糖尿病肾病防治进展与营养治疗

l 糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%30%（美国报道I型占30%，II型占25%）。l I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。l3期为糖尿病肾损害l4期为DN（40在1520年DM发展至该期，10-30表现为肾综）l5期为尿毒症期lMogensen将II型DM肾损害分为5期l分期 肾损害CFR（ml/min）血压 UAE（mg/min）临床与病理联系lI期 肾小球高滤过 正常 正常 肾小球肥大lII期 间断蛋白尿或正常多正常 休息时正常运动后 肾小球系膜l 基质增宽 GBM增宽lIII期 早期DN大致正常正常或高 持续UAE 上述加重 Pro（）l期 DN临床期渐 尿Pro（+）大量 上述症状更l 重，部分肾小球硬化l期 尿毒尿期 大量蛋白尿 肾小球硬化、荒废l l注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAElI、II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DNl家族中有并发肾脏病者l明显高血压l胰岛素耐受明显者lGFR明显过高或伴严重高血压l24小时尿蛋白500mg或肾病综合症l1型DM：蛋白尿视网膜病变l2型DM：蛋白尿不合并视网膜病变不一定是DNl是否代表肾损害l是否不可避免进展明显蛋白尿终而慢性肾功能衰竭有争议。有资料统计：l有MA者10年大约有3045转为蛋白尿；有30MA消失（在2型DN明显）l有一组报告单纯MA而无其它改变者经肾活检证实由非DM引起占41；另一组以肾综表现。肾活检证实非DN占49。所以目前MA并不完全作为DN的指标。l尿常规有RBC（畸形红细胞）l既往曾有非糖尿病的肾脏病史l短期内蛋白尿明显增加l24小时尿蛋白5gl有明显蛋白尿但无视网膜病变 靶目标值lmmol/L(110mg/dl)lmmol/L(144mg/dl)糖化血红蛋白6.2%lDM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEI A降低系统高血压而间接降低球“三高”B扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内“三高”（三高：高压、高灌注及高滤过）l1、DM无肾损害，血压控制130/80（85）mmug2、DM尿蛋白1g/d，血压控制125/75mmugl（1）首选ACEI或ATIRA，配合小剂量利尿剂（Scr1.8mg/dl,mg/dl时选用襻利尿剂），轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。l（2）血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加受体阻断剂或及受体阻断剂。l1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇。2、目标值：lmmol/Llmmol/Llmmol/Llmmol/Ll参考方案：g/kgd 2.肾功能不全Ccr5525ml/min 0.6g/kg.d 3.Ccr25ml/min 0.4g/kg.d 低蛋白饮食时应同时加用g/kg.d 热量3035Kcal/kg。监测病人营养指标,避免出现营养不良。l1.对症治疗 利尿消肿，常需静滴胶体液（尿量530mnol/L（6mg/dl），Ccr1520ml/min。lDN-ESRD时需调整胰岛用量，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化具体摸索。l口服降糖药在体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。l（1）磺脲类（例如美吡达、达美康、优降糖）经肾排泄，肾衰时易体内蓄积，诱发低血糖，应禁用。l（2）餐时血糖调节剂：非磺脲类（瑞格列奈、纳格列奈 ）在轻、中度肾功不全可用。l（3）双胍类（格华止、美迪康、迪化糖锭）经肾排泄，肾功能不全禁用。l（4）-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。l（5）噻唑烷的酮类（罗格列酮、吡格列酮）、轻中度肾损害可用。l一、DN的早中期防治1、一级预防（早期预防）-出现临床DN的预防措施。2、二级预防-临床DN阶段所采用的延缓病程进展的措施。3、防治目标（1）控制肾小球高滤过、防止肾小球硬化（2）减轻或纠正微量或临床蛋白尿（3）保护肾功能、防止或延缓轻度肾功能不全进一步恶化l4、防治对策（1）及时控制高血糖（2）控制体重指数（BMI）（3）控制高血压（4）控制高血脂症（5）控制微量蛋白尿（6）控制饮食蛋白摄入量l蛋白摄入量 动物蛋白2/3，植物蛋白1/3动物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人体8种必需氨基酸（EAA）35-40%，脂肪15-20%含三种人体必需脂肪。注：高尿酸血症不宜吃大多豆类（含嘌呤高）lDMlDN蛋白摄入量0.8 lDN-CRF蛋白摄入量0.6-0.8 g/kg.d，或低蛋白饮食（LPD）0.4-0.6 g/kg.d+a KA/EAA0.1-.02 g/kg的必需氨基酸。l 植物蛋白与植物雌激素（大豆中的异黄酮和亚麻子中的木酚素），其内生雌激素能与其受体结合、发挥雌激素效应，目前正广泛用于植物雌激素与慢性肾病的膳食干预研究。l 在慢性肾病摄入大豆膳食的临床研究约有10年历史。显示：大豆膳食明显降低尿蛋白和血清脂质浓度。l1、缓解症状、改善营养状况2、延缓病情发展、改善病人预后l一、DN伴或不伴CRF的病人1、低蛋白饮食能缓解症状，改善营养状况，延缓CRF进展。2、大豆蛋白及植物雌激素具有很好应用前景，是延缓肾病进展作用值得重视。对改善患者营养治疗很有意义，并能降低蛋白尿和血脂。l 二、DN伴中、晚期CRF、以低蛋白饮食加（a KA/EAA）可改善病人代谢紊乱及尿毒症症状、推迟进入肾脏替代治疗时间。