葡萄膜炎的诊断和治疗杨倍增

葡萄膜炎葡萄膜炎u 治疗中的指导思想治疗中的指导思想u 治疗中的原则治疗中的原则u 治疗中的策略治疗中的策略 10年前的一个问题年前的一个问题 为什么听了为什么听了3次课还不会治疗葡萄膜炎？次课还不会治疗葡萄膜炎？引发长达引发长达10年的思考：年的思考：u 没有讲清楚没有讲清楚u 葡萄膜炎病因种类繁多葡萄膜炎病因种类繁多u 听课者想要具体方案而忽略了核心的东西听课者想要具体方案而忽略了核心的东西 治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么?毛泽东为什么会打败蒋介石？毛泽东为什么会打败蒋介石？毛泽东建立起完整的军事思想科学体系毛泽东建立起完整的军事思想科学体系指导思想：积极防御指导思想：积极防御基本原则：保存自己基本原则：保存自己 消灭敌人消灭敌人多个策略：运动战多个策略：运动战 阵地战阵地战 游击战游击战 诱敌深入诱敌深入 集中优势兵力各个集中优势兵力各个 歼灭敌人歼灭敌人指导思想指导思想 科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及 与机体防御和修复能力之间的关系，调动机与机体防御和修复能力之间的关系，调动机 体防御、修复能力及使用必要的药物和手段，体防御、修复能力及使用必要的药物和手段，以驱除疾病，达到恢复健康之目的。以驱除疾病，达到恢复健康之目的。具体体现在四种思维：具体体现在四种思维：系统思维系统思维 辩证思维辩证思维 整体思维整体思维 唯美思维唯美思维原原 则则 个体化原则个体化原则 简单化原则简单化原则 “长治久安长治久安”原则原则策策 略略 速战速决策略速战速决策略 持久战策略持久战策略 急则治标策略急则治标策略 联合用药策略联合用药策略 扶正祛邪策略扶正祛邪策略要有创新性思维要有创新性思维基础研究只有第一没有第二基础研究只有第一没有第二u做前人没做过的事情做前人没做过的事情u打破常规打破常规u标新立异标新立异u不能随波逐流不能随波逐流 滑铁卢之战败在了随波逐流滑铁卢之战败在了随波逐流 输给惠灵顿输给惠灵顿拿破仑未亲自指挥拿破仑未亲自指挥 休息休息吸食鸦片吸食鸦片止痛止痛痔疮痔疮 紧身裤紧身裤巴黎流行巴黎流行更是败在思维定势更是败在思维定势 朋友朋友象棋象棋玩棋玩棋了却一生了却一生医生应该有什么样的思维医生应该有什么样的思维 内科医生内科医生 精神科医生精神科医生 外科医生外科医生u 系统思维系统思维u 辩证思维辩证思维u 整体思维整体思维u 唯美思维唯美思维 辩疾病辩疾病葡萄膜炎葡萄膜炎葡萄膜炎的复杂性葡萄膜炎的复杂性从解剖位置上看类型有从解剖位置上看类型有2020余种余种从病因和类型上讲有近百种从病因和类型上讲有近百种可伴有多种全身性疾病（数十种之多）可伴有多种全身性疾病（数十种之多）葡萄膜炎炎症谱相当宽广葡萄膜炎炎症谱相当宽广葡萄膜炎的可变性葡萄膜炎的可变性葡萄膜炎与全身病变出现的顺序有可变性葡萄膜炎与全身病变出现的顺序有可变性炎症受累部位有可变性炎症受累部位有可变性葡萄膜炎的性质具有可变性葡萄膜炎的性质具有可变性葡萄膜炎体征出现有可变性葡萄膜炎体征出现有可变性葡萄膜炎的伪装性葡萄膜炎的伪装性一些肿瘤可以表现为葡萄膜炎一些肿瘤可以表现为葡萄膜炎辩患者辩患者年龄年龄 性别性别 体质体质 不希望出现副作用不希望出现副作用治疗期望值治疗期望值 基础疾病基础疾病 经济状况经济状况钟南山钟南山医德最重要的是解决问题而不医德最重要的是解决问题而不 是服务态度，只强调服务意识是服务态度，只强调服务意识 没有服务能力体现不了良好的医德没有服务能力体现不了良好的医德举例举例 成都巩膜葡萄膜炎患者成都巩膜葡萄膜炎患者医生医生 三个等级三个等级 核心核心以人为本以人为本 以病人为中心以病人为中心本质：活的灵魂本质：活的灵魂用药如用兵用药如用兵u孙子兵法孙子兵法 水因地而制流，兵因敌而制胜水因地而制流，兵因敌而制胜 固病无常势，水无常形，能因固病无常势，水无常形，能因 敌变化而制胜者，谓之神敌变化而制胜者，谓之神u神医喜来乐神医喜来乐u毛泽东指挥战争毛泽东指挥战争目的：个体化治疗目的：个体化治疗整体思维整体思维把局部病变与全身联系起来把局部病变与全身联系起来不能孤立地看待局部疾病不能孤立地看待局部疾病不能头痛医头不能头痛医头 脚痛医脚脚痛医脚 唯美思维唯美思维尊重和谐之美尊重和谐之美崇尚自然之美崇尚自然之美纠正失衡恢复和谐纠正失衡恢复和谐尽量避免破坏和谐、自然之美尽量避免破坏和谐、自然之美葡萄膜炎治疗的三项基本原则葡萄膜炎治疗的三项基本原则个体化原则个体化原则体现体现 辩证思维和唯美思维辩证思维和唯美思维强调强调 根据患者年龄、体质、性别、所患疾病类型、根据患者年龄、体质、性别、所患疾病类型、炎症程度、对药物的耐受程度、基础疾病、炎症程度、对药物的耐受程度、基础疾病、治疗期望值、经济状况等制定治疗方案治疗期望值、经济状况等制定治疗方案要求要求 很高专业技术水平很高专业技术水平 不但有责任心，更要有智慧不但有责任心，更要有智慧举例举例 印度国际葡萄膜炎会议印度国际葡萄膜炎会议 VKH综合征伴糖尿病患者的治疗综合征伴糖尿病患者的治疗简单化原则简单化原则体现体现 四种思维在治疗中的具体应用四种思维在治疗中的具体应用核心核心 抓住并解决主要矛盾抓住并解决主要矛盾 强调强调 用药用药“有的放矢有的放矢”“精致精致”治疗治疗目的目的 避免药物毒副作用及浪费避免药物毒副作用及浪费 在不知不觉过在不知不觉过 程中治愈疾病程中治愈疾病 葡葡萄萄膜膜炎炎局部血液循环障碍局部血液循环障碍局部营养代谢障碍局部营养代谢障碍局部功能障碍局部功能障碍局部组织水肿局部组织水肿局部自由基增生增多局部自由基增生增多局部组织损伤局部组织损伤用药复杂化相当普遍用药复杂化相当普遍 一例患者每天用药一例患者每天用药20余种余种 一例患者一例患者20余天花费达余天花费达4万人民币万人民币用药复杂化是非常严重的问题用药复杂化是非常严重的问题 药物浪费惊人药物浪费惊人 给患者带来不少副作用给患者带来不少副作用 可能贻误治疗时机可能贻误治疗时机 体现体现 系统思维、唯美思维系统思维、唯美思维强调强调 用用“温和温和”的给药方式和足够长的时间的给药方式和足够长的时间 控制慢性葡萄膜炎和预防复发控制慢性葡萄膜炎和预防复发目的目的 彻底治愈炎症，患者永远拥有视力彻底治愈炎症，患者永远拥有视力葡萄膜炎为什么会复发？葡萄膜炎为什么会复发？答案：炎症答案：炎症 一消退即停药，免疫反应未彻底控制一消退即停药，免疫反应未彻底控制葡萄膜炎并发白内障手术治疗葡萄膜炎并发白内障手术治疗 手术目的是永久恢复视力手术目的是永久恢复视力 炎症未控制施行手术非常危险炎症未控制施行手术非常危险视网膜血管炎所致新生血管和出血视网膜血管炎所致新生血管和出血 治疗目的是永久控制炎症和新生血管治疗目的是永久控制炎症和新生血管 激光治疗可收一时之功激光治疗可收一时之功 炎症未能控制将使新生血管和出血再发炎症未能控制将使新生血管和出血再发葡萄膜炎治疗中的五种策略葡萄膜炎治疗中的五种策略u 速战速决策略速战速决策略u 持久战策略持久战策略u 急则治标策略急则治标策略u 联合用药策略联合用药策略u 扶正祛邪策略扶正祛邪策略 速战速决策略速战速决策略适应证适应证 急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎 急性视网膜坏死等急性视网膜坏死等目目 的的 迅速迅速“扼住扼住”、“逮住逮住”炎症炎症 减少并发症减少并发症方方 法法 迅速给予适当、足量药物迅速给予适当、足量药物举举 例例 急性葡萄膜炎急性葡萄膜炎 糖皮质激素糖皮质激素 非甾体消炎药频繁点眼非甾体消炎药频繁点眼 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征 迅速静脉足量给与抗病毒药物迅速静脉足量给与抗病毒药物易出现问题易出现问题 大量用药大量用药 大包围式用药大包围式用药ARN患者周边视网膜坏死病患者周边视网膜坏死病灶治疗后消退，遗留下视网灶治疗后消退，遗留下视网膜萎缩和视网膜血管闭塞。膜萎缩和视网膜血管闭塞。A 治疗前改变治疗前改变 治疗后周改变治疗后周改变 治疗后周改变治疗后周改变“持久战持久战”策略策略适应证适应证 慢性葡萄膜炎，尤其伴有全身疾病者慢性葡萄膜炎，尤其伴有全身疾病者目目 的的 使炎症使炎症“慢慢慢慢”被被“驯服驯服”过强的免疫反应被过强的免疫反应被“招安招安”方方 法法 “温和温和”的方法给予较为长期的治疗的方法给予较为长期的治疗举举 例例 VKHVKH综合征综合征 交感性眼炎交感性眼炎易出现问题易出现问题 用冲击式方法治疗慢性炎症用冲击式方法治疗慢性炎症 不敢使用免疫抑制剂不敢使用免疫抑制剂急则治标策略急则治标策略适应证适应证 炎症引起眼压急剧升高或短期内可造炎症引起眼压急剧升高或短期内可造 成视功能丧失的视网膜炎和视神经炎成视功能丧失的视网膜炎和视神经炎目目 的的 解决当务之急，挽救濒危的视功能解决当务之急，挽救濒危的视功能方方 法法 使用一切有效方法迅速解决对视使用一切有效方法迅速解决对视 功能有毁灭性损害的问题功能有毁灭性损害的问题举举 例例 虹膜完全后粘连所致炎症急剧升高虹膜完全后粘连所致炎症急剧升高 严重的严重的BehcetBehcet病性视网膜炎病性视网膜炎易出现问题易出现问题 对眼压高者不敢手术治疗对眼压高者不敢手术治疗联合用药策略联合用药策略适应证适应证 慢性和顽固性炎症，尤其是具有相对慢性和顽固性炎症，尤其是具有相对 禁忌症的患者禁忌症的患者目目 的的 加强治疗效果，减少药物的副作用加强治疗效果，减少药物的副作用方方 法法 联合两种或多种药物治疗联合两种或多种药物治疗举举 例例 糖皮质激素环孢素糖皮质激素环孢素 糖皮质激素环孢素苯丁酸氮芥糖皮质激素环孢素苯丁酸氮芥 易出现问题易出现问题 大包围式用药大包围式用药 无用药物联合无用药物联合扶正祛邪策略扶正祛邪策略适应证适应证 有基础性疾病或用免疫抑制剂治疗者有基础性疾病或用免疫抑制剂治疗者目目 的的 促进疾病恢复，减少药物副作用促进疾病恢复，减少药物副作用方方 法法 根据中医辩证给予适当的药物治疗根据中医辩证给予适当的药物治疗举举 例例 美国洛杉矶美国洛杉矶BehcetBehcet病患者病患者易出现问题易出现问题 用固定方剂或中成药治疗所有患者用固定方剂或中成药治疗所有患者 盲目给予所谓补药和增强免疫力药物盲目给予所谓补药和增强免疫力药物 三本专著：三部曲三本专著：三部曲葡萄膜炎葡萄膜炎 知识知识临床葡萄膜炎临床葡萄膜炎 哲学思考哲学思考葡萄膜炎诊断与治疗葡萄膜炎诊断与治疗 艺术、思想艺术、思想思想、原则和策略形成之心路思想、原则和策略形成之心路谢谢 谢！谢！