作的预防2.急性哮喘辅助治疗 3.治疗急性心功能不全和心源性哮喘，血压显著降低者忌用3535不良反应与防治：血药浓度超过治疗水平（20 mg/L），易发生不良反应胃肠道：恶心、呕吐心血管：心悸，心律失常，惊厥，血压下降；重者心跳停止；心梗，休克；儿童慎用3636氨茶碱（aminophylline）多索茶碱（doxofylline）胆茶碱（cholinophylline）二羟丙茶碱（diprophylline）茶碱类药物3737（四）过敏介质阻释剂 色甘酸钠 酮替芬3838稳定肥大细胞膜，抑制过敏介质释放阻断EAR和LAR，降低气道的高反应性抑制呼吸道感觉神经末梢与呼吸道神经原性炎症，抑制二氧化硫、缓激肽、冷空气、运动等引起的支气管痉挛药理作用和机制3939（四）过敏介质阻释剂色甘酸钠色甘酸钠 预防性治疗支气管哮喘，对已发作者无效 预防过敏性鼻炎的发作 溃疡性结肠炎 其他胃肠道过敏性疾病 预防食物过敏临床应用及评价4040少数病人口干、呛咳、咽喉干痒、气急，甚至诱发哮喘；（可同时吸入受体激动药加以预防）不良反应4141扎鲁司特（zafirlukast）长效口服白三烯受体拮抗剂慢性轻至中度哮喘的预防和治疗孟鲁司特（montelukast)预防哮喘尤其是阿司匹林哮喘的发作（五）抗白三烯类药物4242齐留通（zileuton）5-脂氧酶抑制剂适用于哮喘治疗对阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎等与白三烯有关疾病的哮喘患者有综合治疗作用（五）抗白三烯类药物4343炎症介质的产生与抑制剂作用环节示意图炎症介质的产生与抑制剂作用环节示意图4444过敏过敏反应反应过敏过敏介质介质支气管支气管收缩收缩毛细血毛细血管扩张管扩张AchAchM M胆碱受体胆碱受体cGMPcGMP（-）（LTLT、组胺、组胺、5-HT5-HT）ATPATPcAMPcAMP5AMP5AMP（-）（-）（-）腺苷酸腺苷酸环化酶环化酶磷磷 酸酸二酯酶二酯酶 受体受体A A，NANA抗胆碱药抗胆碱药（-）皮质激素皮质激素茶碱类茶碱类喘喘ADAD受体激动药受体激动药抗过敏药抗过敏药抗原抗原迷走神经兴奋迷走神经兴奋平喘药作用机制示意图平喘药作用机制示意图4545药理作用与机制 减轻炎症反应降低血管通透性；抑制炎症所致的黏液分泌和黏稠化干扰花生四烯酸代谢，抑制PGs、LTs和PAF等因子的产生增加细胞内cAMP的含量，增强机体对儿茶酚胺的反应性四、糖皮质激素类4646临床应用及评价 吸入型GCs是哮喘治疗的第一线药物 全身给药仅限于用其他药物无效的严重哮喘 和哮喘持续状不良反应与防治 局部反应：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染等4747倍氯米松（beclomethasone）强大的局部抗炎作用气雾吸入，直接作用于气道，抗喘作用起效慢，不能缓解急性症状长期使用可导致口腔霉菌感染布地奈德（budesonide）氟替卡松（fluticasone）4848