护理查房记录

护理查房记录日期：201509-28 时间：12： 15地点：精神三科会议室病区：精神3、4科 住院号：XXXXXX 床号：1床 姓名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人:A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员：N1-N4护士：见附表查房目的：1. 掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2。熟悉焦虑的护理3. 熟悉室性早搏的护理4。了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人:各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案， 下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史：C 护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住 院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性给予抗幽门螺 杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自 己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近 一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己 耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者 不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求 妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年乂月X日送住院.健康史：既往史、个人史、 家族史:无特殊.入院查体:意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg.心肺（一），腹部平软，无压痛，无 包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征.物理检查：频发性心室性期前收缩。精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意， 无兴趣，自知力缺如.风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1。抑郁症2.室性早搏。目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替T20mg 口服后好转。心脏科医生会诊， 予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房 性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治 疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑 情绪明显。血压波动在100140mmg/60-90mmg。心率波动在6092次/分。暴力风险评估5分， 自杀风险评估4分。主要护理诊断：1。有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关2。生命体征的改变 与室性早搏有关3。睡眠型态紊乱与睡眠差有关4。应对无效与疾病知识缺乏有关主要护理措施：1. 病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2。改善睡眠:鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理.3. 饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量.4。改善焦虑抑郁情绪:鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会 来增加正向的看法.主查人（N4）：1. 病人方面:各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。2。护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对 性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理 少具体措施;患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副 作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏， 如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨论：主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑 的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？D 护士（N0）：1. 观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2. 观察有无异常言语、哭泣行为。3. 观察伴随的躯体症状。主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。E护士（N0）： 1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护 士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4。家属不在场,联系患者家属 5. 记录、交班、上报。主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的 护理措施。F 护士（N1）：1。提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。2。建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导.3. 帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4. 协作患者学习和训练新的应对技巧。5。焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性， 焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦 虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。G护士 （N3）： 1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、 深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育护士长（N4）:焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要， 病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不 适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病,就要我们了解室性早搏相关知识，下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识H护士（N0）:室性早搏（premature beat）简称早搏，是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏 搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上.可偶发或频 发,可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动.临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引 起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉.心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺 增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环.如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出 现黑蒙及晕厥症状。早搏预防:首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间 坐在电脑前；散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素.第三，要保持情绪稳定， 要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏的主要诱因。第 四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研 究新进展、新动态.C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动 被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平 越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性 的为患者布置任务,检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患 者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方 法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外 有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段.3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者 出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如 何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方 法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2。时间护理 方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面 进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助 于改善焦虑、抑郁情绪,达到最佳的健康教育作用。3。患者教育程序方法:它是以医学为基础，以 患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康 的行为和认知问题,是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教 育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁 症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今 后护理类似病人时可以借鉴以上方法。