第十九章室内质量控制和室间质量评价

第十九章第十九章 室内质量控制和室间质量评价室内质量控制和室间质量评价 19471947年年SundemanSundeman首先调查发现不同实验室对同一份标本的首先调查发现不同实验室对同一份标本的实验结果有惊人的误差。实验结果有惊人的误差。19501950年年LeveyLevey和和JenningsJennings就将工业质控图移植临床生化实就将工业质控图移植临床生化实 验室，此后，质控图和数理统计一直成为临床生化检验质量控验室，此后，质控图和数理统计一直成为临床生化检验质量控制（制（QCQC）的重要手段。的重要手段。19531953年年世界上出现了商品性的控制血清。世界上出现了商品性的控制血清。19541954年年发展到国与国之间的质量调查。发展到国与国之间的质量调查。19601960年代初年代初已发展为全面质量控制。已发展为全面质量控制。19741974年年在日本召开了第一次临床生化检验质量控制国际专在日本召开了第一次临床生化检验质量控制国际专题讨论会。题讨论会。随后随后WHOWHO和国际临床生化学会和国际临床生化学会都设有质控领导机构，向各国都设有质控领导机构，向各国提供标准品和控制物，领导和管理国际性的质量控制工作。提供标准品和控制物，领导和管理国际性的质量控制工作。n发展简史发展简史n本章主要内容本章主要内容 第一节第一节 室内质量控制基础知识室内质量控制基础知识 第二节第二节 Levey-Jennings室内质量控制法室内质量控制法 第三节第三节 WestgardWestgard多规则多规则质量控制法质量控制法 第四节第四节 失控后原因分析及处理失控后原因分析及处理 第五节第五节 室内质控的局限性与检测数据的确室内质控的局限性与检测数据的确 认和审核认和审核 第六节第六节 室间质量评价室间质量评价 第一节第一节 室内质量控制基础知识室内质量控制基础知识 一、实验误差的概念一、实验误差的概念定义定义:指量值的指量值的给出值给出值与其客观与其客观真值真值之差。之差。(一一)实验误差的分类实验误差的分类:依据来源性质依据来源性质实验误差实验误差系统误差系统误差 SESE随机误差随机误差 RERE恒定系统误差恒定系统误差 CECE比例系统误差比例系统误差 PEPEp系统误差（系统误差（systematic errorsystematic error，SESE）定义定义:指在重复性条件下，对同一被测物质无限多次指在重复性条件下，对同一被测物质无限多次测量所得结果的平均值与被测物质的真值之差测量所得结果的平均值与被测物质的真值之差。特点特点:具有单向性具有单向性，而没有随机性，常有一定的大小和，而没有随机性，常有一定的大小和方向；方向；一般由恒定的因素引起，并在一定条件下多次测一般由恒定的因素引起，并在一定条件下多次测定中重复出现；定中重复出现；当找到引起误差的原因，采取一定措施即可纠正，当找到引起误差的原因，采取一定措施即可纠正，消除系统误差能提高测定的准确度。消除系统误差能提高测定的准确度。分类分类:恒定误差恒定误差：指由：指由干扰物干扰物引起的使测定值与真值引起的使测定值与真值存在存在恒定恒定大小的误差，误差大小与被测物浓度无关，大小的误差，误差大小与被测物浓度无关，而与干扰物浓度相关。而与干扰物浓度相关。比例误差比例误差：指相对于被测物浓度有相同的百分比：指相对于被测物浓度有相同的百分比误差，误差的绝对量与被测物浓度成正比。误差，误差的绝对量与被测物浓度成正比。引起误差的原因：引起误差的原因：方法误差：方法误差：最严重，最难避免最严重，最难避免；仪器和试剂误差：仪器和试剂误差：可以采取措施避免可以采取措施避免。p随机误差（随机误差（random errorrandom error，RERE）特点特点:误差没有一定的大小和方向，可正可负，数据呈误差没有一定的大小和方向，可正可负，数据呈正态分布；正态分布；具有不可预测性，不可避免，但可控制在一定范具有不可预测性，不可避免，但可控制在一定范围内；围内；当分析步骤越多，造成这种误差的机会越多；当分析步骤越多，造成这种误差的机会越多；随测定次数增加，其算术均数就越接近于真值。随测定次数增加，其算术均数就越接近于真值。定义定义:指在指在重复性条件下，对同一物质进行无数次重复性条件下，对同一物质进行无数次 测量时产生的误差，常用测量时产生的误差，常用精密度精密度来表示。来表示。由测定仪器、试剂、环境等由测定仪器、试剂、环境等实验条件的改变实验条件的改变以以及分析人员操作习惯等因素的变化而引起。及分析人员操作习惯等因素的变化而引起。p系统误差系统误差 随机误差随机误差引起误差的原因引起误差的原因引起引起随机随机误差的原因：误差的原因：二、准确度与精密度二、准确度与精密度 准确度准确度是指测定值与真值之间的符合程度，由于是指测定值与真值之间的符合程度，由于真值实际上也是一个近似值，所以准确度往往用真值实际上也是一个近似值，所以准确度往往用不准确度来表示。不准确度来表示。精密度是指在精密度是指在重复性重复性条件下条件下测定测定对同一标本进行对同一标本进行多次测定时，多次测定时，各测定值之间各测定值之间随机误差的大小随机误差的大小。表表示方法示方法:自身无量度指标，常用自身无量度指标，常用标准差（标准差（S S）或或变变异系数（异系数（CVCV）表示。表示。三、平均数与标准差三、平均数与标准差 1.平均数平均数 2.标准差标准差 3.正态分布正态分布 4.变异系数变异系数 四、参考值与医学决定水平四、参考值与医学决定水平参考值与参考范围的概念：参考值与参考范围的概念：在规定人群在规定人群中抽样进行测定，由此获得的均数及分中抽样进行测定，由此获得的均数及分布范围，布范围，只能作为它所代表的人群的判只能作为它所代表的人群的判断参考断参考。制定参考范围应考虑以下因素：制定参考范围应考虑以下因素：1.1.选择合适的群体选择合适的群体 2.2.标本采集时间应根据检测项目的生理因素确定标本采集时间应根据检测项目的生理因素确定 3.3.保证一定的受检人数，一般应不少于保证一定的受检人数，一般应不少于100100例，若例，若指标分布呈偏态时应在指标分布呈偏态时应在120120例以上。例以上。4.4.测定方法应标准化，保证测定结果的可靠性和测定方法应标准化，保证测定结果的可靠性和可比性。可比性。5.5.根据专业知识确定单、双侧位界，严格按照统根据专业知识确定单、双侧位界，严格按照统计要求进行测定结果的处理。计要求进行测定结果的处理。参考值与参考范围的确定参考值与参考范围的确定所谓医学决定水平，就是对临床诊治疾病所谓医学决定水平，就是对临床诊治疾病具有决定性作用的被分析物质的浓度，是具有决定性作用的被分析物质的浓度，是临床上按照不同病情给予不同治疗方案而临床上按照不同病情给予不同治疗方案而确定的确定的阀值阀值。（二）医学决定水平（二）医学决定水平p作用：作用：、判断被检对象、判断被检对象有病或完全排除被有病或完全排除被检对象有病。检对象有病。、确定诊断试验、确定诊断试验在不同病情时的变在不同病情时的变化，需要有治疗及化，需要有治疗及判断预后的界值。判断预后的界值。提示需进一步检查的阈值提示需进一步检查的阈值（相当于待诊值）（相当于待诊值）提示需采取治疗措施的界值提示需采取治疗措施的界值（相当于确诊值（相当于确诊值提示预后或需紧急处理的界值提示预后或需紧急处理的界值例如例如血清清蛋白有三个决定水平，血清清蛋白有三个决定水平，20g/L表示肝表示肝病患者预后严重，病患者预后严重，35g/L35g/L为低蛋白血症的临界值，为低蛋白血症的临界值，52g/L52g/L可排除许多假阳性。可排除许多假阳性。Statland实验室第二节第二节 LeveyLevey-Jennings-Jennings室内质量控制法室内质量控制法一、理论依据一、理论依据（一）生物化学检验基本方法（一）生物化学检验基本方法 为了对分析过程中的各种因素进行控制，目前实验室为了对分析过程中的各种因素进行控制，目前实验室采用在分析过程中插入质控血清的办法进行质量控制，即采用在分析过程中插入质控血清的办法进行质量控制，即将一个数量庞大的质控血清样本分成若干份，在重复性条将一个数量庞大的质控血清样本分成若干份，在重复性条件下反复多次测定后求出均值（件下反复多次测定后求出均值（X X）和标准差（）和标准差（s s）并画出）并画出控制图。在对患者标本进行检验时，将同批号的质控品样控制图。在对患者标本进行检验时，将同批号的质控品样本随机插入患者标本中一起检测，然后根据质控品测定值本随机插入患者标本中一起检测，然后根据质控品测定值分析该分析批是否在控，做出患者标本的测定结果是否可分析该分析批是否在控，做出患者标本的测定结果是否可以发出结论。以发出结论。（二）LeveyLevey-Jennings-Jennings质量控制法的理论依据质量控制法的理论依据 LeveyLevey-Jennings-Jennings质量控制法的理论依据来源于质量控制法的理论依据来源于正正态分布曲线态分布曲线。当测定次数无限多时，如果以测定值为横坐当测定次数无限多时，如果以测定值为横坐标，以测定值出现的频率为纵坐标，可以得到一标，以测定值出现的频率为纵坐标，可以得到一条近似正态分布的曲线。条近似正态分布的曲线。二、二、LeveyLevey-Jennings-Jennings质量控制图的制作流程质量控制图的制作流程（一）质控前准备（一）质控前准备 1.1.仪器准备仪器准备 2.2.试剂、校准品的选择及选购试剂、校准品的选择及选购 3.3.质控品的选择和选购质控品的选择和选购 4.4.质控物的使用质控物的使用（二）暂定均值和质控限（二）暂定均值和质控限 当原批号质控品的剩余量还可用一个月时，为了避免当原批号质控品的剩余量还可用一个月时，为了避免室内质控中断，应尽快绘制新批号质控品质控图。绘制方室内质控中断，应尽快绘制新批号质控品质控图。绘制方法为：每天开启一瓶质控品，将其随机插入患者标本中一法为：每天开启一瓶质控品，将其随机插入患者标本中一起测定，最少测定起测定，最少测定2020天，然后将这些质控品测定数据进行天，然后将这些质控品测定数据进行离群值检验（剔除超过离群值检验（剔除超过3s3s数据），计算均值和标准差。数据），计算均值和标准差。（三）累积均值和质控限（三）累积均值和质控限 1.1.将质控品随机插入待检标本中，在与被检标本完全相同将质控品随机插入待检标本中，在与被检标本完全相同的条件下进行检测。的条件下进行检测。2.2.检测完毕，将质控品测定值标记在暂定检测完毕，将质控品测定值标记在暂定LeveyLevey-Jennings-Jennings控制图的相应位置，并与上一分析批同浓度质控品的测定控制图的相应位置，并与上一分析批同浓度质控品的测定值用短线相连接，最后值用短线相连接，最后形成一条质量控制曲线。形成一条质量控制曲线。3.3.根据质控规则判断该分析批是否在控，如果在控，进入根据质控规则判断该分析批是否在控，如果在控，进入报告单发放程序。如果失控，及时查找原因，采取有效的报告单发放程序。如果失控，及时查找原因，采取有效的纠正措施后进入报告单发放程序。纠正措施后进入报告单发放程序。4.4.本月结束，将本月同一浓度质控品测定值与前本月结束，将本月同一浓度质控品测定值与前2020个质控个质控数据累加在一起，对数据进行离群值检验（剔除超过数据累加在一起，对数据进行离群值检验（剔除超过3s3s数据）后，数据）后，重新计算均值和标准差重新计算均值和标准差。确定质控限绘制。确定质控限绘制LeveyLevey-Jennings-Jennings累加暂定质控图，作为第三个月室内质控累加暂定质控图，作为第三个月室内质控的暂定均值和质控限。的暂定均值和质控限。5.5.重复以上步骤，使质控品测定值达到重复以上步骤，使质控品测定值达到100100个左右，绘制个左右，绘制常规质量控制图。常规质量控制图。（四）常规均值和质控限的建立（四）常规均值和质控限的建立 以最初以最初2020个数据和随后个数据和随后3535个月中的在控数个月中的在控数据计算均值和标准差，作为质控品有效期内的常据计算均值和标准差，作为质控品有效期内的常规均值和标准差，由这两个参数绘制的规均值和标准差，由这两个参数绘制的LeveyLevey-JenningsJennings质量控制图作为本项目的常规质量控制质量控制图作为本项目的常规质量控制图。图。根据前面确定的靶值和标准差绘制质控图，得到根据前面确定的靶值和标准差绘制质控图，得到均值线、警告线和失控线。与质控图制作相同批号的均值线、警告线和失控线。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。线连接。三、三、LeveyLevey-Jennings-Jennings质控图的绘制及应用质控图的绘制及应用（一）质控图绘制（一）质控图绘制 1.填写表格填写表格 2.绘制质控图绘制质控图（二）质控图绘制应用（二）质控图绘制应用 1.标记质控品测定值标记质控品测定值 2.LeveyLevey-Jennings-Jennings质控图分析：质控图分析：50.852.253.655.056.457.859.260.662.0135791113151719212325272931333537时间：时间：19981998年年9 9月月 项目：项目：TPTP 单位：单位：g/L g/L 浓度水平：浓度水平：PrecinormPrecinorm仪器：日立仪器：日立7170A7170A 方法：双缩脲法方法：双缩脲法质控物：质控物：BMBM（194739194739）靶值：靶值：56.4 SD56.4 SD：1.4 1.4 （控制限）（控制限）正常分布规律：正常分布规律：95%95%数据落在数据落在 2s2s内内 不能有连续不能有连续5 5次结果在同一侧次结果在同一侧 不能有不能有5 5次结果渐升或渐降次结果渐升或渐降 不能连续不能连续2 2个点落在个点落在 2s2s以外以外 不应该有落在不应该有落在 3s3s以外的点以外的点 XXX质控图结果分析：质控图结果分析：d d均数+2S-2S+3S-3S正常分布正常分布 曲线漂移：曲线漂移：指准确度发生了一次性的向上或向下指准确度发生了一次性的向上或向下的改变，提示存在系统误差。的改变，提示存在系统误差。产生原因：产生原因：往往是由于一个突然出现的原因引起的，往往是由于一个突然出现的原因引起的，如更换校准品的厂家、更换新批号试剂及更换操作如更换校准品的厂家、更换新批号试剂及更换操作人员等。人员等。异常表现异常表现:漂移漂移XX X X X X均均 数标数标 准准 差差 质质 控控 图图-3S+3S+2S-2Sd d均数 趋势性变化趋势性变化:指质控图有逐渐向上或向下发展指质控图有逐渐向上或向下发展的趋势，表明检测的准确度发生了渐进性的变化。的趋势，表明检测的准确度发生了渐进性的变化。产生原因：产生原因：由于一个逐渐改变的因素造成，如试剂由于一个逐渐改变的因素造成，如试剂慢慢蒸发、波长逐渐偏移等。慢慢蒸发、波长逐渐偏移等。异常表现异常表现:趋势变化趋势变化漂移XX X X X X均均 数标数标 准准 差差 质质 控控 图图-3S+3S+2S-2Sd d均数 精度变化，精度变化，提示测定的偶然误差较大，如提示测定的偶然误差较大，如 仪器、试剂不稳定等。仪器、试剂不稳定等。异常表现异常表现:趋势变化漂移精度变化精度变化XX X X X X均均 数标数标 准准 差差 质质 控控 图图-3S+3S+2S-2Sd d均数练习题练习题一、名词解释：医学决定水平一、名词解释：医学决定水平二、选择题：二、选择题：1.1.在室内质控中，在室内质控中，-S-S质控图发生漂移，提示质控图发生漂移，提示存在（存在（）A.A.偶然误差偶然误差 B.B.随机误差随机误差 C.C.方法误差方法误差 D.D.系统误差系统误差 12.12.在均数标准差（在均数标准差（-S-S）质控图中失控线是）质控图中失控线是（）A.A.1S B.1S B.3S C.3S C.2S D.2S D.2.5S 2.5S 3.3.均数一标准差质控图的异常分布规律为（均数一标准差质控图的异常分布规律为（）A A9595数据落在数据落在X X2s2s内内 B B没有连续没有连续5 5次结果在次结果在X X的同一侧的同一侧 C C没有没有5 5次结果渐升或渐降次结果渐升或渐降 D D可出现可出现2 2次结果在次结果在X X2S2S外，但应在外，但应在X X3S3S内内