杨雪佳心电图终稿课件

心内二心内二第一节、基础知识第一节、基础知识1 1、心脏电传导系统、心脏电传导系统心电图导联心电图导联3 3、平均心电轴、平均心电轴1 1、心脏电传导系统、心脏电传导系统淘花/百度专用4肢体导联肢体导联IIIIIIaVRaVLaVF心电图导联心电图导联-肢体导联额面六轴系统肢体导联额面六轴系统 淘花/百度专用6V2V3 V1V4V6V5胸前导联胸前导联心电图导联心电图导联-淘花/百度专用7胸前导联胸前导联3 3、平均心电轴、平均心电轴心电轴一般指心电轴一般指平均平均QRSQRS电轴电轴，它是心室除极过程，它是心室除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。这一总时间内的平均电势方向和强度。通常可根据肢体通常可根据肢体I I、IIIIII导联导联QRSQRS波群的主波方向，以波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。估测心电轴的大致方位。（1 1）目测法（）目测法（2 2）作图法（）作图法（3 3）查表法）查表法正常心电轴与其偏移正常心电轴与其偏移临床意义临床意义电轴的偏移的影响因素：电轴的偏移的影响因素：一般受心脏在胸腔的解剖位置、两侧心室的一般受心脏在胸腔的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内的传导状态、年龄等因素影响。传导状态、年龄等因素影响。电轴偏移的临床意义：电轴偏移的临床意义：左心室肥大、左前分支阻滞可使心电轴左偏；左心室肥大、左前分支阻滞可使心电轴左偏；右心室肥大、左后分支组织可使心电轴右偏；右心室肥大、左后分支组织可使心电轴右偏；不确定电轴可见于正常人，也可见于在肺心病、不确定电轴可见于正常人，也可见于在肺心病、冠心病等。冠心病等。第二节第二节 ECGECG的检测内容和正常数的检测内容和正常数据据1 1、心电图测量、心电图测量2 2、心率的检测、心率的检测3 3、正常、正常ECGECG综合波、间期和段的图解综合波、间期和段的图解1、心电图测量、心电图测量淘花/百度专用132、心率的检测、心率的检测R-R间距为间距为0.6s，心率，心率600.6100次次/min10mm/mv淘花/百度专用143、正常心电图综合波、间期和段的图解、正常心电图综合波、间期和段的图解波：波：表示心房除极化表示心房除极化,时间时间0.12s0.12s；振幅在肢导不超过振幅在肢导不超过0.25mV,0.25mV,胸导不超过胸导不超过0.20mV0.20mV；方向：方向：、aVFaVF、V4-V6V4-V6直立、直立、aVRaVR倒置。倒置。淘花/百度专用153、正常心电图综合波、间期和段的图解、正常心电图综合波、间期和段的图解P-R intervalP-RP-R间期：间期：反映自心房开始除极至心室开始除极的时间，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间，正常为正常为0.120.120.20s0.20s淘花/百度专用163、正常心电图综合波、间期和段的图解、正常心电图综合波、间期和段的图解QRSQRS波群：波群：表示心室的除极化；表示心室的除极化；正常为正常为0.060.060.10s0.10s，0.12s0.12s。淘花/百度专用17QRSQRS波群形态与振幅波群形态与振幅V V1 1V V6R6R波逐渐增高，波逐渐增高，S S波逐渐变小；波逐渐变小；V V1R1R振幅不超过振幅不超过1mv1mv，V V5R5R振幅不超过振幅不超过2.5mv2.5mv；V V1 1的的R/S1R/S1R/S1；aVRaVR导联的导联的QRSQRS主波向下；主波向下；肢导振幅不应小于肢导振幅不应小于0.5mv0.5mv，胸导振幅不应小于，胸导振幅不应小于0.8mv0.8mv；正常的正常的Q Q波时间波时间0.04s0.04s，振幅小于同导联，振幅小于同导联R R波的波的1/41/4。淘花/百度专用183、正常心电图综合波、间期和段的图解、正常心电图综合波、间期和段的图解STST段段:代表心室缓慢复极过程；代表心室缓慢复极过程；STST段下降可段下降可0.05mV0.05mV；胸导联；胸导联V1V1、V2V2的的STST段段抬高要抬高要0.3mV0.3mV，V3V3的的STST段抬高要段抬高要0.5mV;0.5mV;其他胸其他胸导及肢导联导及肢导联STST段抬高段抬高0.1mV1/10 R1/10 R波；波；两肢不对称两肢不对称，前半部分斜率较小，后半部分，前半部分斜率较小，后半部分斜率较大，波形较陡峭。斜率较大，波形较陡峭。淘花/百度专用203、正常心电图综合波、间期和段的图解、正常心电图综合波、间期和段的图解Q-TQ-T间期：代表心室肌除极和复极全过程所需时间；间期：代表心室肌除极和复极全过程所需时间；正常为正常为0.320.320.44s0.44s（60-10060-100次次/分）；分）；QTQT间期受心率影响很大，所以用校正的间期受心率影响很大，所以用校正的QTQT间期（间期（QTcQTc）=QT/=QT/RRRR。淘花/百度专用213、正常心电图综合波、间期和段的图解、正常心电图综合波、间期和段的图解U U波：出现于波：出现于T T波后波后0.020.020.04s0.04s，方向大体与，方向大体与T T波一致；波一致；U U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低淘花/百度专用22第三节、心房心室肥大第三节、心房心室肥大窦性心律窦性心律 窦性窦性P P波：波：、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置导联倒置 心率：心率：6060100100次次/分分 PRPR间期间期0.120.120.200.20秒秒 同一导联中同一导联中P-PP-P间期差值应间期差值应0.12s0.12s1、正常心电图的特征、正常心电图的特征淘花/百度专用242、左心房肥大、左心房肥大V1 P P波增宽，时间波增宽，时间0.12s0.12s；常伴有显著的切迹，两峰间距常伴有显著的切迹，两峰间距0.040.04；Ptfv1Ptfv1绝对值大于；绝对值大于；常见于二尖瓣病变，称为常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。淘花/百度专用252、右心房肥大、右心房肥大V1 P P波尖锐高耸，在波尖锐高耸，在、aVFaVF导联表现最为突出，导联表现最为突出，其电压其电压0.25mV0.25mV；常见于慢性肺心病和某些先心病，称为常见于慢性肺心病和某些先心病，称为肺型肺型P P波波淘花/百度专用262、双侧心房肥大、双侧心房肥大振幅振幅0.25mV0.25mV，时间，时间0.12s0.12s；V1V1导联导联P P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。波高大双相，上下振幅均超过正常范围。V1 淘花/百度专用272、左心室肥大、左心室肥大胸导联：胸导联：RVRV5 5(或或RVRV6 6)2.5mV;2.5mV;RV RV5 5SVSV1 14.0mV4.0mV（男性）（男性）或或3.5mV3.5mV（女性）（女性）V1 V2 V3V4 V5V6淘花/百度专用28肢体导联：肢体导联：R R1.5mV1.5mV；RaVLRaVL1.2mV1.2mV；RaVFRaVF2.0mV2.0mV；R RSS2.5mV2.5mV 2、左心室肥大、左心室肥大淘花/百度专用292、右心室肥大、右心室肥大右心室高电压表现：右心室高电压表现：V V1 1(或或V V3R3R)导联导联R RS1;S1;RV RV1 1SVSV5 51.05mV1.05mV (重症可重症可1.2mV);1.2mV);aVR aVR导联导联R RS S或或R RQ1 Q1 (或或R R0.5mV);0.5mV);心电轴右偏，常见顺钟向转位心电轴右偏，常见顺钟向转位V1 V2 V3V4 V5V6淘花/百度专用302、双心室肥大、双心室肥大1 1、大致正常：、大致正常：双室肥大，两侧心室的双室肥大，两侧心室的综合心电向量互相抵消。综合心电向量互相抵消。2 2、单侧心室肥大：、单侧心室肥大：仅表现为一侧心室肥大而仅表现为一侧心室肥大而掩盖另一侧肥大的存在。掩盖另一侧肥大的存在。3 3、双侧心室肥大：、双侧心室肥大：既表现右室肥大既表现右室肥大(如如V1V1以以R R波为主，电轴右偏波为主，电轴右偏)，又存在左，又存在左室肥大的征象室肥大的征象(V5(V5的的R/S1,RR/S1,R波波振幅增高等振幅增高等)。V1 V2 V3V4 V5V6第四节、心肌缺血、损伤和梗死第四节、心肌缺血、损伤和梗死 心室的除极：自心室的除极：自内膜内膜向向外膜外膜辐射状地除极。辐射状地除极。心室的复极心室的复极心肌温度心肌温度心肌承受的压力心肌承受的压力外膜外膜（温度高，压力小）（温度高，压力小）内膜内膜（温度低，压力大）（温度低，压力大）（扩布顺序）（扩布顺序）（扩布顺序）（扩布顺序）“缺血型缺血型”心肌的心肌的T T向量和向量和T T波改变波改变A:A:正常正常B:B:心内膜缺血心内膜缺血C:C:心外膜缺血心外膜缺血“损伤型损伤型”改变改变STST抬高抬高“坏死型坏死型”改变改变面向坏死区的导联出现异常面向坏死区的导联出现异常Q波波典型典型AMIAMI图形演变和分期图形演变和分期超急性期（超急性损伤期）超急性期（超急性损伤期）时间：数分钟至数小时时间：数分钟至数小时 ECGECG特点：特点：首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，产生高大的首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，产生高大的T T波，以后迅速出现波，以后迅速出现STST段呈斜型抬高，与高耸段呈斜型抬高，与高耸T T波相连接。波相连接。由于急性损伤性阻滞（由于急性损伤性阻滞（AMIAMI早期损伤心肌延迟除极早期损伤心肌延迟除极）可见可见QRSQRS振幅增高，并轻度增宽。振幅增高，并轻度增宽。急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）时间：数小时至数日，可持续到数周。时间：数小时至数日，可持续到数周。ECGECG特点：特点：STST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的心肌坏死导致面向坏死区导联的R R波振幅减低或波振幅减低或丢失，出现异常丢失，出现异常Q Q波或波或QSQS波；波；T T波由直立开始倒置，并逐渐加深。波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型坏死型Q Q波、损伤型的波、损伤型的STST段抬高和缺血型的段抬高和缺血型的T T波倒置在波倒置在此期可同时并存。此期可同时并存。近期（亚急性期）近期（亚急性期）时间：数周至数月。时间：数周至数月。ECGECG特点：此期以坏死及缺血图形为主要特征。特点：此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的抬高的STST段恢复至基线，缺血型段恢复至基线，缺血型T T波倒置逐波倒置逐渐加深，可呈冠状渐加深，可呈冠状T T波，波，T T波倒置达最深后又逐渐波倒置达最深后又逐渐变浅，坏死型变浅，坏死型Q Q波持续存在。波持续存在。陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）时间：时间：3-63-6个后或更久个后或更久 ECGECG特点：特点：STST段和段和T T波恢复正常或波恢复正常或T T波持续倒置、低波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q Q波。波。定位诊断定位诊断：“异常异常Q Q波波”出现的导联为定位标准出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）冠冠 状状 动动 脉脉 解解 剖剖左冠状动脉主干左冠状动脉主干左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉 冠状动脉分为冠状动脉分为左冠系左冠系和和右冠系；右冠系；左冠脉主干（左冠脉主干（LMLM）短粗，分为）短粗，分为左前左前降支（降支（LADLAD）和和左旋支（左旋支（LCXLCX）。）。临床常将临床常将LADLAD、LCXLCX和右冠脉（和右冠脉（RCARCA）视为三大主支视为三大主支 。LAD对角支对角支LCX钝缘支钝缘支LCX或或RCARCA后降支后降支下壁心梗（陈旧期）第五节、常见心律失常第五节、常见心律失常1、窦性心律及窦性心律失常、窦性心律及窦性心律失常2、期前收缩、期前收缩3、异位性心动过速、异位性心动过速4、传导阻滞、传导阻滞1-1 1-1 窦性心动过速窦性心动过速 1.1.符合窦性心律的特征符合窦性心律的特征 2.2.心率心率 100100bpmbpm，少，少160bpm160bpm 3.3.心率心率多逐渐发生，多逐渐发生，“治疗治疗”后逐渐后逐渐 4.4.治疗：主要针对病因和诱因，必要时治疗：主要针对病因和诱因，必要时受体阻滞剂。受体阻滞剂。1-2 1-2 窦性心动过缓窦性心动过缓1.1.符合窦性心律的特征符合窦性心律的特征2.2.频率频率600.12s0.12s。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。期有关，多无临床意义。1-4 1-4 窦性停搏窦性停搏1 1、长间歇、长间歇2s2s，其间无，其间无P P波，且其长间歇与窦性波，且其长间歇与窦性周期长度不成倍数。周期长度不成倍数。2 2、窦停后常出现逸搏。、窦停后常出现逸搏。1-5 1-5 病态窦房结综合征病态窦房结综合征(SSS)(SSS)窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。合表现。ECG:ECG:持续而显著的窦性心动过缓持续而显著的窦性心动过缓(5050次次/分分)，且并非由于药物引起；且并非由于药物引起；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；心动过缓心动过缓-心动过速综合征。心动过速综合征。联律间期：异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。联律间期：异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。2 2、期前收缩（早搏）、期前收缩（早搏）代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。二联律：期前收缩与窦性心搏交替出现；二联律：期前收缩与窦性心搏交替出现；三联律：每三联律：每2个窦性心搏后出现个窦性心搏后出现1次期前收缩。次期前收缩。2-1 2-1 房性早搏房性早搏提前出现的提前出现的PP波波,形态与窦性形态与窦性P P 波不同波不同,QRS,QRS波群正常波群正常,P-R,P-R间期间期 0.12s,0.12s,不完全性代偿间歇。不完全性代偿间歇。2-2 2-2 房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩1.1.提前出现的提前出现的QRSQRS波群，形态正常；波群，形态正常；2.2.逆行逆行P P波可位于波可位于QRSQRS之前、之中或之后之前、之中或之后3.3.大多为完全性代偿间歇。大多为完全性代偿间歇。1.1.提前出现宽大畸形的提前出现宽大畸形的QRSQRS波群，其前无相关波群，其前无相关P P波，波，STST段与段与T T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。2.2.代偿间歇一般是完全的。代偿间歇一般是完全的。2-3 2-3 室性期前收缩室性期前收缩ECG:ECG:心率心率150150250250次次/分，律整；分，律整；QRSQRS正常，但发生室内差传或原有束支阻滞，波形异常；正常，但发生室内差传或原有束支阻滞，波形异常；P P为逆行为逆行(不易发现不易发现)，P P波与波与QRSQRS保持固定关系，保持固定关系，R-P0.07s,R-P P-R R-P0.07s,R-P P-R；往往是突发突止。往往是突发突止。3-1 3-1 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房速伴房速伴2 2：1 1传导（左）及传导（左）及1 1：1 1传导（右）传导（右）3-1-3-1-阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速3-1-3-1-预激综合征预激综合征淘花/百度专用63心电图特征心电图特征1.1.在在QRSQRS波之前出现波之前出现“”（deltadelta）波；）波；2.P2.PR R间期缩短间期缩短(0.12s)(0.12s)，但，但P Pj j间期正常；间期正常；3.QRS3.QRS波增宽；波增宽；4.4.常有继发性常有继发性STSTT T波改变。波改变。3-1-3-1-预激综合征预激综合征A A型：型：“向量对向左前，使胸前导联心电图均呈向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R R型，型，常以常以V V3 3R R为最高。为最高。“波均向上。波均向上。3-1-3-1-预激综合征预激综合征B B型：型：“”向量对向左后，向量对向左后，V V1 1“”“”波向下，波向下，R R波消失波消失或减少，或减少，S S波加深；波加深；V V5 5 、V V6 6“”“”波向上，波向上，QRSQRS波以波以R R波为主。波为主。3-1-3-1-预激综合征预激综合征3-1-3-1-房扑房扑(AF)(AF)与房颤与房颤(Af)(Af)AFAF特点：特点：频率频率240-350bpm240-350bpm；II/III/avFII/III/avF最为清晰，最为清晰，F F波间无等电位线；波间无等电位线；大多以大多以2:12:1或或4:14:1下传，故心室律规则；下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；AfAf特点：特点：频率为频率为350350600bpm600bpm；各导联无正常各导联无正常P P波为波为f f波波(纤颤波纤颤波)，尤以，尤以V1V1最明显，最明显，心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；QRSQRS波一般不增宽；波一般不增宽；3-1-3-1-房扑房扑3-1-3-1-房颤房颤(Af)(Af)3-2 3-2 室性心动过速室性心动过速 自发的连续三个室性期前收缩称为室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速分非持续室速(发作时间发作时间30s)0.20s(0.20s(正正常常P-RP-R间期的长短与心率、年龄有关间期的长短与心率、年龄有关),),4-1-4-1-AVBAVB4-1-4-1-型型AVBAVB特征特征:1.P1.PR R间期逐渐延长间期逐渐延长(每次延长的增加值多呈递减每次延长的增加值多呈递减)，直至一个，直至一个P P波后漏波后漏脱一个脱一个QRSQRS波群，其后波群，其后P PR R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。而复始地出现，称为文氏现象。2.R-R2.R-R间期进行性缩短，至形成一个长的间期进行性缩短，至形成一个长的RRRR间期结束文氏周期。间期结束文氏周期。3.3.包含受阻包含受阻P P波在内的波在内的RRRR间期小于正常窦性间期小于正常窦性PPPP间期的间期的2 2倍。倍。4-1-4-1-型型AVBAVB特征特征:P-R P-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波群正常。波群正常。特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期相等间期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时间波群无固定时间关系关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.房率快于室率房率快于室率(P-P(P-P间期间期R-RR-R间期间期)4.QRS4.QRS波群正常波群正常(提示心室起提示心室起搏点在房室交界区搏点在房室交界区)4-1-4-1-AVBAVB（交界性心律）（交界性心律）4-2 4-2 室内传导阻滞室内传导阻滞 定义：指希氏束分叉以下传导阻滞。定义：指希氏束分叉以下传导阻滞。结构：右束支、左前分支、左后分支。结构：右束支、左前分支、左后分支。类型：单支阻滞、双支阻滞、三支阻滞类型：单支阻滞、双支阻滞、三支阻滞。淘花/百度专用82激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。4-2 4-2 室内传导阻滞室内传导阻滞淘花/百度专用834-2-4-2-右束支传导阻滞右束支传导阻滞(RBBB)(RBBB)+110-300右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。淘花/百度专用84心电图特征心电图特征:1.QRS1.QRS时限时限0.12s,0.12s,不完全性不完全性0.12s0.12s；2.QRS2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVLaVL、aVFaVF、V V4 4、V V5 5、V V6 6等表现为具有宽而有切迹的等表现为具有宽而有切迹的S S波，波，其时限其时限0.04s0.04s；3.V3.V1/-21/-2导联呈导联呈rsRrsR；aVRaVR导联则常呈导联则常呈QRQR型，其型，其R R波宽而有切迹；波宽而有切迹；4.V4.V1 1、V V2 2导联导联STST段轻度压低，段轻度压低，T T波倒置；波倒置；5.5.单纯右束支阻滞时，单纯右束支阻滞时，QRSQRS电轴在电轴在110110-30-30。4-2-4-2-右束支传导阻滞右束支传导阻滞(RBBB)(RBBB)淘花/百度专用86左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。-3004-2-4-2-左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)：1.QRS1.QRS时限时限0.12s,0.12s,不完全性不完全性0.12s0.12s；2.V12.V1、V2V2呈呈rSrS型，或呈型，或呈QSQS形，形，V5V5、V6V6的的R R增宽，增宽，其顶峰粗钝或有切迹；其顶峰粗钝或有切迹；3.ST3.STT T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。左前分支阻滞：左前分支阻滞：1.QRS1.QRS时限时限0.12sS,S S,、aVLaVL呈呈qRqR型，且型，且R aVLR R aVLR 左后分支阻滞：左后分支阻滞：1.QRS1.QRS时限时限0.12sR R R 左前分支阻滞左前分支阻滞谢 谢！