胰-腺-疾-病---第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所课件

第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所中国人民解放军西南肝胆外科医院中国人民解放军西南肝胆外科医院 切开后腹膜，向右牵切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头部开十二指肠及胰头部胰十二指肠背面结构胰十二指肠背面结构胰液量胰液量 750ml-1500ml/d750ml-1500ml/d 多种消化酶多种消化酶 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素、胰岛素、A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素 D D细胞细胞-生长抑素等生长抑素等 梗阻因素梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活暴饮暴食暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻胰液过量分泌、胰管梗阻胰腺创伤胰腺创伤 外伤、外伤、ERCP ERCP 胰腺缺血胰腺缺血 感染感染特发性胰腺炎特发性胰腺炎胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞细胞。胰腺消化酶异常激活后胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化自我消化”作用作用胰酶激活胰酶激活胆汁返流胆汁返流十二指肠液反流十二指肠液反流弹性蛋白酶破坏弹性弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血组织胰腺充血出血磷脂酶磷脂酶A A激活细胞膜激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组引起胰腺和胰周组织的广泛坏死织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，结合形成皂化斑，可使血钙降低可使血钙降低 酒精酒精刺激作用刺激作用胰腺大量分泌胰腺大量分泌OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰腺损伤欧美发病原因欧美发病原因胰腺血液循环障碍胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死胰腺组织坏死重症胰腺炎又称为全重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征身过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活与细胞因子、血管活性物质有关性物质有关合并感染合并感染多器官功能衰竭多器官功能衰竭急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死局灶性坏死急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死广泛出血坏死、胰腺发黑、变软胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿、胰腺脓肿腹痛腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射恶心恶心,呕吐呕吐腹胀腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症腹膜炎症腹膜炎体征腹膜炎体征其他其他:Gery:Gery-Turner-Turner征、征、发热、黄疸、发热、黄疸、CullenCullen征、休克征、休克超声检查超声检查禁食禁食,胃肠减压胃肠减压 防止休克防止休克 解痉止痛解痉止痛 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌生长抑素生长抑素 营养支持营养支持 抗生素抗生素 继发性胰腺感染继发性胰腺感染 合并胆道病变合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化经治疗后临床症状继续恶化灌洗引流、坏死组织清除、灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘规则性胰腺切除、三造瘘 清除胰酶、毒性物质和坏死组织清除胰酶、毒性物质和坏死组织ERCP/ESTERCP/EST取石引流取石引流 急诊手术解除梗阻急诊手术解除梗阻胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺影像学检查以及胰腺组织学胰腺影像学检查以及胰腺组织学反复发作反复发作 上腹痛上腹痛检查异常等检查异常等病期应在半年以上。病期应在半年以上。国外国外-饮酒饮酒国内国内-胆道疾病胆道疾病 营养不良、中毒等营养不良、中毒等胰腺萎缩、变硬胰腺萎缩、变硬胰管结石胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄破坏、纤维增生、导管狭窄腹痛是最常见的症状，呈反复发作腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现体重减轻及糖尿病等表现 病史、病史、典型临床表现及特殊检查典型临床表现及特殊检查血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。B B型超声检查：胰腺形态不规型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。胆总管改变。X X线腹部平片线腹部平片 胰腺可有结石、钙化胰腺可有结石、钙化 胰腺肿大或缩小，边缘不清，胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变胆石和胆总管改变。原则原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药糖尿病者服用降糖药 营养支持营养支持 壶腹切开壶腹切开 胰管引流胰管引流 胰腺切除胰腺切除 男性多见男性多见 预后差预后差 5 5年存活率年存活率1%-3%1%-3%胰头部胰头部胰头胰头,胰体尾胰体尾,胰腺胰腺囊腺癌囊腺癌导管腺癌导管腺癌 最常见最常见囊腺癌囊腺癌腺泡细胞癌腺泡细胞癌胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流右侧腋中线法：此法最右侧腋中线法：此法最常用在常用在B B超或超或X X线引导下经腋中线线引导下经腋中线7 7、8 8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧侧2CM2CM停止。推注造影剂见停止。推注造影剂见“如烟如烟而逝而逝”表明在血管内，即所谓的表明在血管内，即所谓的“冒烟冒烟”现象现象。若呈云雾状提示。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。树枝状时穿刺成功。(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)十二指肠乳头，取材活检十二指肠乳头，取材活检 取肠液、胰液检查取肠液、胰液检查 胆道胰腺疾病（胆道胰腺疾病（胆管癌、肝胆管结石、胆管癌、肝胆管结石、胰头癌双管征胰头癌双管征 慢性胰腺炎呈现钙化、结石，慢性胰腺炎呈现钙化、结石，主胰管不规则主胰管不规则慢性胰腺炎慢性胰腺炎发病率呈逐年上升趋势发病率呈逐年上升趋势癌症相关死亡的第四大原因癌症相关死亡的第四大原因预后恶劣（预后恶劣（5 5年生存率年生存率1 12 2，8585病人在确诊病人在确诊后后1212个月内死亡）个月内死亡）侵袭性生长侵袭性生长早期多极化浸润转移早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移经鞘膜，发生胰内及胰外转移Cancer of the head of the pancreas上腹痛和上腹饱胀上腹痛和上腹饱胀 黄疸黄疸 早晚与胆管距离有关早晚与胆管距离有关 消瘦乏力消瘦乏力 呕吐呕吐B超、超、CT、ERCP 早期发现早期发现,早期诊断早期诊断,早期手术早期手术 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术 姑息性手术姑息性手术 Features of Standard Resection 胆总管末段，壶腹部和十二胆总管末段，壶腹部和十二指肠乳头附近的癌肿指肠乳头附近的癌肿 包括：壶腹部、十二指肠和包括：壶腹部、十二指肠和胆总管下段三种癌胆总管下段三种癌ERCPERCP检查具有重要价值检查具有重要价值胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术于十二指肠上段于十二指肠上段切开胆总管，探切开胆总管，探查壶腹部梗阻查壶腹部梗阻切开后腹膜，向右切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰牵开十二指肠和胰头部头部胆总管横断，胰胆总管横断，胰头和十二指肠部头和十二指肠部分切除分切除胆肠吻合、胰肠吻胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管合，放置引流管十二指肠对端吻合十二指肠对端吻合术前影像学检查术前影像学检查壶腹周围癌 肿瘤侵犯血管、胆管术前影像术前影像 肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌注注105分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。谢谢