山东省医疗文书书写规范2

1山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范 (医疗部分医疗部分)岳文伟岳文伟2 主要内容主要内容 n 与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）（医疗）（医疗）n 病历管理与评价标准病历管理与评价标准3第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章4法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)法规法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令 2002年年9月月1日日)部门规章部门规章 2010年年3月月1日日)医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日)卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日)处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日)医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)(卫医管发201028号)医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日)山东省卫生厅山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫医字鲁卫医字2010105号号)医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定 病房病历管理规定病房病历管理规定 案科病历管理规定案科病历管理规定 .5一、一、中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求对病历书写的要求 第二十三条第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。6 二、二、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方替代医疗方案案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。7 第五十六条第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。8 第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求患者要求查阅查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。9三、三、医疗事故处理条例医疗事故处理条例n医疗事故：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失过失造成患者人身损害的事故。造成患者人身损害的事故。10 第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注小时内据实补记，并加以注明。明。第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。历资料。第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。11第二十八条第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；件；（二）（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件历资料原件(四四).(五五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。12 第十六条第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，者对死因有异议的，应当在患者死亡后应当在患者死亡后48小时内进行尸小时内进行尸检检;具备尸体冻存条件的，可以延长至具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。死者近亲属同意并签字。13 四、病历书写基本规范病历书写基本规范 14 五、五、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定n第四条第四条 医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊诊 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。n第十条第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后24小时内小时内归入住院病历。归入住院病历。15n第五条第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。n第六条第六条 除涉及对患者除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。n第七条第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。标注页码。16n第十一条第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员由病区指定专门人员负责携带和保管。负责携带和保管。n 第十六条第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。历后予以提供。17 六、医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定 （卫科教发（卫科教发200845号）号）n第十四条第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不不得独自为患者提供临床诊疗服务。得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核必须经临床带教教师或指导医师审核签名后签名后才能作为正式医疗文件。才能作为正式医疗文件。18七、医保制度对病历质量的要求七、医保制度对病历质量的要求医保制度实行医疗费用后付制。医保制度实行医疗费用后付制。对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。决定是否付费。依据病历决定是否支依据病历决定是否支(赔赔)付及计算支付付及计算支付(赔赔)保额保额。.19 八、八、医院评（价）审、检查医院评（价）审、检查 卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意 综合医院评价标准及细则综合医院评价标准及细则 三级综合医院病历质量专项评比（三级综合医院病历质量专项评比（2009年）年）.范围：住院病历、范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历门诊病历、急诊留观病历 出院病历、出院病历、运行病历运行病历 死亡、疑难危重、单病种死亡、疑难危重、单病种、临床路径、临床路径 20新医改n临床路径n单病种管理n电子病历n绩效工资n.21 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据原始证据作作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。社会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点22第二部分第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范n病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201011号）号）n山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）（鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）23山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）n出版背景：出版背景：病历书写基本规范病历书写基本规范、侵权责任法侵权责任法实施实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范 n山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心24 指导思想指导思想n严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规n符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，n与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致n与全国病案评价标准、要求一致与全国病案评价标准、要求一致n尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯 20032003年版年版山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范n尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）n发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。25 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求261、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。27蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单 计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。283 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。294、修改：不许涂改。修改：不许涂改。n修改方法：修改方法：n上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。n修改范围：修改范围：305、权限（签名）、权限（签名）:n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。n实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员n进修医务人员进修医务人员n手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书 n(模仿模仿 代签名代签名):):316、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟 书写方式：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符327、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：24小时内小时内 338 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，页，病程记录第病程记录第1 1、2.2.页等。页等。纸张大小、质地纸张大小、质地 349、计算机打印病历：计算机打印病历：n按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入并及时的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名。n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。35 二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.n门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。n 门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。36门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：n 初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、现病史、既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n 复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、主诉、病主诉、病史史、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断诊断、治、治疗处理意见和医师签名等。疗处理意见和医师签名等。37n急诊留观记录急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。38 三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危病危（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等医学影像检查资料、病理资料等.39更名更名：n“住院志住院志”更名为更名为“入院记录入院记录”、n“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记录手术清点记录”n“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历入院病历”40n新增新增:有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 麻醉同意书麻醉同意书 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 病危（重）通知书病危（重）通知书 n删除：删除：一般患者护理记录一般患者护理记录41n细化：细化：病史病史 首次病程记录首次病程记录 会诊记录会诊记录42 （一）入院记录（一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小时内 书写形式书写形式 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内 24小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后24小时内小时内 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小时内小时内 43 1、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况）患者一般情况：姓名姓名、性别、性别、年龄、年龄、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。44（2）主诉主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。主诉症状多项主诉症状多项 时间尽量准确时间尽量准确 45（3）现病史：现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写 1）发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2）主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。5）发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。46（4）既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等。n与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）。）。47（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史n个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。n婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。情况。n家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）48（6）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全全身浅表淋巴结身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，脊柱，四肢，神经系统神经系统等等。（7）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）49（8）辅助检查辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及该机构名称及检查号检查号。50（9）初步诊断：）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(10）医师签名医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。51 入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。n系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、造血、造血、内分泌及内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统代谢、神经精神、肌肉骨骼系统n不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案。52 表格式入院记录书n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。n执业医师填写。执业医师填写。n须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。后使用。53 二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房记录（首、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录首次病程记录、麻醉术后访视记录541、首次病程记录首次病程记录n患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。n在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。n内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。(1)病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。性症状和体征等。(2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。施进行分析。(3)诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排 (雷同雷同)55 2、日常病程记录、日常病程记录n由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。医师签名。n1/2 下一行下一行 56 患者的病情变化情况患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。57间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一次。天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。前一天或当天应有病程记录。58 3、上级医师查房记录、上级医师查房记录n上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任n上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称名和专业技术职称.n疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.59上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录：1、患者入院、患者入院48小时内完成。小时内完成。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、职务、补充的病史和体征、诊断诊断依据依据 与鉴与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.60n上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。体现出当前国内外医学的新进展。614、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录n是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。n内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等论意见及主持人小结意见等。n要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。625、交（接）班记录交（接）班记录n指患者经治医师发生变更之际，交班医师指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。行简要总结的记录。63交班记录交班记录n在交班前由交班医师书写完成，在交班前由交班医师书写完成，n内容：入院日期、交班日期、患者姓名、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等意事项、医师签名等 64接班记录接班记录n由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。疗计划、医师签名等。656、转科记录n指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。n同一专业间患者转科同一专业间患者转科n不同专业间患者转科不同专业间患者转科66转出记录转出记录n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。（紧急情况除外）。n内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等断、转科目的及注意事项、医师签名等。67转入记录n由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等入诊疗计划、医师签名等。687、阶段小结阶段小结n指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。疗情况总结。n内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。698、抢救记录抢救记录n是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。n内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。系以及他们对抢救的意愿等。n死亡尸解死亡尸解70 9、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录n指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录n应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。单页或病程记录。n内容包括操作名称、操作时间、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤操作步骤、结果、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。师签名。71 10、会诊记录、会诊记录n指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。n单页。n内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。72n申请会诊记录申请会诊记录:n会诊意见记录会诊意见记录:常规会诊意见记录常规会诊意见记录:24小时内完成小时内完成 急会诊急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。分钟内到场，即刻完成会诊记录。n申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况况。7311、术前小结n是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。n术前24小时内完成。n急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 n内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。7412、术前讨论记录n是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。n讨论内容包括术前准备情况、手术指征、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案手术方案、可能出现的意外、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。n术前术前72小时内完成小时内完成。n记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。n参加手术的医师（术者、助手）必须参加，参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名主持人审阅、修改并签名。7513、手术记录n指指手术者书写手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应有手术者签名。n应当在术后应当在术后2424小时内完成。小时内完成。n内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者手术指导者、手术者及助手、手术者及助手姓名、麻醉方法、姓名、麻醉方法、手术经过手术经过、术中出现的情况及处理等。、术中出现的情况及处理等。76n手术者只能有手术者只能有1人人(包括外请专家手术时包括外请专家手术时)。n一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。n执业范围执业范围n临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范医疗器械临床使用安全管理规范n改变术式或扩大范围改变术式或扩大范围-手术同意书手术同意书7714、术后首次病程记录n指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。n内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观术后应当特别注意观察的事项、察的事项、手术情况告知手术情况告知等。等。78 三、知情同意书知情同意书n医疗告知医疗告知:n知情知情:n选择选择:n知情同意知情同意:79医疗告知的形式n口头告知n书面告知n公示告知 80医疗告知对象医疗告知对象 n患者本人患者本人:n患者的监护人患者的监护人:n委托代理人委托代理人:n近亲属或关系人近亲属或关系人:n医疗机构负责人或被授权的负责人医疗机构负责人或被授权的负责人:81民法通则民法通则完全民事行为能力人完全民事行为能力人 (1)18周岁以上的公民（即成年人）；周岁以上的公民（即成年人）；(2)1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人无民事能力行为能力人（1）不满）不满10周岁的未成年人。（周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。限制性民事行为能力人限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人分限制性和无民事行为能力人 (1)年满年满10周岁且精神正常的未成年人，但周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。法定代理人（监护人）及顺序法定代理人（监护人）及顺序：未成年人未成年人:父母父母,祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母,成年兄姐成年兄姐,其他近亲属其他近亲属 精神病人精神病人:配偶配偶，父母，父母,成年子女成年子女,其他近亲属其他近亲属近亲属近亲属（及顺序）：（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。82知情同意书履行的主体-谁签名？医方医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方患方：病历书写基本规范病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人83告知内容n患者病情患者病情 n医疗措施及其理由医疗措施及其理由n医疗风险医疗风险 n有无其他可替代的诊疗方法有无其他可替代的诊疗方法 n相关诊疗费用相关诊疗费用n医疗活动中其他应告知内容医疗活动中其他应告知内容84告知的要求告知的要求 n如实告知如实告知n充分告知充分告知n通俗告知通俗告知 有效告知有效告知n明确告知明确告知n及时告知及时告知n书面告知书面告知85 山东省卫生厅山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发鲁卫医发2008 3号（号（2008.7.28)保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率，患方对沟通满意率90%；医疗服务信；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到同意率达到100%。86n患者患者住院期间住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。87 手术同意书n是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。n内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名经治医师和术者签名等。等。n外请专家：手术指导者外请专家：手术指导者 手术者手术者88 麻醉同意书n指麻醉前指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。n内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。日期。89 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书n指输血前，