中医内外同治综合治疗溃疡结肠炎体会

中医内外同治综合治疗溃疡性结肠炎体会 内蒙古中医医院肛肠一科内蒙古中医医院肛肠一科 高原高原研究背景l定义l溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因未明的直肠、结肠黏膜慢性非特异性炎症，其病变主要累及结肠粘膜和黏膜下层，临床上以腹痛、腹泻、粘液脓血便为主要症状。背景西医现状西医现状深入研究严重性已被WHO确认仍然缺乏有效措施 易反复发作 病因学、发病相关因素背景中医状况内外综合治疗辨病与辨证相结合中西医结合科研课题继承经验方u难难经经五五十十七七难难“大大瘕瘕泄泄者，者，里里急急后后重，重，数数至至圊圊而而不不能能便，便，茎茎中中痛。痛。”u后后人人的的多多种种解解释：释：l研研经经言言：“今今之之痢，痢，即即难难经经五五泄泄中中之之大大瘕瘕泄。泄。”l医医贯贯痢痢疾疾论论：“又又有有一一等等阴阴虚虚似似痢痢者，者，即即五五泄泄中中大大瘕瘕泄泄者者是是也。也。大大小小便便牵牵痛，痛，愈愈痛痛则则愈愈便，便，愈愈便便则则愈愈痛，痛，其其证证红红白白相相杂，杂，里里急急后后重，重，悉悉似似痢痢疾，疾，必必小小便便短短涩涩而而痛，痛，或或不不通通而而痛，痛，或或欲欲小小便便而而大大便便先先脱，脱，或或欲欲大大便便而而小小便便自自遗。遗。”l罗罗氏氏会会约约医医镜镜杂杂证证：“大大瘕瘕泄泄者，者，即即肾肾泄泄也，也，每每在在五五更更明明之之时。时。”l杂杂病病源源流流犀犀烛烛泄泄泻泻源源流流：“大大瘕瘕泄泄者，者，里里急急后后重，重，数数至至圊圊而而不不能能便，便，茎茎中中痛，痛，即即寒寒湿湿而而变变为为热热泄泄也。也。”l古古今今医医彻彻杂杂症症：“大大瘕瘕泻，泻，则则腹腹中中有有瘕，瘕，时时作作时时止止也。也。”泄泄”命命名。名。u中中医医医医籍籍中中并并无无溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎病病名，名，但但据据临临床床表表现现应应属属于于“痢痢疾疾”、“泄泄泻泻”、“便便血血”、“肠肠澼澼”等等范范畴。畴。u 以以病病因因而而论论者，者，有有“疫疫毒毒痢痢”、“热热痢痢”、“冷冷痢痢”等；等；u 从从泻泻下下物物的的性性质质形形态态名名者，者，有有“赤赤白白痢痢”、“水水谷谷痢痢”、“脓脓血血痢痢”等；等；u从从脏脏腑腑命命名名者，者，如如“大大肠肠泄泄”、“肠肠澼澼”等。等。“休休息息痢痢”以以反反复复发发作，作，缠缠绵绵难难愈愈为为发发病病特特点，点，能能准准确确反反映映慢慢性性溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎特特性性的的病病名，名，当当以以“休休息息痢痢”为为最最恰恰当。当。临床特点l(1)临临床床表表现现 有有持持续续反反复复发发作作性性脓脓血血便，便，腹腹痛，痛，腹腹泻，泻，伴伴有有不不同同程程度度的的全全身身症症状。状。少少数数有有便便秘秘或或便便秘秘与与腹腹泻泻交交替替出出现，现，既既往往史史及及体体检检中中要要注注意意关关节、节、眼、眼、口口腔、腔、皮皮肤、肤、肝、肝、脾脾等等肠肠外外表表现。现。l(2)肠肠镜镜所所见见粘粘膜膜有有多多发发性性浅浅溃溃疡疡伴伴充充血、血、水水肿，肿，病病变变大大多多从从直直肠肠开开始，始，且且成成弥弥漫漫性性分分布。布。粘粘膜膜粗粗糙糙呈呈颗颗粒粒状，状，质质脆、脆、易易出出血，血，或或附附着着脓脓性性分分泌泌物。物。可可见见假假息息肉，肉，结结肠肠袋袋往往往往变变钝、钝、消消失。失。l(3)病理所见病理所见粘膜活检呈炎性反应，同时常可见糜烂，隐窝脓肿，腺体排列异常粘膜活检呈炎性反应，同时常可见糜烂，隐窝脓肿，腺体排列异常及上皮变化。及上皮变化。l(4)钡灌肠所见钡灌肠所见粘膜组织粗乱或细颗粒变化。粘膜组织粗乱或细颗粒变化。多发性溃疡或假性息肉。多发性溃疡或假性息肉。肠管狭窄、缩短，结肠袋消失，可呈管状。肠管狭窄、缩短，结肠袋消失，可呈管状。病病态态分分期。期。l(1)临临床床分分型：型：初初发发型型l慢慢性性复复发发型型l慢慢性性持持续续型型急急性性暴暴发发型型l(2)病病情情程程度：度：轻、轻、中、中、重重度度三三种种类类型。型。半半结结肠肠炎炎右右半半结结肠肠炎炎区区域域性性结结肠肠炎炎全全结结肠肠炎炎l(4)疾疾病病分分期：期：活活动动期期l缓缓解解期期治疗原则：治疗原则：1.改善临床症状、消除肠粘膜病变、愈合溃疡。改善临床症状、消除肠粘膜病变、愈合溃疡。2.治疗宜以中药内服为主，配合中药保留灌肠，辅以理治疗宜以中药内服为主，配合中药保留灌肠，辅以理疗、针灸疗疗、针灸疗 法等。法等。3.严重或有严重并发症者配合支持疗法及抗炎（激素）严重或有严重并发症者配合支持疗法及抗炎（激素）药物治疗。药物治疗。4.必要时行手术治疗。必要时行手术治疗。辨证分型论治1、脾虚湿热型l常见症状：腹泻、便溏，有黏液或少量脓血，纳差食少，肢体倦怠，或腹胀肠鸣，腹部隐痛喜按，面色萎黄，舌质淡胖或有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。l治以益气健脾，清热化浊，调气和血l自拟健脾化浊汤加中药灌肠治疗 生黄芪25g 炒白术15g 炒苍术15g 黄连10g 煨乌梅15g 煨诃子10g 炒白芍20g 地榆炭30g 蒲黄10g 苦参10g 厚朴12g 白头翁15g 土茯苓30g 甘草10gl中药保留灌肠组方:黄连15g 苦参15g 五倍子10g 白芨12g 三七粉6g 珍珠粉1gl随证、症加减肝郁证：醋柴胡、炒白芍、炒枳壳、香附、防风肝热证：焦栀子、丹皮、黄芩、龙胆草食滞证：焦三仙、鸡内金、炒莱菔子、炒槟榔阴虚证：知母、炒白芍血瘀证：三七粉、蒲黄炭、血余炭脾虚重者：生黄芪、炒白术粘液多者：薏苡仁、白芷脓多者：黄连、白头翁、黄柏、金银花、炒大黄血多者：地榆炭、三七、蒲黄炭、白芨临床研究l对照组：予美沙拉嗪肠溶片,每次1g,4次/d。l治疗疗程：治疗组与对照组均以4周为1个疗程，灌 肠治疗3周后停止1周。观察2个疗程后进 行数据收集，疗效分析。临床资料研究结果研究结果研究结果研究结果研究结果研究结果研究结果研究结果体会l气血与湿浊热邪贯穿于该病始终气血与湿浊热邪贯穿于该病始终,肠络瘀滞是该病发生的重要环节肠络瘀滞是该病发生的重要环节病性证素病位证素脾虚脾虚 湿浊热邪湿浊热邪 肠络瘀滞肠络瘀滞生湿、成浊、热化脾病及肾，脾肾并虚湿浊热邪阻滞肠间脾虚与湿浊热邪互为因果气血不调，脂膜受损，血败内腐，内溃成疡l宏观与微观互参，局部与整体结合的治疗思路宏观与微观互参，局部与整体结合的治疗思路清源治本澄流治标炎症、糜烂、溃疡虚、湿、浊、热、瘀灌肠健脾益气、清热化浊、调气和血健脾益气、清热化浊、调气和血口服君君臣臣佐佐使使生黄芪炒白术黄连苦参白头翁土茯苓白芍蒲黄炭地榆炭乌梅炒苍术厚朴甘草甘草标本兼顾，气血并调，清补同施组方原则标本兼顾，气血并调，清补同施组方原则l随证、症变化，灵活多变的用药特色随证、症变化，灵活多变的用药特色随证加减随症加减肝郁证肝郁证肝热证肝热证食滞证食滞证阴虚证阴虚证血瘀证血瘀证脾虚重脾虚重 粘液多者粘液多者 脓多者脓多者 血多者血多者调节机体免疫机能调节机体免疫机能 白术增强网状内皮系统的吞噬功能 黄芪增加白细胞及多核白细胞数量，使巨噬细胞吞噬百分率及吞噬指数上升 苦参碱可降低过敏介质的释放，为免疫抑制剂 白芨活化巨噬细胞，增强天然杀伤性细胞的活性，诱导免疫调节因子的表达 黄连、苦参、白头翁、土茯苓抗炎、抗病毒及增强免疫功能免疫调节抑制炎性反应，促进溃疡修复抑制炎性反应，促进溃疡修复 黄芪减轻炎性反应，减少组织渗出，促进上皮修复 芍药苷抑制毛细血管通透性、渗出和水肿以及免疫性炎症 黄连总碱抑制中性粒细胞浸润，促进氧自由基的清除 白芨有促进凝血、抑制纤溶酶、促进溃疡愈合 甘草总黄酮对经自由基有很强的清除和抑制作用抑制抑制炎性炎性创新l固本化浊是缓解症状，减少复发的关键固本化浊是缓解症状，减少复发的关键本病中心证候是脾虚浊恋，浊邪停留是本病发生、易反复的主要原因在健脾理肠汤方中加具有较强的化湿解毒作用土茯苓30克以加强清热化浊力量创新点研究结论l本方药治疗脾虚湿热型UC临床疗效优于对照组，是一种安全、有效、毒副作用少、易推广的专病专方专药。l本方药治疗UC的作用是通过调节机体免疫机能，抑制炎性反应，促进溃疡修复，改善局部血液流变性和微循环等作用，达到改善症状、治愈疾病的目的。l本方药具有益气健脾、清热化浊、调气和血的功效，其固本化浊的作用是缓解症状、减少复发的关键。2、寒热错杂型l常见症状：久痢迁延，脐腹冷痛，喜温喜按，腰膝酸软，形寒肢冷，或腹胀肠鸣，面色白，少气懒言，舌质淡胖，苔白润或有齿痕，脉沉细或尺脉弱。l治以补虚泻实，调理寒热 l乌梅丸加减 乌梅15g 黄连5g 黄柏6g 肉桂15g 炮姜30g 附子12g 川椒10g 生黄芪25g 白芷6g 细辛3g 当归12g 地榆炭15g 炒白芍12g 党参15g 三七粉6g 仙鹤草30g 炙甘草10g l乌梅丸“又主久利”l久l久利l补虚泻实、调理寒热3大肠湿热型l常见症状：腹泻黏液脓血便，腹痛或里急后重，肛门灼痛，或身热，口干口苦，小便短赤，舌苔黄厚或腻，脉滑数或濡数。l治以清热解毒，凉血止痢内外同治综合治疗溃疡性结肠炎经验l白头翁汤加味白头翁20g 秦皮15g 黄连10g白芨20g 炒白芍15g 木香10g地榆炭20g 血余炭15g 白芷10g黄柏12g 三七粉6g（冲）l急性期l症状较重4寒湿阻滞型l常见症状：久痢迁延，脓多于血，色淡清稀，脐腹冷痛，喜温喜按，形寒肢冷，或腹胀肠鸣，面色白，少气懒言，舌质淡胖，苔白润或有齿痕，脉沉细或尺脉弱。l治以温阳补血，化湿通络内外同治综合治疗溃疡性结肠炎经验阳和汤加减炙麻黄10g 熟地15g 白芥子10g炮姜30g 肉桂15g 白芨20g白芷10g 鹿角霜10g 生地榆15g三七粉6g 生黄芪20g炒山药30g炙甘草10gl阳和汤l內疡外疡同源l补托温通内外同治综合治疗口服和局部灌肠用药，灌肠治疗三周停一周标本兼顾l辨证灌肠给药，药物直达患处l重视护膜l中药护膜之品：象牙屑、马勃、滑石、杏仁、琥珀粉、凤凰衣、白芨l生黄芪、白芷、三七、血余炭、白芨、苦参生活指导节制饮食调畅情志慎适起居l辛、辣、生、冷、旧、刺激性、易过敏食物l情绪波动、精神异常l劳累思考思考1初发病例较少病例难以开展大样本研究随从性较差2主要为轻、中度溃疡性结肠炎患者缓解临床症状复发问题3中药作用机制还需进一步阐明 Thank you!