牙周病的手术治疗课件

牙周手术治疗牙周手术治疗 第二阶段治疗 牙龈切除术、牙龈成形术 翻瓣术 GTR 根分叉病变的手术 牙冠延长术 膜龈手术牙周手术治疗的发展简史20世纪中改良Widman 瓣RamfjordNissle仅切除病变的袋内壁组织，肉芽组织，瓣原位复位。目的是使牙周袋变浅，促进骨修复。20世纪初世纪初Widman 翻瓣术翻瓣术内斜切口大量切除内斜切口大量切除牙周袋壁组织，去牙周袋壁组织，去除吸收不全的骨，除吸收不全的骨，瓣覆盖平齐牙槽骨瓣覆盖平齐牙槽骨嵴顶。以消除牙周嵴顶。以消除牙周袋未目的袋未目的20 世纪世纪80年代年代NymanGottlow引导组织再生术引导组织再生术目的使牙周组织目的使牙周组织获得再生获得再生切除性切除性手术手术重建性重建性手术手术再生性再生性手术手术牙龈切除术牙龈切除术 用手术的方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位中等深度的牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。牙龈成形术：较之相似，目的较单一。适应症l牙龈组织因炎症增生肥大，经基础治疗未能消除l后牙区中等深度的骨上袋骨上袋l牙龈瘤l智齿冠周炎盲袋 非适应症l牙龈炎症未消除l前牙术后牙根外露过多l牙槽骨缺损或形态不佳，需做骨修整者l牙周袋较深，超过膜龈联合或骨下袋常用手术器械常用手术器械斧形刀柳叶刀龈乳头刀手术方法l1、检查牙龈情况l2、消除牙石、清洁口腔，麻醉，常规消毒铺巾l3、标记牙周袋底 用牙周探针或记号镊探测牙周袋深度，并在牙龈表面用尖头探针蘸甲紫按所探测牙周袋深度刺入以上标记4、牙龈切除 用斧形刀在标记的根方1mm2mm处，与牙长轴成45角，刀口斜向冠方，切入牙龈，一刀切至牙周袋底硬组织上，连续切除。若牙龈较厚可呈30 角或更小。l5、用柳叶刀沿切口伸向切方，利用两侧刀刃，使牙间龈组织与下层分离。l6、在牙间隙用龈乳头刀沿上述切口方向插入，将整个牙间乳头横断。先切断中间，再断开两头，修整龈缘，使其恢复生理外形。l7、用龈下刮治器除去残存的龈下牙石，并挫光根面。l8、压迫止血后上塞治剂。l注意事项v 手术中使刀口与牙面成45，以保持牙龈的生理外形。v 一刀切到底，切忌反复切割。v 先断中间，后端两头，以免牙龈游离，不便切除。高频电刀 是利用高频电流进行生物组织切除与凝血的一种设备。优点：与手术刀相比，具有高功率，组织出血少、术野清优点：与手术刀相比，具有高功率，组织出血少、术野清晰、缩短手术时间晰、缩短手术时间。缺点：适用于个别牙龈或龈瘤的切除 效率低，只能层层去除注意事项：严谨接触牙槽骨 避免接触牙面 功率大小合适切割一般用直形电极（切开）或环形电极（切除）切割一般用直形电极（切开）或环形电极（切除）电凝电凝使用园锥或园球形电极使用园锥或园球形电极注意：注意：不要在电极接触组织不要在电极接触组织前踩脚闸前踩脚闸。尽管凝血效应非常有尽管凝血效应非常有效且非常有吸引力，但效且非常有吸引力，但会给相关组织留下某种会给相关组织留下某种损伤损伤凝血区域呈一微黄的白色圆环。如果凝血区域呈一微黄的白色圆环。如果出现褐色或黑色，说明功率过大。出现褐色或黑色，说明功率过大。l牙周塞治（periodontal dressing）是手术治疗后的一种特殊敷料，具有保护创面，避免术后感染，防治术后出血，减少疼痛，暂时固定个别暂时松动的牙。种类：l含丁香油的 镇痛，可过敏，可能不利于组织愈合l不含丁香油 双管剂型，表面光滑，口感好l术后护理：术区暂不刷牙漱口液塞治剂保持12周术后6周勿探牙周袋翻瓣术翻瓣术(flap surgery)使用手术的方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的粘膜骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋、或使牙周袋变浅的目的。本质：直视下进行根面平整l适应症：1、基础治疗后2个月，仍有5mm的深牙周袋或复杂性牙周袋，并探诊出血。2、袋底超过膜龈联合的深牙周袋。3、牙槽骨缺损需做骨修整、植骨术、牙周组织再生性治疗者。4、需直视下平整根面，或需根向复位、冠向复位、截根、冠延长术、或行半牙切除术者。l手术步骤：切口的设计：水平切口 纵行切口 保留龈乳头切口l水平切口（horizontal incision）指沿龈缘附近所作的近远中方向的切口，使牙龈与根面分离形成龈瓣。一般切口应包括术区患牙，并向近中和远中延伸12个健康牙齿。水平切口包括以下三个步骤：l内斜切口l沟内切口l牙间切口（牙间水平切口）内斜切口是翻瓣术中最关键的情况，也是目前采用最多的切口。根据手术目的的不同，将该切口的位置作调整。l纵行切口：也称为垂直切口（vertical incision），其目的是减小组织张力，更好地暴露术区。一般从水平切口的近中或近、远中端作纵行切口，切口从龈缘开始，经过附着龈，越过膜龈联合，直达牙槽粘膜或达颊侧移行沟处。可单侧或双侧。纵行切口的位置：(舌腭侧不做纵行切口）l保留龈乳头切口适应征：植骨术、GTR、前牙美观需要，龈乳头近远中径较宽者。保留龈乳头切口保留龈乳头切口（1）虚线示切口，可将龈乳头保留在唇侧或舌）虚线示切口，可将龈乳头保留在唇侧或舌侧的瓣上；侧的瓣上；（2）龈乳头已随龈瓣翻起，暴露下方的骨质；）龈乳头已随龈瓣翻起，暴露下方的骨质；（3）龈乳头随瓣复位）龈乳头随瓣复位龈瓣的种类l全厚瓣：表面的粘膜及下方的骨膜；l半厚瓣：表面上皮及下方的一部分结缔组织；适用于牙龈较厚处。避免牙槽骨暴露过多引起吸收。l龈瓣的复位 根据手术目的的不同，将龈瓣复位于不同的位置。复位于牙颈部 （前牙），改良wildman翻瓣术复位于牙槽嵴顶处 （后牙）消除深牙周袋，骨修整，暴露根分叉区根向复位 深袋，暴露根分叉区/增加附着龈宽度(半厚瓣）龈瓣复位的不同水平龈瓣复位的不同水平（1）龈瓣复位于原来水平；）龈瓣复位于原来水平；（2）龈瓣复位于牙槽嵴顶处，以消除牙周袋；）龈瓣复位于牙槽嵴顶处，以消除牙周袋；（3）复位于骨嵴顶的根方，限用于半厚瓣，以免骨）复位于骨嵴顶的根方，限用于半厚瓣，以免骨直接暴露直接暴露手术步骤：麻醉、消毒、铺巾切口设计翻瓣刮治和根面平整龈瓣复位缝合上牙周塞治剂翻瓣术后组织的愈合l术后三个月勿探牙周袋l牙龈退缩l炎症消退，探诊深度减少（牙周附着未增加）l长结合上皮的愈合（最常见）l牙周组织再生：新附着形成（理想）愈合方式l新附着l长上皮结合l骨粘连/根面吸收l牙周袋再复发l四种细胞决定了牙周翻瓣术术后组织的愈合情况牙龈上皮细胞 长结合上皮牙龈结缔组织细胞 纤维增生牙槽骨细胞 骨固连牙周膜细胞 新附着（生长速度较上皮细胞和结缔组织细胞慢）（生长速度较上皮细胞和结缔组织细胞慢）l新附着（new attachment）：通过牙周膜中的前体细胞分化和再生，有新的牙周韧带、牙骨质和牙槽骨形成，牙周韧带重新附着到牙根面，一端埋入牙骨质，另一端与新生的牙槽骨相连，由此形成新的有功能的牙周支持组织。牙周膜内的未分化细胞牙周膜内的未分化细胞先达到牙根面，才能实现牙周组织的新生和新附着的形成。引导牙周组织再生术引导牙周组织再生术 Guided tissue regenerationl以特制的膜阻挡牙龈上皮和结缔组织细胞向根面的移动，导致牙周膜细胞定向移动，导致牙周组织再生生物膜的种类聚合胶原膜聚合胶原膜BIO-GIDE聚乳酸膜聚乳酸膜可吸收性膜可吸收性膜优点：无需二次手术取出优点：无需二次手术取出不可吸收性膜不可吸收性膜GOR-TEX聚四氟乙烯聚四氟乙烯e-PTFE术后术后46周取出周取出牙周植骨术牙周植骨术（引导骨再生术，（引导骨再生术，GBR）1 自体骨自体骨拔牙创，上颌结节、无牙区牙槽嵴、磨牙后区、颏部增加了患者供区的手术创伤2 异体骨异体骨同种异体同种异体健康捐献者的新鲜冷冻骨和骨髓、冻干骨、脱钙冻干骨不能完全排除抗原性及疾病传播的危险3骨代用品移植材料骨代用品移植材料异种骨：Bio-oss非骨移植材料：生物活性玻璃、羟基磷灰石引导组织再生术引导组织再生术适应症适应症l骨下袋，三壁袋和二壁袋效果较骨下袋，三壁袋和二壁袋效果较好，一壁袋效果最差。好，一壁袋效果最差。l二度根分叉病变二度根分叉病变l选择合适形状的膜，保证膜固位良好，避免塌陷；龈瓣必须将膜完全覆盖；膜必须在龈缘下二mm；l软毛牙刷清洁术区，洗必泰含漱；l术后六个月不作牙周探诊和龈下刮治；lGTR常与根面处理、植骨术联合应用，提高再生手术效果根面处理l根面的生物相容性在新附着中也是一个重要的因素。l生物学基础：去除根面牙骨质中的细菌沉积物和内毒素，去除根面牙骨质中的细菌沉积物和内毒素，以提高根面的生物相容性以提高根面的生物相容性 使根面脱矿，暴露胶原纤维，诱导周围组使根面脱矿，暴露胶原纤维，诱导周围组织的间质细胞分化成造牙骨质细胞，利于织的间质细胞分化成造牙骨质细胞，利于牙骨质的在沉积。牙骨质的在沉积。病例分析：某男，45岁，长期刷牙出血，伴口臭。主诉:右上后牙自发痛3天，伴夜间痛1天，冷热刺激 加重。检查：全口口腔卫生差，牙石度，牙龈红肿明显；多数牙有45mm牙周袋，探诊易出血，可探及大量龈下牙石。6 未探及明显龋坏，腭侧牙周袋6mm，BOP（），松动度，叩痛（），冷刺激痛明显。该患者的诊断是什么？请制定一个治疗计划