护理工作制度ppt课件

核心制度 主讲人 2 、1、首接负责制度 3、患者身份识别制度 2、分级护理制度 4、查对制度 6、护理人员交接班制度 7、危重症患者抢救制度 8、护患沟通制度 9、疑难病例护理讨论制度 10、护理会诊制度 11、护理业务查房制度 12、护理技术新项目准入制度 13、临床输血护理管理制度临床输血护理管理制度14、病历书写规范及管理制度 5、手术安全核查制度 1、对来院就诊的急、门诊和住院患者，首接护理人员须热情接待，认真处 理，不得以任何理由推诿。2、首接人员积极作为，主动联系，妥 善安排。3、首接人员认真准确履行相关告知义 务，不得出现拖延。4、对新入院患者，责任护士应在半小时内、对新入院患者，责任护士应在半小时内到患者床前做自我介绍及入院指导。护士长到患者床前做自我介绍及入院指导。护士长需在患者入院需在患者入院4小时内到患者床前做自我介小时内到患者床前做自我介绍并了解患者需求。绍并了解患者需求。5、遇抢救患者，首接人员负责安置患者，、遇抢救患者，首接人员负责安置患者，及时联系医师，同时做好协调、配合等工作及时联系医师，同时做好协调、配合等工作。6、首接对象不仅是患者、家属，还包括来、首接对象不仅是患者、家属，还包括来医院办事的其它人员。医院办事的其它人员。7、首接人员违反上述规定，造成延误引发、首接人员违反上述规定，造成延误引发投诉者，按照医院有关规定处理。投诉者，按照医院有关规定处理。按照综合医院分级护理指导原则，医护人员应依据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，并根据护理要求，将护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。依据：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专 科护理，如口腔护理、压疮护理、气道 护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。2023-2-24依据：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变 化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措 施；4、根据患者病情，正确实施基础护理 和专科护理，如口腔护理、压疮护 理、气道护理及管路护理等，实施 安全措施；5、提供护理相关的健康指导。依据：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病 情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给 药措施；4、根据患者病情，正确实施护理 措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二二级级护护理理依据：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情 变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措 施；4、提供护理相关的健康指导。三三级级护护理理1、身份识别应依据腕带、床头卡等途径使用两种或两种以上（姓名、性别、住院号等）方法识别，不得仅以床号、房号作为识别的依据。2、意识障碍、小儿、手术、急诊、监护、病危、病重患者必须进行腕带标识管理。3、在为患者使用腕带进行标识时，须由两名护士共同核对，必要时与患者或家属有效沟通方可作为确认依据。2023-2-244、腕带内容（包括科室、姓名、性别、床号、诊断、住院号 等）准确、规范。5、手术患者除标识常规内容外 ，须标注手术名称、手术部 位。6、腕带松紧适宜，局部皮肤清 洁、完整、无擦伤，手、足部血运良好。2023-2-247、护士在抽血、给药、输血、手术、护理等治疗操作前，须严格执行 查对制度，识别患者身份。8、质量管理委员会、护理部落实 督导职能，有记录。9、关键流程危重症、手术、急 诊患者转运交接识别患者身份 的具体措施：查对工作要求严肃、认真、客观、按时、准确。各项操作均遵守三查十对即：三查：摆药、注射、处置前查；摆药、注射、处置时查：摆药、注射、处置后查。十对：床号及住院号，姓名，性别，年龄，药名，剂量，浓度，时间，用法，有效期。1、每日处置治疗前进行三查十对，无误后方可执行。2、护士班班查对当日医嘱，长期医嘱执行单内容及执行准确无误。登记查对结果，签全名。3、护士长每周总查对医嘱及执行，查对结果记录在查对医嘱本上，签全名。4、当日临时医嘱，需经另一名护士查对后方可执行。5、抢救患者时，医师口头医嘱执行后，注射安瓿等物，须经过两人核对方可弃去。1、服药、注射、输液严格执行三查十 对。2、检查药品质量。除查对批号等标识，水剂、片剂检查有无变质发霉；针 剂检查瓶身有无裂痕，药液有无浑 浊，沉淀、变色和絮状物等，一处 不符合要求不得使用。3、摆好的药品必须经二人核对无误后 方可使用。2023-2-244、对易发生过敏反应的药物，使用前 询问过敏史，使用中加强观察。5、使用毒、麻、限、剧药时，双人核 对，用后保留安瓿。6、用多种药物时，严格执行分步医嘱 ，观察配伍禁忌。7、发出药物或注射时，如患者提出疑 问，应及时查清方可执行。8、观察药物疗效和不良反应，必要时 做好记录。1、根据医嘱抽取患者血标本时，需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至患者处，当面核对床号、姓名、标本号、血型、输血史，无误后才能采血并由医务人员送交血库，有记录，不能从正在补液肢体的静脉中采集标本。2、取血时与血库人员共同核对受血人的科室、住院号、床号、姓名、血型，输血通知单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号是否相符。1、床头饮食卡与医嘱相符(床号、姓名、饮食种类)，并向患者宣教治疗饮食的临床意义。2、患者就餐时，查对床头饮食卡与患者饮食（含自备饮食）种类是否相符。3、特殊治疗饮食、检查饮食，护士应严格查对落实。4、禁食患者，应在床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食时限。1、一次性物品在有效期内、有中文标 识、包装无破损。2、灭菌物品外包装清洁、干燥、无破 损，消毒标识3M标签长度适宜、项目填写齐全（名称、失效日期、灭菌有效期、包装人员姓名、消毒 员、锅号、锅次等)。3、清洁消毒物品清洁无垢。4、各类消毒包品名与卡片内容相符。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和洁净手术部护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开洁净手术部前，共同查对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、手术患者均应配戴患者身份识别信息的标识以便核查。三、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。2023-2-24四、手术安全核查必须按照上述步四、手术安全核查必须按照上述步 骤依次进行，每一步核查无误骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得后方可进行下一步操作，不得 提前填写表格。提前填写表格。五、术中用药、输血的核查：由麻五、术中用药、输血的核查：由麻 醉医师或手术医师根据情况需醉医师或手术医师根据情况需 要下达医嘱并做好相应记录，要下达医嘱并做好相应记录，由洁净手术部护士与麻醉医师由洁净手术部护士与麻醉医师 共同核查。共同核查。1、书面写清，口头交清，床头看清。2、交接人员共同查看护理站、治疗室、抢救室等，共同查看病房是否清洁、整齐、安静，陪探视人员是否符合管理要求。3、日间护理人员应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物不得影响夜班护士工作。4、交班中发现问题应立即追查，接班时发现问题，由交班者负责，接班后发现问题，由接班者负责。5、危重、抢救、昏迷、大手术、特殊患者等实行床头交接。6、交接方式采用集中交接、床头交接、口头交接三种方式。1、抢救工作须有周密、健全的组织分工。2、遇重大抢救，应根据病情制定抢救护理方案，并报告院领导。3、抢救器材及药品要齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存。工4、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。5、严密观察病情变化，抢救记录有时间、有内容、有签名符合文书标准。6、严格执行交接班和查对制度，依据病情及医嘱设专人负责，对病情抢救经过及各种用药详细记录，使用后药品安瓿等，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止差错事故。7、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿等，经查对后弃去，房间进行终末消毒。为提高患者对疾病诊断、治疗、护理等全过程及其风险的认识，增加患者健康知识，增强护理人员责任意识和法律意识，维护良好医疗秩序，确保护理安全，化解护患矛盾，提升护理质量，特制订本制度。疑难病例、高难度护理技术是指应用常规护理内容和常规操作有困难的病例或技术。一一、疑难病例、高难度护理技术讨论必须在一周之内进行，特殊病种、特殊病情、特殊患者6小时之内讨论。二二、讨论由护士长或副主任护师职称以上人员主持，必要时可邀请医疗、医技专家、护理部及兄弟科室相关人员参加。三三、参加人员需围绕护理措施可行方案认真讨论，积极发言，提出具体解决措施，为护理人员、患者解决实际问题，提高护理质量，保证护理安全。为确保病人安全，最大限度为病人提供方便，解除病人痛苦，增强护士专业知识及技能，特规定护理会诊工作做如下：1.本专科不能解决的护理问题，需要请其他科或多科进行护理会诊协助解决。2.凡参加护理会诊工作的护理人员必须是护士长、责任护士或主管护士。3.院内单科会诊：由护士长联系被邀请科室护士长，应邀科室在接到会诊通知后48小时内安排人员完成会诊。4.院内多科会诊：需组织两个以上科室去会诊时，由申请科室护士长向护理部提出会诊申请（附请求会诊通知单），由护理部审批后，确定会诊时间，通知相关人员参加会诊。5.院内急会诊：急会诊以电话通知，各科接通知后，在10分钟内到达。如因工作暂不能离开时，请与护士长或值班护士长取得联系，协商解决。6.无论何种会诊，会诊前应准备好与会诊的有关无论何种会诊，会诊前应准备好与会诊的有关 材料，会诊中要充分讨论，做好记录。材料，会诊中要充分讨论，做好记录。7.考核护理会诊落实情况：护理部、质控小组或考核护理会诊落实情况：护理部、质控小组或 护士长随机抽查当班护士，查看会诊意见的落护士长随机抽查当班护士，查看会诊意见的落 实情况。若由于科室未及时邀请相关科室会诊实情况。若由于科室未及时邀请相关科室会诊 ，责任由护士长负责，与护士长素质考核挂钩，责任由护士长负责，与护士长素质考核挂钩8.各科室可以将会诊的内容作为科内业务学习或各科室可以将会诊的内容作为科内业务学习或 护理查房对待，以便院内互帮互学，提高全院护理查房对待，以便院内互帮互学，提高全院 护士的业务水平。护士的业务水平。9.会诊地点常规设在申请科室。会诊地点常规设在申请科室。10.做好会诊登记：会诊的内容、时间、住院号做好会诊登记：会诊的内容、时间、住院号 、邀请科室。、邀请科室。查房目的：查房目的：学习护理专业的概念、理论更新业务知识能找出护理上的难题，交流经验、教训和护理工作中的新知识、新方法。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高。查房要求查房要求：有组织、有计划、有重点、的查房主要是对重症抢救病例、疑难病症和特殊病例、手术、新开展的护理技术操作、教学病例等。专业性每月进行护理业务查房一次2023-2-24一、由护士长或查房科室选择适宜的病例。二、选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。三、提前通知参加人员护理查房内容。四、查房时责任护士 报告。五、做好查房记录。病历。2023-2-241、护理新项目、新技术申请必须具备科学性、先进性、创新性、实用性的特点。2、开展前应对人员进行培训，经培训后以点带面开展工作，确保患者安全。3、必须符合伦理道德规范，充分尊重患者的知情权和选择权。定期总结，评估，建立技术损害处理预案效果得到充分肯定后，积极推广。一、严格执行卫生部管理临床输血技术规范。二、确实做好输血安全管理的监控工作。三、血标本送检和取血管理。四、取回的血液不得放置过久和自行贮血五、医生下达输血医嘱后方可执行输血。2023-2-24六、输血前必须两人核对，准确无误方可输血，并由两人在输血登记本上签名。七、输血时严格执行查对制度如血型有疑问重新采血做血型鉴定，无误后方可输血。八、输血完毕，应保存血袋24小时，以备必要时送检。2023-2-24护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重（病危）患者护理记录。各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、体温单填写绘制要求一、体温单填写绘制要求体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。按照体温单项目分为：（一）楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）；（二）一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数、时间；（三）体温、脉搏绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区；4042之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目；（四）特殊项目栏：包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码（住院周数）等。2023-2-242023-2-241楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2一般项目栏：日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如_-05-03），其余六日只填日。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如05-03），其余只填写日期。住院日数：用阿拉伯数字填写，自住院日起为“1”连续写至出院。手术后日数：手术次日为术后第1日，依次填写至第14日止。如在14天内又行二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。3体温、脉搏绘制栏：在4042之间的相应时间栏内，用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其它一律用阿拉伯数字按24小时制填写时分。转科患者由转入科室填写转入时间，格式为“转入时分”。死亡时间应以“死亡时分”的方式表述。2023-2-24一般患者每日测一次体温；新入院和手术后患者每日测体温四次，连测三天；手术患者术前一日，每日测体温四次；体温在39以上者，每四小时测一次体温，37.5以上者，每日测四次体温；待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。体温、脉搏、呼吸的绘制体温：口腔温度（口温）以蓝点“”表示，直肠温度（肛温）以蓝圈“”表示，腋下温度以蓝叉“”表示。相邻温度用蓝线相连。物理降温30分钟后测得的体温用红圈：“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连。患者临时外出检查等2小时内，一律补测。体温不升时，在体温描述栏35以下写“T不升”，不与相邻的温度相连。脉搏脉率以红点“”表示，心率以红圈“”表示，两次之间以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”。呼吸呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示。2023-2-244特殊项目栏：血压（mmHg）用数字表示。新入院当日和每周测一次血压并记录；若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式：收缩压/舒张压（如130/80）出入量（ml）记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。不足 24小时者按实际时数记录。小便（次/日或毫升/日）记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“*”表示。大便次数 记录患者前24小时的大便次数，无大便记为“0”，灌肠以“E”表示，分子为灌肠后大便次数，如“2E”表示灌肠后大便2次；“32E”表示灌肠两次后大便3次；“1 2/E”表示灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“*”表示。体重（kg）新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“平车”或“卧床”。身高（cm）新入院患者当日应测量身高并记录。药物过敏 用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。5.空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。6住院周数用黑蓝笔阿拉伯数字填写。7使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。2023-2-24病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录。手术清点记录手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。2023-2-24