直肠癌肝转移治疗

一般来说，结直肠癌初次诊断时血清肿瘤标志物阳性率并不高，如出现异常升 高或术后降为正常后再升高，预示着病情发生变化B超对转移病灶的检出率可达80%， 如果B超无法确诊的肝脏病灶，还可以进行CT、MRI等影像学检查。另外，正电子扫 描(PET)能够发现小于1厘米的微小转移灶，但价格比较贵。复查时间是术后两年内每3个月随诊1次;术后35年的患者改成每6个月随诊1 次；5年后的患者每年随诊1次。如已发生肠癌肝转移，不少人认为病情已到晚期，没必要再治疗。事实上，手 术仍是结直肠癌肝转移的首选方案，因为以新辅助化疗为主的治疗手段可降低患者 的临床分期，接受手术切除的肝转移患者，5年生存率达36%45%。化疗可控制肝转 移灶发展，延长患者的生存时间，同时还能使15%30%的患者进行手术，化疗后的手 术切除与直接手术效果相似。此外，还有靶向治疗(希罗达，安卓健，奥沙利铂)、肝动脉灌注化疗、冷冻 治疗、射频消融、放疗等治疗手段，可根据不同的病情选择不同的治疗方法，但前 提是肝转移患者不能自己先放弃治疗。结直肠癌肝转移多是原发肿瘤血运播散的结果。不论是同时或异时性，过去认 为这都意味着无法医治，悲观失望。1980年，Adson及Van Heerden切除孤立性肝 转移灶取得良好效果以后，才改变了人们对肝转移的悲观认识，从而采取了较以 往更为积极的策略。大量资料显示：局限性肝转移灶切除后中位3年、5年生存率 分别为40%与25%，相当于Dukes C期原发性结直肠癌手术后的结果，也就等于切 除局限性肝转移灶有望从原Dukes D期降为Duke s C期病变。这将使部分患者获得新 生的希望。因此，对肝转移病例采取积极的态度，已成为大家的共识。目前，多数学者对结直肠癌肝转移手术切除的指征是：孤立性局限性病灶；位 于肝脏一侧或双侧多发病灶；或是三个以内病灶，只要能获得满意手术切除，切 缘无癌残留，而 又无肝外转移的患者，均宜首选手术切除。多次研究发现，多 发与孤立肝转移癌切除后生存率无差异，手术指征范围又有扩大，态度更加积极。 譬如原发灶能根治性切除，或原发灶切除后局部未复发，而转移灶又不毗邻重要 血管或胆管，切缘距病灶又可保持大于1cm者，即使病灶数多于三枚，或不局限 于肝脏一叶，也可考虑手术切除。总之，在评价患者全身情况后，任何局限于 肝内的可切除病灶，均一律可视为手术适应证。如果肝外转移灶可切除，同样可 延长患者生命。当然，肝外转移灶只要能手术，也可考虑为手术切除的相对适应 证。手术切缘阴性是关系预后的重要标志。Cady在一组病例中，33例切缘距肿瘤大 于1cm者，复发率为36%。提出：切缘必须距肿瘤大于1cm。Scheele则认为：切 缘宜距肿瘤1.52 cm。近来，多数学者认为：借助术中B型超声来确定切缘距肿 瘤的距离，以获得阴性切缘较为准确，也较适用。原发灶手术时发现同期性肝转移者约8.5%26%,是否同期或择期手术，也存 在着不同看法。多数作者认为：在原发灶手术发现肝转移时，主张择期手术。其 理由有：下腹 部切口显露肝脏困难；更重要的是依据肿瘤生物学特性，肿瘤转移 复发，常经过癌细胞脱落、转移、种植和增殖几个过程，即当原发肿瘤切除后， 肿瘤转移肝内蛰伏状态的微小隐匿癌灶，可能继续发展成显性病灶。这个过程，需 要一定的时间，来判定转移灶的部位、大小和数目。这个过程是决定择期手术时 间的重要依据Cady和Stone提出：在原发灶切除后，常规观察46个月，再行 肝转移灶切除。但Scheele则认为：间隔期最长不应超过3个月。我们认为：“个体 化原则决定，一般以术后12个月患者免疫抑制恢复后为好。但若转移灶发展很 快，大小超过5 cm;或毗邻血管，或第一、二肝门，则宜早切除为妥。手术方式的选择：原则上与原发性肝癌手术要求类同。手术切缘应坚持距肿瘤 1.52 cm,以确保无癌残留为原则。其目的：一是防止播散；二是防止种植。作 楔形或肝段切除均可。在彻底切除转移灶的前提下，尽可能保留正常肝组织，为 今后可能复发后再切除提供 条件。因此，近来手术趋向于局部切除，并在术中超 声指导下，探明肝内血管分布，决定手术切除范围。弥散卫星式肝转移灶或伴有 肝实质内孤立小病灶者，也可肝切除同时对 深在病灶辅助冷冻、无水酒精注射处 理。肝转移癌切除后，两年内约有50%70%再次复发。常见部位为肺，其次为肝。 对此，有 再发癌的病例如无肝外转移时，仍可再次行再发癌切除。为了防止术后 残肝癌复发，在切除转移灶后或对多发、弥散性病灶无法切除者，宜放置全植 入式肝动脉导管，供术后进 行辅助化疗；或争取46个月后对缩小病灶再行二期 手术切除。若有条件，亦可采用肝移植手术，但易复发。