业务学习踝关节骨折

定义定义 踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。其骨折、脱位是骨科常见的损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。目前临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法和AO分类法。解剖特点解剖特点1、外踝比内踝于冠状面上低1cm左右，较内踝偏向后方约1cm。2、距骨体前宽后窄，横径之差为。3、下胫腓复合体：下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带。4、内外侧副韧带系统 外：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带 内：胫跟韧带（浅）、胫距韧带（深）关节的稳定性关节的稳定性1、外踝和外侧韧带2、内踝和内侧韧带3、前胫腓联合韧带及其相应的骨性结构（即胫骨和腓骨的前部）4、后胫腓联合韧带或后踝运动运动1、踝关节背伸时距骨有外旋，跖屈距骨有内旋活动。2、围绕横轴：背伸、跖屈 围绕纵轴：内旋、外旋 围绕矢状轴：内外翻1、活动范围：屈伸：6070 ，背伸约20 ，跖屈40 50 。2、踝关节背伸时，踝关节可增宽。3、距骨向外侧移位1mm，胫距关节的接触面积减少约42。一般检查报告一般检查报告 血糖：6.72 高（）凝血功能基本正常。肝功能正常。辅助检查辅助检查X-Ray 正位X-Ray侧位诊断：右后踝骨折（AO分型，A3型）CT检查踝关节骨折分型（踝关节骨折分型（AO）以以DenisWeber分型为基础分型为基础 外踝横行骨折、低于胫距关节面或位于胫距关节面水平：下胫腓韧带保持完整 外踝骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方：下胫腓前韧带有一定损伤 位于下胫腓联合上方的腓骨干骨折：伴有下胫腓联合的损伤，或韧带断裂或韧带附丽点的撕脱或二者并存A:韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）A1：单纯腓骨骨折 A2:合并内踝损伤 A3：合并后内侧损伤B:韧带联合水平腓骨骨折（经韧带联合型）B1：单纯腓骨骨折 B2：合并内侧损伤 B3:合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折C：韧带联合水平以上腓骨骨折（韧带联合上型）C1:单纯腓骨干骨折 C2：复合腓骨干骨折 C3：近端腓骨骨折损伤机制损伤机制A：旋后位受内收暴力外侧结构紧张受累距骨发生倾斜内踝剪切压缩性骨折 相当于LaugeHansen分型中旋后内收型B：足旋后位受轴向压力足内翻距骨外旋腓骨受压发生斜形骨折继续外旋腓骨向后移位胫骨后唇骨折内侧损伤 相当于L-H分型中的旋后外旋型C:足旋前位外旋暴力内侧结构受损距骨内侧壁向前移位距骨外旋腓骨扭转骨折下胫腓前、骨间、下胫腓后韧带依次断裂相当于L-H分型中的旋前外旋或旋前外展型踝关节骨折分型（踝关节骨折分型（L-H）旋后内收型（SA）旋后外翻型（外旋型）（SER）旋前外展型（PA）旋前外翻型（外旋型）（PER）旋前背屈型（PD）临床表现临床表现踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。治疗原则治疗原则 一、无移位骨折一、无移位骨折 用小腿石膏固定踝关节背伸用小腿石膏固定踝关节背伸 90 中立位，中立位，12 周待肿胀周待肿胀消褪石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为消褪石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为 68 周。周。二、有移位骨折二、有移位骨折 1.手法复位外固定手法复位外固定 手法复位的原则是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移手法复位的原则是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部保持在保持在 90 背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。骨折背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。骨折复位后，小腿石膏固定复位后，小腿石膏固定 68 周。周。2.手术复位内固定手术复位内固定 踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。手术复位手术复位(1)适应证 a.手法复位失败者；b.内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2 以上者；c.外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入；d.胫骨下关节面前缘大骨折块；e.后踝骨折手法复位失败者；f.三踝骨折；g.陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。(2)手术原则 一般原则为：a.踝穴要求解剖对位；b.内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；c.须彻底清除关节内骨与软骨碎片；d.手术应尽早施行。(3)对不同部位骨折采用的方法 a.内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“8”字张力带加压固定。b.外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。c.后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。d.Dupuytren 骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。术前护理问题及护理措施术前护理问题及护理措施一，疼痛：与骨折致局部炎性反应有关一，疼痛：与骨折致局部炎性反应有关护理措施护理措施休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。疼休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。疼痛严重者应绝对卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱痛严重者应绝对卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；患肢予抬脚垫抬高，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引患肢予抬脚垫抬高，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如放慢节奏呼吸、深呼吸、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼放慢节奏呼吸、深呼吸、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛；痛；静脉补液消肿促进骨折愈合等对症治疗静脉补液消肿促进骨折愈合等对症治疗：NS250+盐酸法舒地尔盐酸法舒地尔2支支静脉滴注静脉滴注qd，NS250+鹿瓜多肽鹿瓜多肽2支静脉滴注支静脉滴注qd，甘油果糖，甘油果糖250ml 静静脉滴注脉滴注bid必要时给予镇痛药物：必要时给予镇痛药物：洛芬待因片洛芬待因片1粒粒bid术前护理问题及护理措施术前护理问题及护理措施二，知识缺乏：与患者缺乏对疾病及手术相关知识有关。二，知识缺乏：与患者缺乏对疾病及手术相关知识有关。护理措施：护理措施：做好心理护理，消除患者的不良情绪。做好心理护理，消除患者的不良情绪。向患者介绍有关疾病的知识及手术的注意事项。向患者介绍有关疾病的知识及手术的注意事项。详细解答患者提出的疑问。详细解答患者提出的疑问。做好对患者及家属的健康宣教做好对患者及家属的健康宣教术前护理问题及护理措施术前护理问题及护理措施三，生活自理缺陷：与骨折后活动受限有关三，生活自理缺陷：与骨折后活动受限有关护理措施：护理措施：.经常巡视病房，询问患者的需要，及时送饭送水经常巡视病房，询问患者的需要，及时送饭送水到床边到床边.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣协助患者做好生活护理，洗漱、更衣.鼓励患者做力所能及的自理活动鼓励患者做力所能及的自理活动术前护理问题及护理措施术前护理问题及护理措施四，疾病史：糖尿病 高血压护理措施：保持病房安静及病人情绪稳定，保证良好的睡眠定时定量进餐，避免进食时间延迟或提早，避免吃糖。避免吃浓缩的碳水化合物，避免饮用酒精饮料，避免食用高胆固醇、高脂肪食物。遵医嘱予忌糖低嘌呤全食 监测血糖：空腹+三餐后，Qid监测血压：Bid 患者在硬外麻醉下行右后踝骨折闭合复位空心螺钉内固定术，手术顺利 术后予一级护理，去枕平卧6小时，6小时后予忌糖低嘌呤全食饮食，进路径，伤口敷料干洁，患肢支具固定抬高中，末梢循环好，予氧气2L/min持续吸入中。9.11 19:30 停氧气吸入 9.12 09:00 患者停一级护理术后：术后：X-Ray术后一般检查报告术后一般检查报告 时间：血检查：C反应蛋白：13 12 8 白细胞：术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施一、知识的缺乏：缺乏术后注意事项 1.告知患者及家属术后：6h内禁食禁水，6h内去枕平卧 2.给予正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，患肢抬脚垫抬高，支具固定中 3.各类导管妥善固定，交代患者身上的各种导管，以及放导管滑脱事项.4.饮食指导：术后6h后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的食物，鼓励患者多饮水，多食新鲜蔬菜、水果.5每小时巡视病房，观察患者病情变化，如有异常及时汇报医生，做好记录。术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施二、疼痛：与手术有关 1.给予患者舒适的体位，抬高患肢，指导患者正确的功能锻炼，以促进血循环，防止患肢肿胀加重疼痛 2.保持病房环境安静，操作时动作轻柔，减少患者的不良刺激。3抗生素预防感染：NS100+头孢替安静脉滴注Bid 4消肿止痛对症治疗。：NS250+盐酸法舒地尔2支qd静脉滴注 予骨化三醇胶丸1粒BId 5遵医嘱予止痛药物：洛芬待因片1粒bid术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施、有感染的危险：与损伤有关 1.严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知医生换药更换敷料 2.加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流管不畅而造成深部积血引起伤口感染 3.保持床单位清洁干燥，注意防止大小便污染伤口敷料 4.术后遵医嘱合理应用抗生素，是预防手术切口的重要措施，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险.术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施 体温升高：与手术有关体温升高：与手术有关 护理措施：护理措施：1.告知患者及家属体温升高与手术有关，得到患告知患者及家属体温升高与手术有关，得到患者及家属的理解与配合者及家属的理解与配合 2.密切观察患者体温变化，嘱多饮水，：密切观察患者体温变化，嘱多饮水，：体温 通知医生，更换抗生素 NS100+拉氧头孢钠4瓶静脉滴注Bid。3.密切观察伤口敷料渗血情况，保持干洁，预防密切观察伤口敷料渗血情况，保持干洁，预防感染感染术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施便秘：与长期卧床，术后活动受限有关便秘：与长期卧床，术后活动受限有关 1.指导患者床上使用便器指导患者床上使用便器 2.指导患者多吃蔬菜水果保持大便通畅指导患者多吃蔬菜水果保持大便通畅 3.指导患者进行腹部按摩指导患者进行腹部按摩 4.必要时遵医嘱予通便药：开塞露必要时遵医嘱予通便药：开塞露、大黄等、大黄等潜在并发症潜在并发症一、下肢深静脉血栓形成 1.术后麻醉消失后，既进行股四头肌运动和踝泵运动 2.观察患肢血液循环情况、患肢趾甲的色泽、温度、及足背动脉搏动是否正常，患肢有无肿胀及压痛。3.术侧肢体垫软枕抬高，鼓励多饮水运动，一旦发生应予患肢制动，禁止热敷和按摩。二.肺部感染 1.指导患者深呼吸及有效的咳嗦咳痰方法 2.保持呼吸道清洁，协助患者翻身叩背 3.鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量 4.遵医嘱给予雾化吸入 5.鼓励患者多饮水，稀释痰液三，关节僵硬、肌肉萎缩 鼓励患者进行主动和被动功能锻炼，教会患者利用拉手架抬起上身、抬臀；指导患者做肌肉收缩运动，防止患者发生关节僵硬和肌肉萎缩，同时可促进血液循环和有利于骨质愈合四，创伤性关节炎受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解，疼痛与活动有明显关系。行走时，当患侧足着地后，因负重疼痛而迅速更换健侧足起步，以减少负重，故患肢迈步小。即刻来医院就医。功能锻炼功能锻炼 1期（期（02周）周）1.术后13天，开始主动和被动屈伸活动足趾。开始股四头肌收缩练习。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。2.术后37天，开始膝关节伸、屈活动。抗阻力伸屈膝练习。2期（期（24周）周）1.内固定稳定者，去除石膏。2.主动练习踝关节活动。3.被动练习踝关节活动。3期（期（48周）周）1.踝关节负重。2.抗阻力踝关节活动。3.踏板练习。4期（期（812周）周）1.踝关节和下肢肌力练习：半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习2.保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。5期（期（12周）周）1.行走练习，由慢到快。2.可逐渐参加各种活动。出院指导出院指导 适当进行患肢功能锻炼，适当进行患肢功能锻炼，做到循序渐进，以不疲劳为度做到循序渐进，以不疲劳为度,避免再次受伤。养成良好的生活习惯，生活中注意劳逸结避免再次受伤。养成良好的生活习惯，生活中注意劳逸结合，锻炼时注意安全，防止跌倒。合，锻炼时注意安全，防止跌倒。遵医生指示定期门诊随访：发现患肢血液循环、感觉、运遵医生指示定期门诊随访：发现患肢血液循环、感觉、运动异常，请及时就医。动异常，请及时就医。遵医嘱予低盐低脂优质蛋白饮食，多吃水果、蔬菜及其他遵医嘱予低盐低脂优质蛋白饮食，多吃水果、蔬菜及其他添加钙的食品；食含有丰富维生素添加钙的食品；食含有丰富维生素C C，有助骨骼健康。，有助骨骼健康。多晒太阳，补充维生素多晒太阳，补充维生素D D，有助于钙质吸收，有助于钙质吸收 病情如有变化须及时就诊病情如有变化须及时就诊 指导病人保持心情舒畅，避免情绪激动。指导病人保持心情舒畅，避免情绪激动。天气变化注意保暖，避免受凉。天气变化注意保暖，避免受凉。